修回日期: 2017-01-17
接受日期: 2017-01-22
在线出版日期: 2017-03-18
探讨内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)术后十二指肠乳头出血与原发疾病的关系.
回顾性分析温岭市第一人民医院收治的661例行治疗性ERCP术患者的临床资料. 根据是否发生ERCP术后十二指肠乳头出血, 分为出血组和未出血组, 评价原发疾病类型与出血风险的关系.
共纳入患者661例, 其中40例发生出血, 其总体发生率为6.1%. 出血组患者合并高血压病发生率明显高于未出血组, 差异有统计学意义(P<0.05). 出血组壶腹部嵌顿结石、胆管癌、胰腺癌及十二指肠乳头癌的所占比率明显高于未出血组, 差异有统计学意义(P<0.05). 两组患者胆总管结石、急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎及胆管炎性狭窄所占比率的比较无统计学差异(P>0.05).
壶腹部嵌顿结石及恶性胆胰疾病ERCP术后十二指肠乳头出血的风险更大, 重在预防出血, 内镜止血安全有效.
核心提要: 内镜下逆行胰胆管造影作为一种具有侵入性操作的微创治疗手段, 术中及术后均难以避免并发症的发生, 尤其是消化道出血.
引文著录: 徐洪根, 马进. 治疗性ERCP术后十二指肠乳头出血与原发疾病的关系. 世界华人消化杂志 2017; 25(8): 755-759
Revised: January 17, 2017
Accepted: January 22, 2017
Published online: March 18, 2017
To investigate the relationship between postoperative duodenal papilla hemorrhage and primary disease in patients after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
The clinical data of 661 patients treated by ERCP at our hospital were retrospectively analyzed. According to whether the patients had postoperative duodenal papilla hemorrhage or not, they were divided into a bleeding group and a non-bleeding group. The relationship between primary disease type and the risk of bleeding was then evaluated.
The overall bleeding rate was 6.1% (40/661). The percentage of patients with hypertension in the bleeding group was significantly higher than that in the non-bleeding group (P < 0.05). The proportions of patients with impacted stones in the ampulla of Vater, bile duct carcinoma, pancreatic carcinoma and duodenal papilla carcinoma were significantly higher in the bleeding group than that in the non-bleeding group (P < 0.05). The proportions of patients with common bile duct stones, acute suppurative cholangitis, acute biliary pancreatitis, and biliary cholangitis stricture in the two groups had no significant difference (P > 0.05).
The risk of duodenal papilla bleeding after therapeutic ERCP is greater in patients with impacted stones in the ampulla of Vater, bile duct carcinoma, pancreatic carcinoma and duodenal papilla carcinoma. Prevention of bleeding should be emphasized in these patients, and endoscopic hemostasis is safe and effective.
- Citation: Xu HG, Ma J. Relationship between postoperative duodenal papilla hemorrhage and primary disease in patients after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(8): 755-759
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i8/755.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i8.755
内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)经过40多年发展, 逐渐由单纯造影诊断过渡到集诊断和治疗为一体的胰胆系统疾病综合诊疗技术, 已成为胰胆系统疾病微创治疗的主要手段之一[1]. 但作为一种具有侵入性操作的微创治疗手段, ERCP术中及术后均难以避免并发症的发生, 常见并发症包括急性胰腺炎、胆道感染、消化道出血及肠穿孔等. 消化道出血是ERCP术后常见的并发症, 主要与乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)有关, 括约肌周围黏膜或肌层中的小血管受损后发生出血, 其程度表现为渗血到严重性出血不等, 发生率可达到4.5%-10.4%[2,3]. 十二指肠乳头出血是ERCP术后最常见的上消化道出血, 其发生的危险因素及应对措施是目前ERCP术者共同关注的热点问题. 温岭市第一人民医院近年来针对部分胰胆系统患者行ERCP诊治, 临床工作中发现不同原发疾病类型ERCP术后出血的发生几率不尽相同. 因此, 本研究回顾性分析ERCP术后出现十二指肠乳头出血的患者临床资料, 以探讨ERCP术后十二指肠乳头出血与原发疾病的关系.
选取2012-10/2016-10温岭市第一人民医院收治的661例行ERCP治疗的胰胆疾病患者临床资料. 根据患者是否发生ERCP术后十二指肠乳头出血, 分为出血组和未出血组. 其中出血组共40例, 男22例, 女18例; 未出血组共621例, 男319例, 女302例. 两组患者年龄、性别、术前血小板计数及凝血时间的比较无统计学意义(P>0.05), 资料具有可比性(表1).
| 临床资料 | 出血组 | 未出血组 | χ2/t值 | P值 |
| n | 40 | 621 | ||
| 年龄(岁) | 52.19±8.75 | 50.25±8.43 | 0.805 | 0.321 |
| 性别 | ||||
| 男 | 22 | 319 | 0.198 | 0.656 |
| 女 | 18 | 302 | ||
| 合并症 | ||||
| 高血压病 | 23 | 218 | 8.136 | 0.004 |
| 糖尿病 | 12 | 195 | 0.034 | 0.853 |
| 术前检查 | ||||
| 血小板计数 | 154.31±27.52 | 171.07±29.86 | 0.851 | 0.312 |
| 凝血时间 | 10.03±1.98 | 9.62±1.76 | 0.325 | 0.846 |
1.2.1 诊断标准: ERCP术后出现呕血或黑便、面色苍白、血压和血红蛋白下降, 急诊内镜下见活动性出、创面渗血或血凝块附着(最主要的依据).
1.2.2 纳入与排除标准: 纳入标准: ERCP术后发生的十二指肠乳头出血; 排除标准: (1)术前合并血小板和凝血功能异常的患者; (2)术中出血; (3)术后胆道出血; (4)术前及术后血压控制不良好的高血压患者.
1.2.3 评价指标: 分析出血组和未出血组患者的原发疾病类型, 评价原发疾病类型与出血风险的关系.
统计学处理 用SPSS22.0统计软件进行. 计数资料组间两两比较采用χ2检验; 计量资料均服从正态分布, 用mean±SD表示, 组间两两比较采用独立样本t检验, P<0.05为差异具有统计学意义.
本次研究共纳入患者661例, 其中40例发生ERCP术后十二指肠乳头出血, 其总体发生率为6.1%.
出血组患者合并高血压病发生率明显高于未出血组, 差异有统计学意义(P<0.05). 出血组与未出血组患者合并糖尿病发生率、血小板计数及凝血时间的比较, 差异无统计学意义(P>0.05).
出血组胆总管结石所占比率为47.5%, 未出血组胆总管结石所占比率为59.7%, 均为所占比率最高的原发疾病. 出血组壶腹部嵌顿结石、胆管癌、胰头癌及十二指肠乳头癌的所占比率明显高于未出血组, 差异有统计学意义(P<0.05). 两组患者胆总管结石、急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎及胆管炎性狭窄所占比率的比较无统计学差异(P>0.05, 表2).
| 原发病 | 出血组 | 未出血组 | χ2值 | P值 |
| n | 40 | 621 | ||
| 胆总管结石 | 19(47.5) | 371(59.7) | 2.328 | 0.127 |
| 壶腹部嵌顿结石 | 6(15.0) | 22(3.5) | 12.161 | 0.000 |
| 胆管癌 | 3(7.5) | 8(1.3) | 8.861 | 0.003 |
| 胰头癌 | 2(5.0) | 4(0.6) | 7.927 | 0.005 |
| 急性化脓性胆管炎 | 4(10.0) | 106(17.1) | 1.354 | 0.245 |
| 急性胆源性胰腺炎 | 3(7.5) | 85(13.7) | 1.247 | 0.264 |
| 十二指肠乳头癌 | 2(5.0) | 3(0.5) | 10.213 | 0.001 |
| 胆管炎性狭窄 | 1(2.5) | 22(3.5) | 0.122 | 0.727 |
ERCP既往作为胆胰疾病辅助诊断的一种重要检查方法, 随着该技术在临床中的不断应用及发展, 已逐渐过度成胆道和胰腺疾病的常用治疗手段, 即治疗性ERCP(ERCP+EST). 与传统外科手术比较, ERCP不仅疗效确切, 同时具有切口小、创伤小、恢复快等诸多优点而深受患者喜爱及广大消化科医生认可并运用. 但是, ERCP是一把双刃剑, 仍然属于高风险技术, 术后易出现胰腺炎、出血及穿孔等并发症[4]. 出血作为ERCP术后主要并发症之一, 发生率高, 严重时甚至需要外科手术止血. 因此, ERCP术后出血的预防和治疗是目前的研究热点, 每一位内镜医生都应当不断思考与总结. 近年来温岭市第一人民医院完成了大量的治疗性ERCP工作, 发现不同类型的疾病出现术后ERCP出血的风险有差异, 故进行总结分析, 以便指导后续临床工作.
ERCP并发出血的相关危险因素较多, 包括解剖因素、疾病因素、技术因素及机械因素等[5]. 十二指肠乳头的血供主要依靠十二指肠后动脉, 该血管约15%解剖位置在乳头上方1 cm附近, 因此若EST切口>1 cm则切断该动脉发生出血的概率高[6]. 此外, 若十二指肠乳头发生变异者, 插管困难或反复插管, 有可能导致机械损伤, 增加出血风险. 疾病方面包括合并高血压病、凝血功能障碍及抗凝药物的使用等是导致术后出血的危险因素[1,7]. 技术方面主要是术者选择的乳头切口方向、大小等. 胆总管结石嵌顿、十二指肠乳头巨大憩室或憩室内乳头等均为增加出血风险的机械因素[7]. 防治ERCP术后出血的根本在于提前预防和术中的有效止血, 主要方法包括: 注射肾上腺素收缩血管[8,9], 注射纤维蛋白胶[10], 各种电凝止血[11], 腹膜支架置入[12]等. 术后出血的止血方法包括[13-15]: 靶向介入技术, 急诊内镜止血技术及外科手术.
本研究结果显示, ERCP术后十二指肠乳头出血的总体发生率为6.1%, 与国内外文献报道结果一致[3,7]. 合并症比较中发现, 出血组患者合并高血压病的比例明显高于未出血组. 提示高血压病是危险因素之一, 可能是高血压导致血管脆性增大, 同时手术应激引起围手术期血压变化波动较大, 最终导致术区出血的风险增加. 原发疾病类型的比较结果显示: 出血组壶腹部嵌顿结石、胆管癌、胰腺癌、十二指肠乳头癌的所占比例明显高于未出血组. 我们认为壶腹部嵌顿结石导致术后出血风险增加的原因可能是反复取石导致机械性损伤, 同时嵌顿结石长期压迫胆总管易引起周围组织感染及坏死, 结石去除后周围裸露组织出血的风险增加. 胆管下段或十二指肠乳头恶性肿瘤行ERCP术后出血风险增加, 一方面是肿瘤组织血供丰富, 新生血管较多, 手术损伤新生血管可能会增加出血风险; 另一方面是肿瘤组织生长快, 生长过程中随时伴随坏死组织脱落发生出血. 本次研究结果发现急性胆源性胰腺炎和化脓性胆管炎行ERCP术, 尽管是急性炎症期手术, 但并不会增加术后出血的风险. 我们认为上述2种疾病的发生主要是由于胆道梗阻, 此类患者术中组织水肿较明显, 术中出血的风险较高, 若术中止血可靠, 随着胆道梗阻的家畜, 水肿及炎症随之消退, 并不会增加术后出血的风险. 针对ERCP术后止血方法, 本研究结果显示首次急诊内镜止血成功率高达82.5%, 且二次急诊内镜成功止血率高达10.0%, 介入栓塞及外科手术止血率不足10.0%. 说明急诊内镜止血对ERCP术后发生的十二指肠乳头出血安全有效, 成功率高, 值得临床应用及推广.
总之, 针对胆总管嵌顿结石、胆管下段或十二指肠乳头恶性肿瘤行等行ERCP术后十二指肠乳头出血风险较高的疾病. 临床医生应当重视并做到以下3点: (1)术前准备要充分, 主要是控制血压平稳等; (2)术中个体化选择止血方法或多种止血方法联合使用, 保证止血可靠, 针对严重的嵌顿结石, 切忌反复碎石及网篮取石, 可酌情分期处理; (3)术后严密观察大便情况, 动态监测患者血压、血红蛋白等评估出血的指标, 一旦发现ERCP术后十二指肠乳头出血, 若内科保守治疗效果不佳, 应积极首选急诊内镜止血. 当然, ERCP术作为操作技术, 其安全性与术者技术水平相关, 且本研究所纳入病例数相对有限较少, 这些均是本研究存在的局限性, 后续仍然需要进一步行多中心联合研究或大宗病例资料研究证实上述结果.
消化道出血是内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholan-giopancreatogr-aphy, ERCP)术后常见的并发症, 主要与乳头括约肌切开术有关, 括约肌周围黏膜或肌层中的小血管受损后发生出血, 其程度表现为渗血到严重性出血不等, 发生率可达到4.5%-10.4%.
ERCP术因具有切口小、创伤小、恢复快等诸多优点而深受患者喜爱及广大消化科医生认可并运用. 但ERCP仍然属于高风险技术, 术后易出现胰腺炎、出血及穿孔等并发症.
国内外研究表明ERCP并发出血的相关危险因素较多, 包括解剖因素、疾病因素、技术因素及机械因素等.
十二指肠乳头出血是ERCP术后最常见的上消化道出血, 其发生的危险因素及应对措施是目前ERCP术者共同关注的热点问题. 温岭市第一人民医院近年来针对部分胰胆系统患者行ERCP诊治, 临床工作中发现不同原发疾病类型ERCP术后出血的发生几率不尽相同.
针对胆总管嵌顿结石、胆管下段或十二指肠乳头恶性肿瘤行等行ERCP术后十二指肠乳头出血风险较高的疾病. 临床医生应当重视并做到术前准备充分、术中止血可靠、术后严密观察.
内镜下逆行胰胆管造影(ERCP): 即经内镜下逆行胰胆管造影术, 经过40多年发展, 逐渐由单纯造影诊断过渡到集诊断和治疗为一体的胰胆系统疾病综合诊疗技术, 已成为胰胆系统疾病微创治疗的主要手段之一.
陈卫刚, 教授, 主任医师, 新疆石河子大学医学院第一附属医院消化内科; 蓝宇, 教授, 北京积水潭医院消化科; 曲宝戈, 主任医师, 山东省泰山医院消化内科; 张志宏, 副主任医师, 四川省人民医院消化内科
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手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:闫晋利 电编:胡珊
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