修回日期: 2018-03-16
接受日期: 2018-04-04
在线出版日期: 2018-05-08
比较在重型颅脑损伤患者中早期应用不同营养支持方案, 对其血清白蛋白、炎性细胞因子和GCS评分的影响.
回顾性分析2012-04/2017-04期间150例重型颅脑损伤患者的临床资料, 其中70例患者在早期给予普通肠内营养支持方案, 作为对照组; 80例患者在早期给予含益生菌的肠内营养支持方案, 作为观察组. 比较两组患者的血清白蛋白水平、炎性细胞因子及GCS评分.
治疗后1、2 wk, 观察组患者的血清白蛋白水平分别为39.22±2.58、41.31±2.61, 高于对照组的35.03±1.91、36.92±1.93, 差异均具有统计学意义(P<0.05); 观察组患者的血红蛋白水平分别为103.68±11.56、107.32±11.41, 高于对照组的94.19±10.81、95.12±10.87, 差异具有统计学意义(P<0.05); 治疗后1 wk, 观察组患者的IL-6、TNF-α值、D-乳酸值及PCT值分别为87.33±18.61、6.28±1.06、1.25±0.21、4.15±0.86, 低于对照组的113.76±20.35、8.22±1.58、2.39±0.46、7.12±1.01, 差异具有统计学意义(P<0.05); 治疗后2 wk, 观察组患者的IL-6、TNF-α值、D-乳酸值及PCT值分别为85.35±17.32、5.92±1.01、1.09±0.19、4.05±0.71, 低于对照组的110.91±18.93、8.31±1.61、2.28±0.37、7.08±1.22, 差异具有统计学意义(P<0.05); 治疗后1、2 wk, 观察组患者的GCS评分分别为12.08±1.52、13.26±1.72, 高于对照组的10.28±1.37、11.31±1.41, 差异有统计学意义(P<0.05); 观察组患者的住院时间、住院费用、肠内营养时间及住院期间死亡率分别为21.28±7.16、8.38±1.96、17.66±5.71、16.25%, 低于对照组的27.43±8.23、11.65±2.67、23.19±7.33、28.57%, 差异均有统计学意义(P<0.05); 观察组患者出院后6 mo的GOS评分为4.32±1.25, 高于对照组的3.11±0.91, 差异具有统计学意义(P<0.05).
在重型颅脑损伤患者中早期应用含益生菌的肠内营养治疗方案, 能够显著改善患者的营养状态, 减轻炎性反应, 提高患者的GCS评分.
核心提要: 重型颅脑损伤具有起病急骤、病情变化快、致残致死率高的特点, 给家庭和社会带来沉重的负担. 在发生重型颅脑损伤时, 机体常常释放大量的炎性因子, 导致全身炎症反应综合症, 加重病情, 延缓患者的康复. 肠内营养中加入相应的底物来促进颅脑损伤患者的康复是国内外学者的研究热点.
引文著录: 刘伟贤, 龚杰, 赵东, 汤朱骁, 陈亮, 陈钟樑, 沈峥. 早期含益生菌肠内营养支持方案对重型颅脑损伤患者血清白蛋白水平、炎性细胞因子及GCS评分的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(13): 803-809
Revised: March 16, 2018
Accepted: April 4, 2018
Published online: May 8, 2018
To compare the effect of different nutritional support programs on serum protein, inflammatory cytokines, and Glasgow Coma Scale (GCS) score in patients with severe craniocerebral injury (SCCI).
The clinical data of 150 patients with SCCI treated from April 2012 to April 2017 were retrospectively analyzed. Among them, 70 patients were given general enteral nutrition support in the early stage (control group), and 80 patients were given early enteral nutrition support program containing probiotics (observation group). The two groups of patients were compared in serum protein levels, inflammatory cytokines, GCS score, and other indicators.
At weeks 1 and 2 after treatment, serum protein levels (39.22 ± 2.58 vs 35.03 ± 1.91, 41.31 ± 2.61 vs 36.92 ± 1.93, P < 0.05) and hemoglobin levels (103.68 ± 11.56 vs 94.19 ± 10.81, 107.32 ± 11.41 vs 95.12 ± 10.87, P < 0.05) were significantly higher and the levels of IL-6, TNF-α, D-lactate, and PCT (week 1: 87.33 ± 18.61 vs 113.76 ± 20.35, 6.28 ± 1.06 vs 8.22 ± 1.58, 1.25 ± 0.21 vs 2.39 ± 0.46, 4.15 ± 0.86 vs 7.12 ± 1.01; week 2: 85.35 ± 17.32 vs 110.91 ± 18.93, 5.92 ± 1.01 vs 8.31 ± 1.61, 1.09 ± 0.19 vs 2.28 ± 0.37, 4.105 ± 0.71 vs 7.08 ± 1.22; P < 0.05) were significantly lower in the observation group than in the control group. GCS scores at weeks 1 and 2 were significantly higher in the observation group than in the control group (12.08 ± 1.52 vs 10.28 ± 1.37, 13.26 ± 1.72 vs 11.31 ± 1.41, P < 0.05). The hospitalization time, hospitalization cost, enteral nutrition time, and in-hospital mortality were significantly lower in the observation group than in the control group (21.28 ± 7.16 vs 27.43 ± 8.23, 8.38 ± 1.96 vs 11.65 ± 2.67, 17.66 ± 5.71 vs 23.19 ± 7.33, 16.25% vs 28.57%, P < 0.05). The GOS score at 6 mo after discharge was significantly higher in the observation group than in the control group (4.32 ± 1.25 vs 3.11 ± 0.91, P < 0.05).
The early use of probiotics-containing enteral nutrition regimens in patients with SCCI can significantly improve nutritional status, reduce inflammatory response, and improve GCS score.
- Citation: Liu WX, Gong J, Zhao D, Tang ZX, Chen L, Chen ZL, Shen Z. Effect of different early nutritional support programs on serum protein, inflammatory cytokines, and Glasgow Coma Scale score in patients with severe craniocerebral injury. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(13): 803-809
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i13/803.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i13.803
重型颅脑损伤(severe craniocerebral injury, SCCI)指的是因直接或间接外力作用在颅脑部位, 引起的颅脑组织受到损害的损伤[1]. 包括多发颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等, 具有起病急骤、病情变化快、致残致死率高的特点, 给家庭和社会带来沉重的负担. 大量研究证实, SCCI患者多处于高代谢及应激状态, 会引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱, 使胃肠黏膜处于低血流灌注状态, 极易引起胃肠黏膜屏障功能减退, 出现胃肠黏膜溃疡、糜烂[2]; 在发生SCCI时, 机体常常释放大量的炎性因子, 导致全身炎症反应综合症, 加重病情, 延缓患者的康复. SCCI患者的营养支持方案是促进患者康复的重要环节, 众多学者认为, 在SCCI早期予以肠内营养支持能够显著改善患者的营养状态, 减轻炎性反应, 促进患者的更快康复[3]. 在肠内营养中加入相应的底物来促进颅脑损伤患者的康复是国内外学者的研究热点, 希望通过合适的营养方案促进患者度过危险期, 改善预后. 益生菌是指定植于机体肠道内有益于宿主的活性微生物, 能够拮抗有害菌, 促进消化、帮助营养物质的吸收, 减轻炎性反应, 改善免疫状态. 有报道, 在胃肠等手术后应用取得良好效果[4], 本研究探讨在SCCI患者中, 早期给予含益生菌的肠内营养支持方案, 对其营养状态、炎症因子、GCS评分的影响, 以期为临床应用提供参考.
研究对象2012-04/2017-04浙江医院收治的重型颅脑损伤患者, 均有明确的外伤史, 经过CT检查确诊, 格拉斯哥(Glasgow, GCS)评分在6-8分之间, 符合重型颅脑损伤的诊断标准[5], 均行开颅血肿清除+去骨瓣减压术. 排除标准: 并发消化道损伤或患有消化道疾病史; 并发严重大出血、其他组织、器官伴有复合伤; 血流动力学不稳定; 甲亢、糖尿病、肾功能不全. 对所选研究对象进行回顾性分析, 根据治疗方式不同分为两组, 70例患者在早期给予普通肠内营养支持方案, 将其作为对照组, 80例患者在早期给予含益生菌的肠内营养支持方案, 将其作为观察组. 对照组患者有20例患者死亡, 观察组患者有13例患者死亡而退出临床研究. 对照组患者中, 男36例, 女34例, 年龄28-68岁, 平均年龄41.8岁±7.0岁, GCS评分平均6.7分±1.1分; 观察组患者中, 男41例, 女39例, 年龄25-66岁, 平均年龄40.6岁±6.9岁, GCS评分平均为6.9分±1.2分.
1.2.1 治疗: 两组患者均给予常规治疗, 包括脱水降颅压、抑酸、止血等药物治疗. 患者在入院后次日均予以留置胃管补充营养, 对照组给予肠内营养, 肠内营养制剂为百普力混悬液(江苏无锡纽迪希亚制药有限公司), 能量密度为1.0 kcal/mL, 匀速泵入, 当天泵入总量500 mL, 泵速30-50 mL/h, 次日泵入总量1000 mL, 泵速50-60 mL/h, 第三日泵入总量1500-2000 mL, 泵速80-1000 mL/h, 两周为一个疗程, 直至患者意识恢复能够经口进食, 每日营养、液体不足部分经肠外补充; 观察组除按照上述方案给予百普力混悬液, 另服用双歧杆菌三联活菌胶囊(上海信谊制药公司生产), 6 g/d, 两周为一个疗程, 直至患者意识恢复能够经口进食, 每日营养、液体不足部分经肠外补充.
1.2.2 检测内容: 治疗前、治疗后1、2 wk检测患者的血清白蛋白及血红蛋白值, 使用酶联免疫吸附法检测两组患者的白介素-6(interleukin-6, IL-6)及TNF-α(tumor necrosis factor α, TNF-α)值、改良酶学分光光度法检测D-乳酸值、定量免疫发光法检测降钙素原(procalcitonin, PCT)值; 在上述时间点记录两组患者的GCS评分值; 记录两组患者的住院时间、住院费用、住院期间死亡情况, 在出院6 mo后对两组患者进行随访, 使用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale, GOS)评分[5]评价两组患者的预后: 5分: 术后恢复较好; 4分: 术后轻度残疾; 3分: 术后重度残疾; 2分: 术后轻度残疾; 1分: 死亡.
统计学处理 用SPSS17.0软件, 计量资料用mean±SD表示, 采用t检验进行统计分析, P<0.05表示差异具有统计学意义.
两组组患者的性别构成、平均年龄及格拉斯哥评分, 无统计学意义(P>0.05, 表1).
| 分组 | 性别 | 年龄(岁) | 格拉斯哥评分 | |
| 男 | 女 | |||
| 对照组 (n = 70) | 36 | 34 | 41.8 ± 7.0 | 7.09 ± 0.81 |
| 观察组 (n = 80) | 41 | 39 | 40.6 ± 6.9 | 7.11 ± 0.83 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |
治疗前, 两组患者的血清白蛋白及血红蛋白水平无明显差异(P>0.05); 在治疗后1、2 wk, 观察组患者的血清白蛋白水平分别为39.22±2.58、41.31±2.61, 高于对照组的35.03±1.91、36.92±1.93, 差异均具有统计学意义(P<0.05); 观察组患者的血红蛋白水平分别为103.68±11.56、107.32±11.41, 高于对照组的94.19±10.81、95.12±10.87, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表2).
| 分组 | 血清白蛋白 | 血红蛋白 | ||||
| 治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | 治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | |
| 对照组 (n = 50) | 32.31 ± 2.18 | 35.03 ± 1.91 | 36.92 ± 1.93 | 92.36 ± 12.26 | 94.19 ± 10.81 | 95.12 ± 10.87 |
| 观察组 (n = 67) | 32.91 ± 2.69 | 39.22 ± 2.58 | 41.31 ± 2.61 | 93.86 ± 11.67 | 103.68 ± 11.56 | 107.32 ± 11.41 |
| t值 | 1.568 | 12.226 | 12.581 | 0.823 | 5.622 | 4.43 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
治疗前, 两组患者的IL-6、TNF-α值、D-乳酸值及PCT值无明显差异(P>0.05); 治疗后1 wk, 观察组患者的IL-6、TNF-α值、D-乳酸值及PCT值分别为87.33±18.61、6.28±1.06、1.25±0.21、4.15±0.86, 低于对照组的113.76±20.35、8.22±1.58、2.39±0.46、7.12±1.01, 差异具有统计学意义(P<0.05); 在治疗后2 wk, 观察组患者的IL-6、TNF-α值、D-乳酸值及PCT值分别为85.35±17.32、5.92±1.01、1.09±0.19、4.05±0.71, 低于对照组的110.91±18.93、8.31±1.61、2.28±0.37、7.08±1.22, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表3).
| 项目 | 对照组 (n = 50) | 观察组 (n = 67) | ||||
| 治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | 治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | |
| IL-6 (pg/mL) | 143.31 ± 21.56 | 113.76 ± 20.35 | 110.91 ± 18.93 | 141.87 ± 20.91 | 87.33 ± 18.61a | 85.35 ± 17.32c |
| TNF-α (pg/mL) | 14.91 ± 2.69 | 8.22 ± 1.58 | 8.31 ± 1.61 | 15.06 ± 2.61 | 6.28 ± 1.06a | 5.92 ± 1.01c |
| D-乳酸 (mmol/L) | 3.06 ± 0.58 | 2.39 ± 0.46 | 2.28 ± 0.37 | 3.12 ± 0.52 | 1.25 ± 0.21a | 1.09 ± 0.19c |
| PCT (μg/L) | 10.88 ± 2.01 | 7.12 ± 1.01 | 7.08 ± 1.22 | 10.12 ± 2.21 | 4.15 ± 0.86a | 4.05 ± 0.71c |
治疗前, 两组患者的GCS评分无明显差异(P>0.05); 治疗后1、2 wk, 观察组患者的GCS评分分别为12.08±1.52、13.26±1.72, 高于对照组的10.28±1.37、11.31±1.41, 差异有统计学意义(P<0.05, 表4).
| 分组 | GCS评分 | ||
| 治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | |
| 对照组 (n = 50) | 7.09 ± 0.81 | 10.28 ± 1.37 | 11.31 ± 1.41 |
| 观察组 (n = 67) | 7.11 ± 0.83 | 12.08 ± 1.52 | 13.26 ± 1.72 |
| t值 | 0.155 | 7.632 | 7.726 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
观察组患者的住院时间、住院费用、肠内营养时间及住院期间死亡率分别为21.28±7.16、8.38±1.96、17.66±5.71、16.25%, 明显低于对照组的27.43±8.23、11.65±2.67、23.19±7.33、28.57%, 差异均有统计学意义(P<0.05, 表5).
| 分组 | 住院时间 (d) | 住院费用 (万) | 肠内营养时间 (d) | 住院期间死亡 (%) |
| 对照组 (n = 70) | 27.43 ± 8.23 | 11.65 ± 2.67 | 23.19 ± 7.33 | 20 (28.57) |
| 观察组 (n = 80) | 21.28 ± 7.16 | 8.38 ± 1.96 | 17.66 ± 5.71 | 13 (16.25) |
| t值 | 4.894 | 8.618 | 5.186 | 3.303 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
观察组患者出院后6月的GOS评分显著高于对照组(4.32±1.25 vs 3.11±0.91), 差异具有统计学意义(P<0.05).
SCCI时, 患者处于高代谢、高分解的应激状态, 其静息状态下能量消耗较正常高30%以上, 蛋白质的消耗量尤为明显, 蛋白质的消耗过多使患者的免疫功能下降, 影响患者的康复, 引起其他组织器官的损害[5]; 且SCCI患者多伴有程度不同的意识障碍, 无法正常进食, 极易出现营养代谢紊乱. SCCI患者胃肠蠕动减少, 胃肠道血流灌注减少, 引起胃肠黏膜萎缩, 会减弱胃肠屏障功能, 无法抵御病原微生物的入侵; SCCI患者均伴有程度不同的高颅压状态及体内缺氧, 胃肠道黏膜会发生低氧肿胀, 进一步降低胃肠屏障的正常防御功能[6,7]. 据李巧霞等[8]报道, 在机体处于营养不良、免疫功能紊乱的状态下, 病原微生物极易在患者体内快速繁殖, 体内炎性因子级联放大, 引起炎性反应. 炎性细胞因子的爆发性反应会引起胃肠道黏膜的继发性损伤, 引起胃肠道黏膜的功能紊乱, 引起恶性循环, 甚至发生脓毒血症及多器官衰竭综合征而引起死亡[9]. 及时、合理、充分有效的营养支持方案能够为SCCI患者提供能量支持, 补充机体发挥正常功能所需要的蛋白, 是患者康复的重要条件.
众多国内外指南推荐在SCCI患者中早期进行肠内营养支持[10,11]. 肠内营养方案符合机体的生理状态, 有利于肠道吸收, 一方面能够维护胃肠黏膜的屏障功能, 为肠道提供各种营养素, 预防胃肠黏膜萎缩, 另一方面能够刺激胃肠道的蠕动, 增加胃肠道内的血流灌注, 改善SCCI患者的代谢紊乱状态及负氮平衡, 减少肠外营养引起的消化性并发症[12]. 据刘军等[13]报道, SCCI患者胃肠道黏膜功能受损, 消化、吸收功能均存在程度不同的下降, 加上SCCI患者体内多产生大量的炎性细胞因子引起的胃肠黏膜损伤, 更加不利于营养物质在肠道内的消化、吸收. 可见在为SCCI患者早期进行肠内营养支持时, 还应给予有效的方案降低其炎性反应, 改善胃肠黏膜功能.
朋传喜等[14]通过对行手术治疗的神经外科术后病人行肠内营养支持治疗, 与行肠外营养支持的患者进行比较, 发现早期肠内营养能够减少患者的术后并发症, 提高临床效果, 改善患者预后. 对于意识下降的重型颅脑损伤患者, 肠内营养更加利于营养物质的吸收, 减少肠道黏膜的萎缩, 减少术后并发症, 提高疗效、改善预后. 在肠内营养中加入相应的底物对提高患者疗效亦是国内外研究的热点. 赵永华等[15]通过在重型颅脑损伤患者中应用含膳食纤维的肠内营养支持方案, 与普通肠内营养组进行比较发现早期应用含有膳食纤维的肠内营养能够保护重型颅脑损伤患者的肠黏膜屏障, 改善其预后. 因此通过在肠内营养中添加合适的底物对提高治疗效果, 改善患者预后有着重要的意义. 益生菌, 双歧杆菌三联活菌胶囊为临床常用的益生菌补充方案, 其主要成分为长型双歧杆菌、粪肠球菌和嗜酸乳杆菌, 能够直接补充有益菌群, 竞争性的抑制肠道病原微生物的生长, 减少肠源性内毒素的生成, 改善肠道微环境; 益生菌还能够刺激分泌性IgA的生成, 提高机体免疫力[14]. 益生菌还能够对肠道内的乳酸进行分解发酵, 生成大量的大量酸性物质, 降低肠道pH值, 使肠道有害菌不易生存, 改善肠内菌群环境, 且酸性环境下更加有利于营养物质的吸收[16]. 对于处于应激状态的重症患者补充益生菌能够保护胃肠黏膜屏障面, 预防肠内内毒素易位, 降低炎性反应, 改善胃肠道微生态平衡, 降低胃肠道并发症, 促进营养物质的消化、吸收[17]. 益生菌的临床价值在重症胰腺炎、重症肺炎等疾病中均得到体现. 侯哲等[18]对重症外伤合并颅脑损伤患者进行含益生菌联合丙氨酰谷氨酰胺的肠内营养支持方案, 发现能够改善患者的营养状况及生化指标, 改善患者的预后, 但对原因未进行深入研究.
IL-6、TNF-α可作为反映机体炎症反应情况的炎性因子. 王翠娥等[19]研究表明血清IL-6、TNF-α与颅脑损伤患者的神经细胞损伤程度及预后呈正相关, IL-6、TNF-α持续处于高水平表明神经细胞损伤不可逆, 提示患者病情危重. 炎性细胞因子在SCCI病情发展中扮演重要的角色. D-乳酸为肠道细菌的代谢产物, 生理情况下极少被吸收, 在肠道急性缺血时, 肠黏膜通透性升高, 肠腔内大量D-乳酸进入血液, 使其水平升高, 因此D-乳酸的监测能够反映肠黏膜通透性的改变及肠黏膜损伤程度; PCT不仅可以反映机体的炎性反应, PCT的升高与肠黏膜通透性增加成正相关. 有研究表明SCCI患者PCT的升高与肠黏膜通透性升高引起的内毒素进入血液相关[20]. 因此D-乳酸和PCT为反应患者肠道黏膜通透性及肠道功能的指标. 本研究发现早期应用含益生菌的肠内营养治疗方案, 能够显著改善患者的营养状态, 减轻炎性反应, 保护肠黏膜屏障, 减轻肠黏膜损伤程度, 进而提高患者的GCS评分, 改善患者预后.
重型颅脑损伤患者多处于高代谢及应激状态, 会引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱, 使胃肠黏膜处于低血流灌注状态, 极易引起胃肠黏膜屏障功能减退, 出现胃肠黏膜溃疡、糜烂; 在发生SCCI时, 机体常常释放大量的炎性因子, 导致全身炎症反应综合症, 加重病情, 延缓患者的康复.
为探究更为适合重型颅脑损伤的营养支持方案.
本研究探讨在重型颅脑损伤患者中, 早期给予含益生菌的肠内营养支持方案, 能否改善其营养状态、炎症因子、GCS评分, 以期为临床应用提供参考.
回顾性分析我院收治的150例患者的临床资料. 70例患者在早期给予普通肠内营养支持方案, 将其作为对照组, 80例患者在早期给予含益生菌的肠内营养支持方案, 将其作为观察组.
治疗后1、2 wk, 观察组患者的血清白蛋白水平、血红蛋白水、GCS评分高于对照组的, 差异均具有统计学意义(P<0.05); 观察组患者的住院时间、住院费用、肠内营养时间及住院期间死亡率低于对照组的, 差异均有统计学意义(P<0.05). 治疗后1 wk, 观察组患者的IL-6、TNF-α值、D-乳酸值及PCT值低于对照组的, 差异具有统计学意义(P<0.05); 治疗后2 wk, 观察组患者的IL-6、TNF-α值、D-乳酸值及PCT值低于对照组的, 差异具有统计学意义(P<0.05). 观察组患者出院后6 mo的GOS评分高于对照组的, 差异具有统计学意义(P<0.05).
本研究发现在重型颅脑损伤患者中, 早期给予含益生菌的肠内营养支持方案, 能够改善其营养状态、炎症因子、GCS评分, 未来推荐重型颅脑损伤患者应用含益生菌的肠内营养方案.
本研究例数较少, 为回顾性研究, 前瞻性研究更能反应治疗效果. 未来将研究益生菌改善重型颅脑损伤患者炎症因子的具体机制. 最佳方法是前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:闫晋利 电编:张砚梁
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