修回日期: 2016-08-04
接受日期: 2016-08-23
在线出版日期: 2017-02-18
十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌手术术后早期严重的并发症之一, 他的发生可引起胆汁胰液等消化液的大量漏出, 导致腹腔内出血、腹腔感染, 甚至危及生命, 其治疗要点在于及早建立有效、充分的残端引流, 建议明确诊断后积极行手术治疗, 术后应用黎氏引流管持续中心负压冲洗引流腹腔, 辅以充分有力的抗感染、合理的对症支持治疗. 恰当有效的肠内及肠外营养支持对十二指肠残端瘘患者非常重要, 我们建议在放置鼻肠管技术成熟的条件下, 尽早对十二指肠残端瘘患者实施肠内营养支持, 同时辅助使用生长抑素和生长激素可以达到促进肠瘘愈合的目的, 显著提高腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘治愈率.
核心提要: 吻合口瘘是腹腔镜胃癌根治术后最严重的并发症, 而十二指肠残端瘘较为常见, 十二指肠残端瘘治疗的关键就是早期诊断、早期外科干预、充分引流、营养支持, 可明显提高瘘的治愈率, 改善患者预后.
引文著录: 刘宏斌. 腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘诊治策略. 世界华人消化杂志 2017; 25(5): 399-403
Revised: August 4, 2016
Accepted: August 23, 2016
Published online: February 18, 2017
Duodenal stump fistula is a severe early postoperative complication of laparoscopic gastrectomy. It may cause the leakage of a large amount of digestive juices, which contain pancreatic juice and bile, into the abdominal cavity, thus leading to intra-abdominal hemorrhage and intra-abdominal infection, or even threatening the life. The most effective treatment for duodenal stump fistula is establishing effective and sufficient drainage as soon as possible. We recommend that effective operative treatment should be employed once duodenal stump fistula is diagnosed. After operation, Li's drainage tube is used for continuous drainage of the abdominal cavity. Proper antibiotics, symptomatic therapy, and effective nutrition support are the key to the treatment of duodenal stump fistula. If possible, a nasointestinal tube should be placed for enteral nutrition as soon as possible. In addition to these treatments, somatostatin and growth hormone can promote the healing of intestinal fistula.
- Citation: Liu HB. Diagnosis and treatment of duodenal stump leakage after laparoscopic gastrectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(5): 399-403
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i5/399.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i5.399
随着微创与精准外科的发展与进步, 腹腔镜胃癌根治术在近20多年得到了快速发展. 研究[1-3]表明, 与传统开腹手术比较, 腹腔镜胃癌根治术除具有疼痛轻、对机体生理功能干扰小、术后恢复快等近期微创优势外, 两者远期疗效相当. 由于腹腔镜胃癌手术需要进行广泛的组织分离、彻底的淋巴结清扫和复杂的消化道重建, 因此操作难度大, 技术要求高, 术后发生并发症的风险高. 随着腹腔镜胃癌手术的不断开展, 手术的并发症越来越受到重视. 十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌手术术后早期严重的并发症之一, 属于高位高排性肠瘘, 发生率为1%-4%, 多发生在术后3-6 d, 病死率在5%左右[4-6]. 十二指肠残端瘘的发生可导致胆汁胰液等消化液的大量漏出, 导致腹腔内出血、腹腔感染, 甚至危及生命. 因此, 十二指肠残端瘘发生后, 应采取及时有效的干预措施, 无论是保守治疗还是手术干预, 应尽可能保证引流通畅及感染控制. 现结合临床实践及文献报道对腹腔镜胃癌术后十二指肠残端瘘的诊断与治疗策略作一初步探讨.
腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘的病因主要与以下因素有关: (1)患者因素: 文献报道术前营养不良、低蛋白血症及高血压、糖尿病等合并症为残端瘘的高危因素[7-9]; (2)肿瘤因素: 如肿瘤位于胃窦部, 十二指肠受累或者胃癌合并出血、穿孔、幽门梗阻需急诊手术者, 肠壁水肿, 组织脆弱, 术后易发生十二指肠残端瘘; (3)手术相关因素[10-13]: 如术中游离十二指肠时损伤十二指肠壁; 十二指肠游离过多, 影响残端血运[14], 导致肠管的缺血坏死或用直线切割闭合器离断闭合十二指肠时牵引张力较大或闭合不紧密; (4)输入袢肠管过短、成角, 引起梗阻致十二指肠腔内压力升高导致残端破裂[15,16].
早期诊断是十二指肠残端瘘的治疗基础, 往往一旦出现感染症状, 或细菌培养为阳性结果时, 往往已错过了最佳的处理时间, 因此, 及时预测、发现感染可能以及早期介入处理就显得特别重要, 我们实践发现术后患者出现下列情况应高度怀疑发生十二指肠残端瘘[17-20]: (1)术后2-7 d突发持续性上腹部或右上腹剧痛, 不随时间、体位改变而改变, 可有腰背部及肩胛部疼痛, 伴或不伴右上腹局限性或弥漫性腹膜炎; (2)高热、脉速、心率增快, 血常规检查提示白细胞计数升高; (3)术后3 d降钙素原>0.97[21]; (4)腹腔彩超、CT等影像学检查提示右上腹部腹腔积液. 一旦出现下列情况之一即可确诊十二指肠残端瘘: (1)腹腔引流管或行腹腔穿刺见胆汁样或浑浊脓性引流液, 其淀粉酶检测可为阳性或强阳性; (2)口服或胃管注入亚甲蓝等显色剂后, 十二指肠残端引流出染色腹腔引流液[22]; (3)服用复方泛影葡胺等水溶性造影剂, 见造影剂自十二指肠残端漏出, 或经引流管注入泛影葡胺造影, 见其进入十二指肠; (4)再次手术证实[23].
十二指肠残端瘘早期可无明显临床症状, 但随着病情推移, 症状逐渐加重, 造成严重心理及生理损害[24]. 十二指肠残端瘘一旦发生, 除首次手术预防性放置黎式引流管、腹腔炎症局限、无全身炎性反应及血浆管引流通畅患者外, 均建议积极行手术治疗, 不建议行保守治疗及介入治疗等治疗手段, 消化道瘘仅经过保守治疗的患者死亡率高达14.52%[25-27]. 随着腹腔镜器械及吻合方式的改进, 腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘的特点是发生时间逐渐推迟, 大多数患者发生在48 h以后, 甚至有术后第5-7天发生的瘘, 因此手术治疗多不能对瘘口进行缝合或重新闭合, 以免加重组织损伤, 我总结经验如下: (1)一旦手术指征明确, 应积极考虑急诊行手术治疗, 长时间保守治疗可能导致患者水电解质及酸碱平衡紊乱、肺部感染、肝肾功能不全等后果, 增加手术风险及术后需转入ICU监护治疗的发生率; (2)手术应最大程度减少副损伤, 明确瘘口位置, 精确分离黏连, 大量温盐水清洗腹腔. 手术时间宜短, 黎式引流管置于瘘口外0.5 cm为宜, 无需常规放置空肠营养管[28,29]; (3)术中仔细观察输入袢、输出袢有无扭转梗阻, 如压力过大可引起十二指肠残端瘘, 如确定存在梗阻因素, 需通过消化道重建手术(Roux-en--Y或Braun吻合)解除梗阻; (4)术后应用黎氏引流管持续腹腔冲洗[30-33], 以冲洗干净为原则, 治疗期间需严格记录出入量, 避免因冲洗管堵塞引起腹腔炎症扩散; (5)治疗期间需间断口服龙胆紫及冲洗液淀粉酶检测, 评估冲洗效果, 同时可行口服造影及经冲洗管造影指导调整引流管; (6)术后应常规经验性应用抗生素, 同时行引流液细菌培养及药敏实验, 根据结果选择敏感性的抗生素, 必要时需酌情添加抗真菌药物; (7)多数患者经冲洗后3 wk内可拔管, 一般无需更换细引流管, 对于反复冲洗未见好转患者, 待其引流量减少至200 mL/d时可考虑应用生物胶封堵; (8)治疗期间应加强对瘘口的护理, 应用质子泵抑制剂、生长抑素、奥曲肽等药物, 减少消化液的分泌及负氮平衡[34]; (9)积极治疗糖尿病、高血压、肝肾功能异常等基础疾病或并发症, 对促进胃肠功能恢复、窦道形成及瘘口愈合意义重大[35,36]; (10)对于恢复较慢患者, 应鼓励其下床活动, 增强体质, 持续腹腔冲洗超过3 mo后, 待患者体质较好时实施确定性手术[37], 切除瘘口后预防性置冲洗管冲洗, 冲洗管不能经上次引流管处引出. 吻合口瘘是腹腔镜胃癌根治术后严重并发症, 但其可以治愈, 需外科医师对患者及时做出诊断及制定有效治疗措施, 延误治疗将对后续治疗带来严重困难. 因此我认为, 保守治疗不确定因素较多时, 积极进行确定性手术很有必要.
胃癌术后十二指肠残端瘘患者机体处于高分解代谢状态[38], 且患者长期不能进食, 并从瘘口处丢失较多的蛋白质, 常导致患者处于严重营养不良状态, 所以营养支持是治疗术后十二指肠残端瘘的重要手段[39]. 肠外营养(parenteral nutrition, PN)是患者营养支持的常用选择, 但长期使用全胃PN会导致胆汁淤积、肠道黏膜屏障破坏等, 使肠道菌群易位, 发生腹腔内感染[40]. 所以, 目前临床上对于十二指肠残端瘘患者的营养支持越来越倾向于选择肠内营养(enteral nutrition, EN), 他更符合人的正常生理, 并发症较少[41].
有研究[42]证实, EN的能量效益大约是PN的1.2倍, EN能提供人体需要的20%非蛋白热量即可达到保护肠黏膜屏障及防止肠源性感染的作用. 同时, EN物质直接进入空肠, 营养底物刺激空肠黏膜细胞分泌的因子可抑制胆汁、胰液和胃液的分泌, 所以EN可减少消化液的分泌量, 这也可达到促进肠道残端瘘愈合的目的[43].
一般传统观念认为, 只有当胃癌术后患者的胃肠道功能恢复正常(正常排气排便), 才可对患者进行EN支持, 所以术后EN开始的时间常常要等到术后1 wk左右. 但早期研究[44]表明, 腹腔手术后患者小肠的蠕动和肠鸣音在术后2 h就已经开始恢复, 这给术后患者早期EN支持提供了理论依据, 所以现今有研究[45]报道, 术后患者的EN可选择在术后不久即开始实行.
以前因医疗技术受限, 术后肠瘘患者行EN往往需要实行手术空肠造口, 该手术操作本身就可能增加手术应激、创伤及感染机会, 对胃癌术后肠瘘患者的恢复产生不利影响[46]. 但鼻肠管放置技术的成熟, 如在胃镜及透视引导下放置, 为早期术后肠瘘患者的EN提供了技术支持[47].
EN易导致营养液返流、腹胀、腹痛等不适, 所以实施EN过程中, 需注意营养液的输入速度、输入量等情况[48]. 有研究[49]发现, 控制好营养管的放置深度, 营养液的温度(38-42 ℃)和逐渐增加速度(40-120 mL/h)可以避免实施EN过程中不适症状的发生.
在对胃肠术后肠瘘患者实施肠外及EN支持的同时, 辅助使用生长抑素和生长激素可以达到促进肠瘘愈合的目的[42,50]. 生长抑素的使用, 可以减少患者的肠液量, 同时他还可以较少门脉血流量, 特别适应于肠瘘伴腹腔出血患者; 生长激素的应用, 可以辅助纠正患者的营养不良状态, 同时提高患者的抗感染能力, 促进手术切口、肠管闭合及吻合的愈合.
完善的术前准备、十二指肠残端合理的精细手术操作、确保残端封闭无张力是预防腹腔镜下胃癌根治手术后十二指肠残端瘘关键所在, 一旦出现残端瘘, 其治疗要点在于及早建立有效充分的残端引流, 实践证实, 黎氏引流管持续中心负压冲洗引流可取得良好引流效果, 辅以充分有力的抗感染、合理的对症治疗、恰当有效的营养支持等规范的综合治疗, 同时注重维持机体内环境平衡, 能够有效提高腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘治愈率, 显著降低其病死率.
随着腹腔镜技术的提高, 手术医师对胃周围淋巴结的清扫更加彻底, 十二指肠的过度裸化可能是引起十二指肠残端瘘的主要原因, 十二指肠残端瘘也影响着患者的预后, 因此, 对于十二指肠残端瘘及时准确的诊治意义重大.
对于十二指肠残端瘘的治疗目前仍存在争议, 争议重点主要围绕是否行二次手术引流展开. 作者主张一旦确诊及时手术, 如何有效减少十二指肠残端瘘瘘, 如何及时明确诊断仍是亟待研究的问题.
黎介寿院士为我国医学事业作出重要贡献, 尤其是消化道瘘的诊治水平居世界前列, 发明的黎式引流管在全国推广使用. 其助手任建安教授在我国腹腔严重感染领域作出突出贡献, 为消化道手术保驾护航.
依据自身经验的总结, 作者建议一旦发现且明确胃癌术后十二指肠残端瘘, 均积极考虑行手术治疗, 不建议行保守治疗及介入治疗等治疗手段, 同时术后严格应用黎氏引流管持续腹腔冲洗.
本文能对胃癌术后十二指肠残端瘘的治疗进行指导, 提高其治愈率, 且因十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌术后后最严重的并发症之一, 对其治疗进行指导有助于保障腹腔镜胃癌手术的顺利开展及应用推广.
黎氏引流管: 一种自制滴水双腔负压吸引管, 由我国著名医学家黎介寿院士发明, 广泛应用于肠瘘的治疗中.
贾云鹤, 教授, 主任医师, 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科; 孟繁杰, 教授, 主任医师, 上海中医药大学附属第七人民医院普外一科
文章行文流畅, 语言精练, 表达准确, 学术价值高, 选题新颖, 是一个值得探讨的问题.
手稿来源: 邀请约稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 甘肃省
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编辑:马亚娟 电编:李瑞芳
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