修回日期: 2017-11-10
接受日期: 2017-11-18
在线出版日期: 2018-01-08
胃癌是全球死亡率较高的消化系恶性肿瘤之一. 目前临床对于胃癌的诊治方式已经不仅仅关注于单一的手术治疗, 更加注重的是出院后患者的生活质量及存活周期. 由此可见, 制定符合胃癌术后出院患者个体需要的延续性护理成为现代胃癌治疗的新趋势, 但个体化延续性护理的开展往往受到患者经济条件、个人观念、治疗方式、人力资源等诸多因素的制约. 因此, 打破限制性因素才能使个体化延续性护理得到发展. 本文对影响胃癌患者个体化延续性护理需求及影响因素作一综述.
核心提要: 胃癌是胃部肿瘤导致的恶变, 患者因病情需要采取不同的治疗方式, 制定符合胃癌患者个体需要的延续性护理成为现代胃癌治疗的新趋势.
引文著录: 王杰, 陈友红, 许艺莲, 傅小莉, 苗瑛铭, 李珑. 胃癌患者个体化延续性护理需求及影响因素. 世界华人消化杂志 2018; 26(1): 4-9
Revised: November 10, 2017
Accepted: November 18, 2017
Published online: January 8, 2018
Gastric cancer is one of the most common gastrointestinal malignancies in the world. At present, the clinical diagnosis and treatment of gastric cancer have focused not only on surgical treatment, but more on the quality of life and life cycle of discharged patients. Thus, the development of individualized continuous nursing protocol that can meet the needs of discharged gastric cancer patients has become a new trend of modern gastric cancer treatment. However, this is often constrained by many factors such as the patient's economic conditions, personal conceptions, treatment methods, and human resources. Overcoming these restrictive factors can promote the application of individualized continuous nursing. In this paper, we will summarize the needs for individualized continuation nursing and influential factors in patients with gastric cancer .
- Citation: Wang J, Chen YH, Xu YL, Fu XL, Miao YM, Li L. Needs for individualized continuation nursing and influential factors in patients with gastric cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(1): 4-9
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i1/4.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i1.4
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一, 从全球来看, 在全球183个国家中, 胃癌位居第5位, 在癌症病死率中排列第6位[1], 其预后相对较差, 严重威胁人类健康; 根据国际癌症研究机构的统计数据得知, 仅2012年一年中, 全球胃癌新发病例约95.1万例, 因胃癌死亡病例约72.3万例, 而其中, 超过70%的胃癌新发病例发生在发展中国家, 约50%的病例发生在亚洲东部[2], 且主要集中在中国, 而其他国家及地区, 胃癌的发病率明显低于此. 由此可见, 在全球现有的疾病种类中胃癌的发病率较高, 而从近几年的数据我们可以得知, 胃癌不仅拥有较高的死亡率, 其发病特点及流行病学特征告诉我们胃癌存在较大的地区及人种差异, 韩国、日本、中国等亚洲国家的胃癌发病率明显高于其他欧美及非洲国家[3]. 从我国来看, 我国是胃癌发病和死亡例数均约占世界的50%, 据中国肿瘤登记中心最新数据估计, 仅2015年一年中, 中国胃癌新发病例约为67.9万例, 胃癌死亡病例约为49.8万例. 因此, 由胃癌造成的疾病负担十分严重, 发病呈逐年上升的趋势, 且预后较差, 无法得到根本性的康复治疗, 成为危害中国居民健康的主要疾病; 就胃癌的诊治现状来看, 现代胃癌的治疗方式不仅仅单一关注于手术治疗、化疗药物治疗、放射治疗、分子靶向药物治疗等治疗手段, 更加注重的是患者生活质量、存活几率、延长寿命、减轻痛苦等, 因此制定符合胃癌术后出院患者个体需要的延续性护理成为现代胃癌治疗的新趋势[4,5].
延续性护理是指患者出院后由专门机构为患者提供持续性的治疗与护理, 以保证患者在治疗恢复阶段能够得到连续的专业卫生保健服务, 进一步促进患者康复, 预防疾病远期并发症, 是整体护理的补充及延伸, 具有广泛的经济及社会效益[6]. 然而, 胃癌患者具有不同的类型及病理分期, 所采取的手术方式及治疗手段也不尽相同. 采取手术治疗的患者, 在进行个体化的延续性护理时注重患者自主病情的反馈及现有的焦虑情况, 指导患者进行正确的切口恢复程度评估及观察, 适合患者现阶段个体病情需要的进食禁忌及指导、运动幅度及方式、体质量控制范围等. 对于内科治疗的患者, 在进行延续性护理时往往对癌痛的控制、规律作息、癌痛治疗过程中的并发症、饮食欲望等方面的需求较多. 因此, 应更加深入的满足患者对延续性护理的需求、制定属于不同患者的个体化延续性护理方案.
国外有研究[7]表明, 胃癌手术患者出院后对于延续性护理的需求具有不同的时间节点, 分别是出院前、出院后2 wk、出院后1、2 mo; 而其中以出院前和出院后2 wk最为迫切, 出院后2 wk及出院后2 mo的需求满足程度并无显著差异, 由此可见, 根据出院患者时间节点上对于延续性护理的需求来制定符合个体需要的院外延续性护理方案; 而在国内, 大多关注于在院患者的护理需求, 而忽视远端患者护理服务需求, 导致患者整体就医满意度不高, 贾建美等[8]对152例住院患者进行了调查, 结果显示, 有82.7%的患者表示出院后仍需要医务人员的护理服务, 且随着全程延续护理的开展能够提高胃癌患者化疗依从性, 提升其对于治疗疾病的信心; 陕海丽等[9]对500例老年住院患者进行调查, 结果显示有很大一部分患者希望医护人员能够在其出院后使用电话或家访等形式与其在院外进行沟通, 所占比例分别高达95.2%和83.2%; 苏慧等[10]研究显示, 出院后进行化疗的胃癌患者, 家属也需要得到相关医护人员的院外沟通, 以指导其开展以家庭为中心的癌症延续性护理模式, 由此可见, 不仅胃癌患者希望出院后能得到专业的护理, 其家属也迫切需要得到相应指导, 但就目前情况看, 患者及其家属的延续性护理的需求往往得不得满足.
影响患者个体化延续性护理需求的因素是多种多样的, 其中以经济因素、个体因素、治疗方式不同、延续性护理模式单一后期指导不及时等为主要原因, 因此, 我们可通过以上因素之间的相关性, 分析影响患者护理需求的原因.
患者因胃癌行手术治疗已经让其家庭承担了较重的医疗费用, 术后长期的放化疗费用无疑给患者及其家庭造成了沉重的经济负担, 同时, 患者因疾病不仅生活质量降低亦影响到患者的工作能力, 使经济来源有限, 迫使患者及家庭的经济条件进一步恶化. 因亚努信息护理推广普及不及时导致有很多患者概念不清, 甚至觉得院外的延续性护理会额外收取更多费用, 处于诸多经济方面的考虑多数患者对于延续性护理持抵抗态度; 要想解决此类问题, 还是要从根本上究其根本原因, 有研究[11,12]显示, 医保报销比例及支付方式影响了就医患者出院后的生活质量, 医疗费用全部报销的患者与部分报销、未报销的患者相比, 生活治疗提高了82.8%[13], 因此, 我们应呼吁相关部门提高医保报销比例, 进而从根本上解决患者经济因素方面的负担, 提高患者生活质量, 进而为延续性护理的开展奠定基础.
众所周知, 院外延续性护理是由专门机构为出院患者提供持续性的治疗与保健, 其方式多种多样, 除了传统的电话随访、家庭到访、微信等二级信息化平台等模式外、还有大数据时代下软件依托手机应用程序的院外随访模式, 相比于在院治疗, 其实往往能够为患者节省更多的治疗费用, 减轻患者经济负担及家属的照顾负担, 并及时进行病情指导, 因此, 经济情况较差的患者更迫切得到符合个体需要的延续性护理.
患者本身的自我观念也是影响延续性护理进展的一个重要原因. 胃癌属于消化道癌症, 死亡率较高, 预后较差, 很多患者认为, 术后的一系列并发症是疾病进展的表现, 术后长期的放化疗导致脱发、呕吐、免疫力降低等负面影响导致患者自我形象的改变使得患者在进行胃癌治疗的同时, 更促使了患者采用消极的态度对抗疾病. 更有患者发生焦虑、抑郁的情况[14], 患者自身情绪的转变直接影响了患者疾病的康复[15]. 在进行延续性护理的同时, 性格开朗文化程度较高, 能够对疾病进行积极的治疗且能够很好地配合后期院外延续性护理; 而性格内向且文化水平较低的患者认为延续性护理是没有用的, 长期的癌症折磨导致其对抗癌症产生疲乏心理, 对于延续性护理亦多数采取抵抗的态度[16]; 患者自身观念无法得到转变为延续性护理的开展埋下了阻碍, 但究其原因, 作为医护人员延续性护理的概念并未及时进行普及, 多数患者对此概念不清; 而文化水平、地区差异、风俗习惯、等也是阻碍延续性护理概念进行普及的重要因素, 无法理解院外延续性护理的意义, 进而也就无法对此进行配合. 因此, 不同的胃癌患者对待癌症的态度不同、对概念理解程度不同、观念不同导致配合程度不同进而对延续性护理的需求也不同, 所以, 我们应在积极了解患者心理变化特点的基础上有针对性的对其进行心理疏导, 转变患者自身观念, 使其正向的对抗癌症, 普及延续性护理概念, 待患者充分理解后进而了解其护理需求后再为其进行个体化的延续性护理.
胃癌具有不同的病理分型, 依据肿瘤生长部位及病理分期的不同而采取不同的治疗方式, 对于早期胃癌, 根据肿瘤的生长部位及病理学检查情况, 行楔形切除、胃部分切除(近端或远端)、全胃切除等[17]外科手术治疗后需行淋巴结清扫, 根据其影像学结果, 可选择行D1式、D1+α式或D1+β式、D2式等[18].
目前, 胃癌的治疗方式已经从传统的单一的手术治疗手段逐渐演变成多学科综合协助诊疗模式, 已然进入了以患者为中心, 多学科综合治疗的时代, 外科的手术治疗仍然是治疗胃癌的主要手段且是唯一可能治愈胃癌的可靠手段; 除手术外, 以放化疗为主的治疗方式、分子靶向药物治疗等也可提高胃癌的治愈几率. 但无论何种治疗方式都将有面临并发症的危险, 有文献报道[19], 胃癌术后常见并发症包括吻合口狭窄、吻合口漏、胰瘘、腹腔脓肿及术后营养障碍等. 患者出院后, 由于消化系统解剖位置及生理功能的改变, 往往出现此类并发症时不知如何处理, 谢莹等[20]的研究显示在癌症出院患者人群中, 患者及其家属对于饮食指导、相关胃癌知识的普及、预防复发的指导的需求较高, 分别各占81.4%和78.4%, 其他方面的需求如药物指导、心理和社会健康的需求、康复锻炼等均在70%以上. 而其中, 在院内采取手术治疗的患者出院后更迫切希望得到有关饮食和康复等方面的指导; 采取放化疗治疗的患者则更希望得到有关应对化疗后不良反应方面的指导; 因分子靶向药物治疗是在分子水平上通过抑制肿瘤相关蛋白或基因从而达到治疗目的, 因其治疗靶点明确, 不良反应小, 耐受性好, 而在临床上被广泛应用[21], 采用此类胃癌治疗方式的患者其对于延续性护理的需求更多希望得到有关运动康复方面的指导, 由此可见, 患有不同胃癌类型的患者在院期间内须采取不同的治疗方式, 导致其院后的治疗方案不一致, 故患者及家属对于院外延续性护理需求不同, 而后开展的延续性护理内容亦应有所不同[22], 此时, 及时的院外延续护理不仅能够为患者制定个性化的延续性护理方案, 更能够对家属起到及时指导的作用.
延续性护理方式单一, 后期跟进指导不及时, 患者及家属疲乏心理的产生, 影响了延续性护理需求. 多数延续性护理模式局限于电话随访, 患者出院后的简单电话指导后并未再进行更加深入的指导, 导致多数患者对此疲乏. Macinko等[23]对国外的医疗资源分布情况进行了分析, 发达国家如加拿大、瑞士、澳大利亚等国属国家福利型医疗卫生服务模式, 其医疗保障以法定的免费医疗为主, 经费全部来自税收, 床位比宽松进而医护人员工作负担相对轻松, 而我国发达省份床位比最高的比例为1:5.71[24,25], 即一个医护人员对应5张床位. 由此可见, 临床上医护人员承担着非常繁重的护理工作, 且目前上临床负责院外随访的人员多是临床一线护士, 此举加重了护士的负担进而无法拥有更多精力完善院外延续性护理, 专业团队人员的缺失注定了无法进行专业的后期指导. 导致院外延续性护理多年来仍停留在片面的随访、片面的数据收集阶段, 无效随访越来越多导致患者及家属心理状态的改变.
完善相应社会保障制度, 才能从根本上解决患者的经济负担, 因此, 我们应鼓励相关社区医院健全双向转诊制度, 全面铺开社区医院建立辖区内居民健康档案制度, 使得能够直接与就诊医院实时对接, 从而进一步促进现代医联体时代的到来; 不健全的院外随访使得患者在出院后仍需多次往返医院[26], 无疑加大了患者的经济负担, 所以在开展延续性护理的同时我们应充分发挥团队的力量, 多角度、广范围、多学科交叉的对患者给予指导, 及时的院外延续性护理才能使得患者迫切需要解决的问题得到处理. 而对于农村偏远山区等地, 应鼓励加大电话随访, 普及通俗易懂的健康教育资料, 同时呼吁社会重视农村医疗机构的建设和投资, 提高农村医疗整体水平; 而对于城镇居民, 除建立健全社区卫生保障体系外, 还应加大医护人员实际到访的力度, 对于有一定文化水平的胃癌患者, 充分利用手机应用程序、微信、软件管理平台等多媒体随访工具[27,28], 国外的相关研究显示, Baguley等[29]首次提出了在乳腺癌患者中使用电子支持计划, 乳腺癌电子支持计划是一种自主研发的移动应用程序, 可为患者提供单独且个体化的程序内服务, 从而可以为患者制定个性化的延续性护理方案; 而后Harder等[30]开发一款名为bWell的移动应用程序以促进乳腺癌术后手臂和肩膀等上肢功能障碍患者功能锻炼的自我管理. 由此可见, 癌症患者出院后智能化延续性护理工具的使用已经不仅仅局限于患者相关资料的收集, 更是可以提高乳腺癌术后手臂和肩膀等上肢功能障碍患者功能锻炼的自我管理, 以及相关个体化方案的制定. 因此, 我们应有相应的研发及后期软件应用后期跟进人员, 完善我们的团队, 加大延续性护理开展范围, 从而为患者找到符合个体需要且能够最大可能减轻患者经济负担的可行性较高的延续性护理方案.
多数患者胃癌术后往往态度多为消极, 在进行院外随访的过程中也存在一定的失访情况, 甚至有些患者认为延续性护理对其来说是毫无用处的, 逃避随访、拒绝随访时有发生, 这就给无论是进行电话随访还是实际家庭到访的延续性护理方式带来了一定困难, 产生这种情况的主要原因有现有的康复进展与其期望的康复进展存在较大心理落差、患者的经济负担、人物性格、家庭及社会系统的支持等有关[31-36].
而癌症患者的心理活动以及护理人员对患者的心理干预将直接影响到患者的治疗效果, 因此, 作为医护人员应准确把握不同时期癌症患者心理特点, 依据其人物性格特性联合心理治疗科医师多学科交叉诊治对其进行有针对性的心理干预, 使其配合治疗, 从根本上转变患者观念, 在其入院之初进行健康宣教, 增加患者安全感和自信心.
马斯洛的需要层次理论提出[37], 人的需要具有高级和低级之分, 胃癌出院患者的需要也是多样性的, 胃癌患者术后饮食情况、消化道结构的改变使得患者无法满足自身生理、安全的需要, 而术后原有劳动状态被迫改变又使得其自我实现的需要无法得到满足, 而有些胃癌患者因其术后配合放化疗导致脱发、呕吐的情况, 患者自我形象紊乱又使得无法满足尊重的需要. 因此, 专业人员应根据患者的需要, 联合患者迫切需要的时间节点, 即出院前和出院后2 wk, 结合患者不同的手术治疗、术后放化疗、分子靶向药物治疗等多种治疗方式, 有针对性地对不同类型的胃癌患者制定符合个体特征的延续性护理方案.
延续性护理从概念上分属家庭康复中的一部分, 而许多胃癌晚期的患者, 家庭支持显得尤为重要[38]对于胃癌患者, 结合延续性护理无论是化疗依从性还是生活质量都能得到较大幅度的提高[39-45]. 因此, 组合集管床医生、管床护士、营养咨询师、康复理疗师、临床药师、心理咨询师为一个团队的专业的延续性护理团队, 进而使患者得到全面综合性的延续性护理指导、得到家庭和专业人员支持[46-48], 打破传统的仅以护士为主导的单一电话随访模式, 集管床医护的症状指导、营养咨询师的饮食指导、专业理疗师的康复指导、临床药师的用药指导、心理咨询师的心理疏导等多学科的交叉力量[49-51], 为患者制定更为专业、深入的后期院外延续性护理方案.
胃癌给患者及家人带来了巨大的痛苦, 整个疾病恢复周期较长且预后较差, 术后定期的放化疗决定了患者需要长期的康复指导与护理. 目前国内, 社区医疗及家庭康复等院外延伸性护理起步较晚且发展较慢, 相关医务人员缺乏延续性护理理念, 出院准备工作后仅局限于健康宣教. 针对不同经济条件、不同观念、不同类型的手术与治疗方式、不同文化水平的胃癌患者, 往往采取统一且简单的电话随访模式进行延续性护理, 失访率高、导致后期的延续性指导跟进困难、患者配合程度不高、导致无效随访日益增多. 针对这种情况, 我们应呼吁相关职能部门提高医保报销比例, 完善相关社会保障制度, 进而减轻患者经济负担; 积极消除患者顾虑, 其次要转变患者自身观念, 根据患者需求的不同、治疗方案的不同、而制定深入且具有个体化特征的院外延续性护理方案, 满足其对于延续性护理的需求, 促进患者家庭康复.
手稿来源: 邀请约稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 海南省
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编辑:闫晋利 电编:李瑞芳
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