嗜酸性粒细胞性胃肠炎98例临床特点与诊治

摘要

目的

探讨嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis, EG)的临床特点, 提高对疾病的认识, 降低误诊率及漏诊率.

方法

回顾性分析郑州大学第一附属医院2011-06/2017-05确诊的98例EG患者的临床表现、实验室检查、内镜检查、治疗与预后等.

结果

EG主要临床表现为腹痛(85/98), 以黏膜型(82/98)常见; 外周血及骨髓嗜酸性粒细胞计数增高应警惕EG; EG内镜表现无特异性, 主要以胃常见; 内镜下活检可见大量嗜酸粒细胞浸润; 浆膜型患者腹水可见大量嗜酸粒细胞浸润; 激素治疗与非激素治疗疗效良好, 激素治疗组嗜酸粒细胞下降明显, 复发用药亦有效.

结论

EG临床表现无特异性, 易漏诊和误诊, 内镜活组织检查和腹水见大量嗜酸粒细胞是诊断的关键, 糖皮质激素是首选的治疗药物.

关键词: 嗜酸性粒细胞性胃肠炎; 临床特点; 诊断; 糖皮质激素

核心提要: 嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床表现无特异性, 过敏史、外周血嗜酸粒细胞计数、骨髓嗜酸粒细胞比例增高对诊断具有提示意义, 内镜活组织检查和腹水见大量嗜酸粒细胞是诊断的关键, 糖皮质激素是首选的治疗药物.

Clinical characteristics, diagnosis, and treatment of 98 cases of eosinophilic gastroenteritis

Hui-Li Xu, Lian-Feng Zhang, Lin-Zhou

Hui-Li Xu, Lian-Feng Zhang, Lin-Zhou, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, He'nan Province, China

Supported by: National Natural Science Foundation of China, No. 81472325.

Correspondence to: Lian-Feng Zhang, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 1 Jianshe East Road, Erqi District, Zhengzhou 450052, He'nan Province, China. lfzhang91999@126.com

Received: November 2, 2017
Revised: November 22, 2017
Accepted: December 3, 2017
Published online: December 28, 2017

Abstract

AIM

To investigate the clinical characteristics of eosinophilic gastroenteritis (EG) in order to improve the understanding of EG and reduce the rates of misdiagnosis and missed diagnosis.

METHODS

A retrospective analysis was performed of the clinical manifestations, laboratory examinations, endoscopic findings, treatment, and prognosis of 98 patients diagnosed with EG at the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June 2011 to May 2017.

RESULTS

Main clinical manifestations of EG were abdominal pain (85/98). Mucosal type (82/98) was the most common type. Increased peripheral blood eosinophils and bone marrow eosinophils might be suggestive of EG. Endoscopic findings, mainly in the stomach, were not specific. Endoscopic biopsy showed massive eosinophil infiltration. A large number of eosinophils were observed in the ascites of patients with the serous type. Both hormone therapy and non-hormone therapy had good efficacy, and the hormone treatment group had obviously decreased eosinophils. Hormone therapy was still effective in the case of relapse.

CONCLUSION

Due to the lack of specific clinical manifestations, EG may be misdiagnosed. Massive eosinophil infiltration in endoscopic biopsy and ascites is the key to the diagnosis, and glucocorticoids are the preferred therapeutic drugs.

Key Words: Eosinophilic gastroenteritis; Clinical characteristics; Diagnosis; Glucocorticoids

0 引言

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinopbilic gastroenteritis, EG)是临床上的一种少见病, 以胃肠道某些部位弥漫性或阶段性嗜酸性粒细胞浸润为特征. 1937年Kaijiser对该病进行了首次报道, 近年来随着国内外对该病的认识不断加深, 该病的发病率呈逐年上升趋势, 但是由于该病的临床表现无特异性, 可发生于各个年龄段, 该病的漏诊率、误诊率仍较高. 本组收集了郑州大学第一附属医院2011-06/2017-05确诊的98例EG患者临床资料, 分析其临床特点、诊治及预后.

1 材料和方法

1.1 材料

郑州大学第一附属医院2011-06/2017-05诊断为EG患者98例. 诊断标准: (1)出现腹痛、腹泻等胃肠道症状; (2)从食管到直肠取1个或1个以上部位的组织进行病理检查发现嗜酸性粒细胞浸润, 或者腹水检查提示大量嗜酸性粒细胞浸润; (3)排除肠道寄生虫感染、特发性嗜酸性粒细胞增多症、炎症性肠病、结缔组织病、胃肠道肿瘤等[1]. 本组98例患者, 其中男59例, 女39例, 男女比例为1.5:1. 年龄8-71岁, 平均年龄40.3岁±15.9岁. 根据Klein分型, Ⅰ组: 累及黏膜层82例(83.67%); Ⅱ组: 累及肌层3例(3.06%); Ⅲ组: 累及浆膜层13例(13.27%).

1.2 方法

对本研究所有患者的临床资料进行回顾性分析, 包括年龄、性别、诱因、过敏史、临床表现、实验室检查、内镜或腹水病理结果、治疗及其预后. 根据Klein分型, EG分为3型, 各型可单独发生或混合出现: (1)黏膜型. 此型较为常见, 嗜酸性粒细胞仅累及黏膜层和黏膜下层, 主要表现为吸收不良, 粪便隐血试验阳性等; (2)肌层型. 此型嗜酸性粒细胞可浸润至肌层, 导致胃肠道梗阻症状; (3)浆膜型. 此型以嗜酸性粒细胞浸润浆膜为特点, 患者多数会有合并腹水, 腹水中可见大量嗜酸性粒细胞[2].

统计学处理 采用SPSS21.0处理数据, 计量资料用mean±SD表示, 计数资料用率(%)表示, 治疗前后嗜酸性粒细胞计数比较采用配对t检验, P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 诱因和过敏史

98例患者中, 有明确发病诱因者16例, 均为进食不当, 在进食虾蟹、鸡蛋、香菜、蘑菇后发病; 余82例发病无明确诱因. 既往史分析, 有明确过敏史者41例, 其中食物过敏者13例(13.3%), 主要为海鲜牛羊肉类; 药物过敏者17例(17.4%), 多为青霉素、磺胺及头孢类抗生素; 过敏性哮喘者5例(5.1%); 过敏性鼻炎者6例(6.1%), 多为对冷空气或花粉过敏.

2.2 临床表现

98例EG患者, 起病方式主要以腹痛(86.7%)为主, 表现为不同程度的腹痛, 多呈阵发性隐痛、绞痛或胀痛, 部位以上腹部、脐周多见, 多伴有相应部位的压痛, 无反跳痛. 同时伴有腹胀、腹泻、恶心、呕吐等相关消化道症状. 腹胀46例(46.9%); 腹泻31例(31.6%), 大便次数4-18次/d, 多为水样便或糊状便, 部分含黏液但无脓血; 恶心34例(34.7%); 呕吐30例(30.6%); 有明显黑便者7例(7.1%), 大便隐血试验阳性者45例(45.9%); 腹水患者23例(23.5%), 如表1.

表1 嗜酸性粒细胞胃肠炎患者临床症状及体征98例.

症状及体征	n (%)
腹痛	85 (86.7)
腹胀	46 (46.9)
腹泻	31 (31.6)
恶心	34 (34.7)
呕吐	30 (30.6)
发热	5 (5.1)
便血	7 (7.1)
体质量减轻	36 (36.7)
体质量增加	2 (2.0)

2.3 实验室检查

2.3.1 血常规: 98例患者, 白细胞总数(9.24×10⁹/L±3.02×10⁹/L), 嗜酸粒细胞计数(5.60×10⁹/L±6.13×10⁹/L), 嗜酸粒细胞比例(35.76%±21.73%); 其中嗜酸性粒细胞增高者90例, 占91.83%, 治疗3-7 d症状缓解后, 复查白细胞总数(9.03×10⁹/L±2.86×10⁹/L), 嗜酸粒细胞计数(0.72×10⁹/L±1.22×10⁹/L), 嗜酸粒细胞比例(7.76%±12.02%), 与治疗前比较, 差异有统计学意义(P<0.05). 其中激素治疗组82例, 非激素治疗组16例, 二者比较如表2.

表2 嗜酸性粒细胞胃肠炎患者激素与非激素治疗组比较98例.

分组	n	嗜酸粒细胞计数 (×109/L, mean±SD)		P值	复发率 n (%)
		治疗前	治疗后
激素组	82	6.18±6.42	0.70±1.24	<0.05	9 (11.0)
非激素组	16	2.65±3.07	0.87±1.16	>0.05	4 (25)

2.3.2 其他实验室检查: 73例接受过敏原筛查, 其中60例(82.2%)对鸡蛋、小麦、玉米、大豆、牛奶等食物过敏; 73例接受总免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)检查, 升高者27例(40.0%). 6例患者血沉增快, 19例患者C-反应蛋白增高. 腹水患者23例, 其中10例腹水较少, 未送检, 13例浆膜型患者行腹水检查, 均为渗出液, 腹水常规、生化、肿瘤标志物均正常, 病理可见大量嗜酸性粒细胞浸润. 98例患者均行肿瘤标志物检查, 其中CA125阳性者7例. 60例患者行骨髓涂片检查, 其中嗜酸性粒细胞增高者55例, 嗜酸粒细胞比例(25.35%±15.95%). 98例患者合并白蛋白减少者12例, 球蛋白减少者27例.

2.4 内镜及病理检查

本组EG患者中单行胃镜检查者28例, 单行肠镜检查者10例, 行胃肠镜检查者60例, 内镜下表现多样, 病变累及部位各不相同, 但病理均可见嗜酸粒细胞浸润, 主要表现为黏膜充血水肿糜烂增厚, 部分有散在红斑溃疡. 本组病理共钳取病变组织313处, 主要部位有胃窦61处(33.3%)、十二指肠球部36处、十二指肠降段48处, 回肠末端+回盲部51处, 升结肠18处, 横结肠23处, 降结肠12处, 其余可见食管、胃体、胃底、指肠、阑尾等部位, 如表3.

表3 嗜酸性粒细胞胃肠炎患者活检部位98例.

部位	n (%)
食管	7 (2.2)
贲门	1 (0.3)
胃
胃窦	61 (19.5)
胃底	14 (4.5)
胃体	3 (1.0)
十二指肠
球部	36 (11.5)
降段	48 (15.3)
空肠	1 (0.3)
回肠	2 (0.6)
回肠末端	33 (10.5)
回盲部	18 (5.8)
回盲瓣	3 (1.0)
阑尾	1 (0.3)
结肠
升结肠	18 (5.8)
横结肠	23 (7.3)
降结肠	12 (3.8)
乙状结肠	3 (1.0)
直肠	29 (9.3)
合计	313

2.5 影像学检查

98例患者均行腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)或彩超检查, 行CT检查者62例, 表现为胃壁或肠壁增厚水肿22例, 腹水23例, 腹腔淋巴结肿大13例, 肠梗阻5例. 其中1例患者行CT未见明显异常, 行小肠磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)示部分肠壁管壁增厚. 1例患者CT示急性胰腺炎. 行腹部彩超检查者70例, 其中1例超声示腹腔内肠壁弥漫性不均匀性增厚, 血流较丰富, 考虑EG. 22例行消化道钡餐造影, 15例正常, 1例示幽门部管腔狭窄, 1例示幽门排空延迟, 3例示慢性胃炎, 1例示慢性肠炎, 1例示肠易激综合征可能.

2.6 治疗及预后

本组98例患者中接受激素治疗者82例, 症状较重者15例先给予甲强龙针, 40 mg/d, 7例给予地塞米松针, 10 mg/d, 5例给予氢化泼尼松针30 mg/d, 症状缓解后均改为强的松口服; 其余55例均给予激素30-60 mg口服, 后逐渐减量. 非激素治疗组中12例给予剔除食物过敏原、抑酸等对症治疗, 4例给予剔除过敏原、开瑞坦抗过敏、抑酸等对症治疗.接受激素治疗者, 症状在1 wk内有效缓解, 复查结果示嗜酸粒细胞较前明显下降; 未予激素治疗者, 嗜酸粒细胞计数随症状缓解逐渐下降, 但下降较激素组缓慢. 随访4-72 mo, 13例复发, 再次给予激素治疗后均得到有效缓解.

3 讨论

EG的发病机制尚未明确, 研究[3]发现, 可能是胃肠道的上皮细胞被嗜酸性粒细胞累积过度时嗜酸性粒细胞释放出来的碱性蛋白酶破坏所致. 文献[4]报道, EG患者中约50%-70%有食物、药物过敏史及支气管哮喘病史, 但文献[5]报道, 大部分患者无明确过敏史. 本组患者有31.7%的患者有明确的食物、药物过敏史.

EG临床表现多种多样, 且不具有特异性, 腹痛、腹泻是最常见的临床表现, 主要表现特性与组织学分型有关, 黏膜型者以消化系统症状为主, 如消化、吸收不良、蛋白丢失性肠病、粪便隐血阳性等, 肌型者可导致胃肠道完全或不完全性梗阻, 浆膜型者多以腹腔积液为主要表现, 多为渗出液, 也可见血性、乳糜性腹水. EG亦可合并急性胰腺炎, 本组1例累及浆膜层患者合并轻型急性胰腺炎, 给予对症治疗后, 症状好转, 血尿淀粉酶及嗜酸性粒细胞计数下降, 考虑原因可能为嗜酸性粒细胞浸润十二指肠乳头, 使其水肿增大, 引起胰胆管阻塞[6,7].

EG多见于外周血嗜酸粒细胞计数增高, 但是外周血嗜酸性粒细胞正常也不能排除本病[8]. 本组中有9例(9.2%)患者外周血嗜酸粒细胞计数正常, 但是内镜活检发现嗜酸性粒细胞浸润. 因此对于某些原因不明的腹痛、腹泻等症状, 特别是给予对症治疗后症状缓解不明显者, 即使血常规正常亦要考虑EG. 骨髓及腹水检查发现大量嗜酸粒细胞提示EG可能, 但是还应除外其他引起胃肠道嗜酸性粒细胞增多的疾病. 本组中, 4例患者结核菌素试验阳性或弱阳性, 且伴红细胞沉降率及C反应蛋白升高, 考虑可能因嗜酸性粒细胞中碱性蛋白酶释放后引起的炎症性反应引起, 而且也可导致胃肠道黏膜的损伤, 故患者大便隐血试验可呈阳性反应. 另有11例患者(11.2%)患者幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染阳性. 文献[9]报道, 通过根除H. pylori, 可治愈EG, 但需要进一步验证.

EG内镜主要表现为胃肠道黏膜充血水肿、糜烂、溃疡等, 无特异性, 最常见病变部位是胃窦、十二指肠, 可累及食管、回肠末端、结肠, 考虑小肠亦可受累. 本组患者未有行小肠镜检查, 1例患者行小肠MRI检查提示肠道水肿增厚, 有文献报道, EG多发生在胃及小肠, 但是由于胃肠镜的限制, 及小肠镜的费用高、耗时长, 接受度低, 未能普及, 病变发生在小肠的EG极易漏诊. 因此应开展小肠镜检查, 以增加EG确诊率. 内镜或手术活检发现嗜酸性粒细胞浸润, 同时应在可疑病变部位和正常组织多部位活检, 因为即使表现正常的黏膜, 也可能有嗜酸性粒细胞浸润而漏诊[10]. 对高度怀疑肌层型者, 超声内镜或腹腔镜有助于诊断.

本组1例浆膜型EG患者腹部超声检查提示EG, 对诊断有指导意义, 但是由于腹部超声检查阳性率极低, 对诊断无特殊意义, 可初步排除肝脏肿瘤等疾病.腹部CT检查可见胃肠壁水肿增厚、腹腔淋巴结肿大等征象, 其病变检出率较高, 但无特异性[11], 亦不能作为诊断EG的依据, 可用于排除胃肠道恶性肿瘤等疾病. 消化道钡餐造影对EG诊断意义不大.

不论成人或儿童, 糖皮质激素是治疗EG的首选药物, 可以短时间内迅速改善症状[12]. 强的松口服治疗, 起始剂量20-40 mg, 一般1-2 wk后症状明显改善, 嗜酸性粒细胞计数下降, 维持6-8 wk后逐渐减量, 每周减5 mg, 一般激素治疗疗程3-4 mo后停药[13]. 停药过快或在减药过快都可导致本病复发, 对于复发患者应用激素治疗仍有效. 但是长期服用激素导致的不良反应亦不少见. 近年来, 发现布地奈德对EG治疗有效, 且其不良反应较少, 也许在将来有望代替糖皮质激素成为治疗EG的首选药物. 其他药物如白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠、酮替芬、顺尔宁等药物, 是治疗EG安全有效的药物. 又有文献报道, 大环内酯类抗生素科通过影响类固醇代谢从而减少糖皮质激素的应用剂量, 但这仅仅是个案报道, 还需要更多研究证实其治疗EG的有效性[13]. 而某些生物制剂, 如IgE单克隆抗体、白介素-5单克隆抗体对本病的治疗也有广阔的发展前景[14,15].

近年来, 尽管对该病的认识及诊断逐渐提高, 但是误诊仍不可避免, 本研究收集资料过程中, 诊断为EG治疗3 mo后, 外周血中嗜酸性粒细胞仍未见明显下降, 最后确诊为特发性嗜酸性粒细胞增多症, 而被删出研究组有2例. 总之, EG在临床上少见, 且临床表现和体征无特异性, 因此误诊率、漏诊率较高. 如果患者出现不能用其他原因解释的慢性或反复发作的胃肠道症状, 即使外周血嗜酸性粒细胞正常, 也应考虑本病的可能.注意询问过敏性疾病史、药物史等, 尽早完善骨髓穿刺及内镜下活检, 同时要排除可引起嗜酸性粒细胞增多的其他疾病, 提高本病的确诊率.

文章亮点

背景资料

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinopbilic gastroenteritis, EG)是消化系统少见病, 但近年来发病率呈上升趋势. 因其临床表现无明显特异性, 漏诊及误诊率仍较高. 深入探讨该病的临床特点及诊治分析对提高早期确诊率、改善预后有重要意义.

研发前沿

长期服用激素导致的不良反应越来越多, 布地奈德作为一种激素, 对EG治疗有效, 且其不良反应较少, 将来是否能代替糖皮质激素成为治疗EG的首选药物有望进一步探讨.

相关报道

有文献报道, 通过根除幽门螺杆菌, 可治愈EG, 但需要进一步验证.

创新盘点

本研究样本量相对较大, 详尽细致的分析了EG的临床特点及诊疗经验, 以降低该病的漏诊率、误诊率.

应用要点

过敏史、外周血嗜酸粒细胞计数、骨髓嗜酸粒细胞比例增高对诊断具有提示意义, 内镜活组织检查和腹水见大量嗜酸粒细胞是诊断的关键, 糖皮质激素是首选的治疗药物.

名词解释

蛋白丢失性肠病: 指肠道或肠道外的病变导致蛋白从肠道丢失, 常常合并其他原发病; 主要表现为低蛋白血症、水肿.

同行评价

本文研究立题有依据, 列入病例诊断规范, 有病理组织和细胞学依据, 设置严谨, 观察全面细致, 结果明确可信, 统计正确, 讨论简洁. 对临床嗜酸粒细胞性胃肠炎的诊治有参考意义.

同行评议者

高泽立, 副教授, 周浦医院消化科, 上海交通大学医学院九院周浦分院; 霍丽娟, 主任医师, 山西医科大学第一医院消化科; 刘杰民, 主任医师, 贵州省人民医院消化内镜科

备注

手稿来源: 自由投稿

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 河南省

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B

C级 (良好): C, C

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑:闫晋利 电编:杜冉冉

参考文献

1.	Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut. 1990;31:54-58.  [PubMed]  [DOI]

2.	Klein NC, Hargrove RL, Sleisenger MH, Jeffries GH. Eosinophilic gastroenteritis. Medicine (Baltimore). 1970;49:299-319.  [PubMed]  [DOI]

3.	Frigas E, Loegering DA, Solley GO, Farrow GM, Gleich GJ. Elevated levels of the eosinophil granule major basic protein in the sputum of patients with bronchial asthma. Mayo Clin Proc. 1981;56:345-353.  [PubMed]  [DOI]

4.	Pratt CA, Demain JG, Rathkopf MM. Food allergy and eosinophilic gastrointestinal disorders: guiding our diagnosis and treatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2008;38:170-188.  [PubMed]  [DOI]

5.	Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). J Allergy Clin Immunol. 2004;113:11-28; quiz 29.  [PubMed]  [DOI]

6.	Lyngbaek S, Adamsen S, Aru A, Bergenfeldt M. Recurrent acute pancreatitis due to eosinophilic gastroenteritis. Case report and literature review. JOP. 2006;7:211-217.  [PubMed]  [DOI]

7.	Polyak S, Smith TA, Mertz H. Eosinophilic gastroenteritis causing pancreatitis and pancreaticobiliary ductal dilation. Dig Dis Sci. 2002;47:1091-1095.  [PubMed]  [DOI]

8.	Zhang L, Duan L, Ding S, Lu J, Jin Z, Cui R, McNutt M, Wang A. Eosinophilic gastroenteritis: clinical manifestations and morphological characteristics, a retrospective study of 42 patients. Scand J Gastroenterol. 2011;46:1074-1080.  [PubMed]  [DOI]

9.	李 静, 王 邦茂, 张 洁, 姜 葵, 方 维丽, 程 静, 沈 阳, 苏 帅. 嗜酸粒细胞性胃肠炎临床分析24例. 世界华人消化杂志. 2009;17:3760-3764.  [PubMed]  [DOI]

10.	杨 素芳, 杨 敏, 耿 岚岚, 陈 佩瑜, 段 高羊, 王 洪丽, 熊 莉娅, 龚 四堂. 76例儿童嗜酸性粒细胞性胃肠炎的临床、内镜及病理学特点分析. 中华消化内镜杂志. 2017;34:94-98.  [PubMed]  [DOI]

11.	陈 红莉. 嗜酸粒细胞性胃肠炎16例临床分析. 中国现代医生. 2013;51:153-155.  [PubMed]  [DOI]

12.	陈 灏珠, 林 果为, 王 吉耀. 实用内科学. 第14版. 北京: 人民卫生出版社 2013; 1957-1959.  [PubMed]  [DOI]

13.	Uppal V, Kreiger P, Kutsch E. Eosinophilic Gastroenteritis and Colitis: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2016;50:175-188.  [PubMed]  [DOI]

14.	Lee HH, Seo KJ, An CH, Kim JS, Jeon HM. CD133 expression is correlated with chemoresistance and early recurrence of gastric cancer. J Surg Oncol. 2012;106:999-1004.  [PubMed]  [DOI]

15.	Foroughi S, Foster B, Kim N, Bernardino LB, Scott LM, Hamilton RG, Metcalfe DD, Mannon PJ, Prussin C. Anti-IgE treatment of eosinophil-associated gastrointestinal disorders. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:594-601.  [PubMed]  [DOI]