修回日期: 2017-11-03
接受日期: 2017-11-10
在线出版日期: 2017-12-18
结直肠癌是目前最常见的恶性肿瘤之一. 随着现代医学发展, 肿瘤早期筛查的普及, 直肠癌得到了及时地发现和治疗. 目前, 功能性保肛手术在低位直肠癌患者中的应用越来越普及. 低位直肠吻合瘘和盆腔自主神经丛损伤是最常见的并发症, 如何提高肿瘤根治性同时减少并发症的发生一直是国内外学者关注的问题. 本文从(1)肠系膜下动脉离断位置的选择; (2)盆腔自主神经丛的保护; (3)Denonvilliers筋膜解剖; (4)预防性造口的手术的策略; (5)低位引流的改进等低位直肠手术方面的问题作一阐述.
核心提要: 低位直肠吻合瘘和盆腔自主神经丛损伤是最常见的并发症, 如何提高肿瘤根治性同时减少并发症的发生一直是国内外学者关注的问题, 本文从肠系膜下动脉离断位置的选择、盆腔自主神经丛的保护、Denonvilliers筋膜解、预防性造口的手术的策略、低位引流的改进等低位直肠手术方面的问题进行阐述.
引文著录: 丁永斌, 王鹏. 关于低位直肠手术的几点思考. 世界华人消化杂志 2017; 25(35): 3109-3114
Revised: November 3, 2017
Accepted: November 10, 2017
Published online: December 18, 2017
Colorectal cancer is one of the most common malignant tumors. As the development of modern medicine and the wide application of early cancer screening, rectal cancer has been found and treated timely nowadays. At present, sphincter-preserving surgery for low rectal cancer is getting more and more popular. Low rectal anastomotic fistula and pelvic autonomic nerve injuries are common complications. Improving the oncological clearance and reducing the complications have been the goals of surgeons. This article discusses several problems in low rectal surgery: (1) the selection of the cut-off location of the inferior mesenteric artery; (2) the protection of pelvic autonomic nerve plexus; (3) the anatomy of Denonvilliers' fascia; (4) the surgical strategy for preventive stoma; and (5) the improvement of drainage in pelvic floor.
- Citation: Ding YB, Wang P. Ponderings on low rectal surgery. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(35): 3109-3114
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i35/3109.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i35.3109
结直肠癌是目前最常见的恶性肿瘤之一, 全球每年结直肠癌的新发病例逾百万. 在结直肠恶性肿瘤发病中, 直肠癌比例高, 尤其是低位直肠癌. 在我国, 结直癌和直肠癌发病率分别是13.6/10万人和9.3/10万人, 结直肠癌的发病率、死亡率处于上升的趋势[1].
随着现代医学发展, 肿瘤早期筛查的普及, 直肠癌得到了及时地发现和治疗, 患者术后生存时间大幅延长, 因而对术后的生活质量也有了更高地追求, 既要保留肛门, 又要保证正常排便及性功能; 全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME), 使得术后局部区域复发率<10%[2], 并且显著提高了保肛率. 同时, 随着直肠癌综合治疗的理念革新以及新技术、新设备的应用, 使得功能性保肛手术在低位直肠癌患者中的应用越来越普及. 低位直肠吻合瘘和盆腔自主神经丛损伤是最常见的并发症, 如何提高肿瘤根治性同时减少并发症的发生一直是国内外学者关注的问题, 本文就低位直肠手术方面的一些问题作一阐述.
肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery, IMA)是直肠癌手术中重要的解剖结构, IMA通常分为左结肠动脉(left colic artery, LCA)、乙状结肠动脉(sigmoid artery, SA)和直肠上动脉3支, 其中IMA和LCA的解剖变异最为重要, 常见的变异有: LCA主干起始于IMA占63%, 与SA共干占34.3%, LCA的主干缺如占0.7%[3]. 目前, 在直肠手术中处理IMA时, 高位结扎(不保留LCA)和低位结扎(保留LCA)存在争议[4]. IMA高位结扎后, 结肠中动脉形成的边缘动脉弓成为了吻合口的主要血供来源, 而低位结扎IMA时, 因为保留了LCA及其升支, 理论上可为吻合口提供更好的血供. Komen等[5]应用了无创O2C系统(oxygen to see)检测吻合口近端的血供情况, 发现保留LCA后的结肠残端血供明显优于不保留者. 吻合口的血供情况与吻合口瘘的发生密切相关, 良好血供可大大减少吻合口瘘的发生. 然而部分学者担心, 低位结扎可能导致淋巴结清扫不彻底从而影响患者生存期. 国内陈仕才等[6], 对全世界关于高位或低位结扎IMA的研究资料进行了荟萃分析后得出结论, 低位结扎IMA相对于高位结扎, 可能会降低乙状结肠癌及直肠癌患者的术后5年生存率. 但是, 在最近的中华胃肠外科杂志上, 上海瑞金医院的郑明华教授团队指出, 低位结扎IMA可以使吻合口和近端结肠获得更好的血供, 并且可以完成与传统高位结扎IMA的淋巴结清扫范围无二, 同时, 并不会因为手术难度的增加而延长手术时间[7,8]. 我们的经验认为, 解剖肠系膜下动脉至根部, 完成淋巴结清扫后再行低位结扎, 保证血供的情况下完成了淋巴结清扫(图1). Yasuda等[4]研究也表明低位结扎联合全淋巴结清扫与高位结扎预后无区别.
同时, 在做全系膜清扫时, 可以在IMA根部结扎, 不必刻意去保留左结肠动脉, 要注意直肠系膜和肠系膜下动脉血管系膜的间隙, 临床实践中, 这两者间有一个比较明显的界限, 一般直肠的淋巴转移局限在肠系膜下动脉血管系膜, 所以TME时更要注意保护直肠系膜的血管弓, 不要越界清扫, 切断血管弓, 影响吻合口血供, 形成吻合口瘘.
盆腔自主神经丛是包绕于直肠周围的立体结构, 包绕于直肠周围, 主司性功能和排尿功能. 在直肠癌术, 尤其是在低位直肠癌手术中, 有多个易损伤该神经的位置, 为提高患者生存期同时尽提高生活质量, 我们需严格遵循TME的同时兼顾盆腔自主神经的保护(pelvic autonomic nerve preservation, PNAP). 盆腔自主神经丛主要由上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经、盆腔神经丛及其分支组成. 上腹下丛和腹下神经属交感神经, 上腹下丛神经一般位于肠系膜下动脉和腹主动脉交叉的起始区, 是一扁形的网状结构, 自左右骼总动脉分叉处分为左、右腹下神经丛, 沿输尿管内侧并逐渐向盆腔内侧移行, 止于两则精囊腺, 主要控制射精功能. 而排尿及勃起功能是由来自于骶2-骶4的副交感神经的盆内脏神经控制. 盆内脏神经和腹下神经的分支共同构成盆神经丛, 分布于腹膜返折以下的直肠两侧.
我们的经验是: 在清扫第253组淋巴结时稍分离腹主动脉区, 将上腹下丛轻推向后腹膜方向. 如果层次过深, 进入了上腹下丛神经的后侧, 容易在此处误伤上腹下丛神经. 在进入Toldt间隙后, 沿直肠系膜和后腹膜黄白交界的间隙分离拓展间隙, 一般不会损伤左、右腹下神经丛. 但需要注意的是由于腹下神经较细, 和结缔组织相似, 易误作结缔组织而损伤, 因此在切开后腹膜后拓展间隙前需要再次确认层面是否正确, 并且在拓展同时不要随意切断纤维组织. 直肠前面盆神经丛呈网状分部于精囊腺和Denonvilliers筋膜处, 在沿骨盆处打开Denonvilliers筋膜进入盆腔后, 分离内外层Denonvilliers筋膜间时, 在精囊腺层面容易误伤近精囊腺侧盆神经丛, 因此分离时尽可能贴近肠壁, 保持肠壁光滑, 避免损伤盆神经支配精囊腺的分支神经. 如有损伤, 患者会出现有勃起而无射精.
在临床实践中, 要确保进入正确的解剖间隙, 在直肠系膜面进行轻柔的钝性分离, 小心推开周围的组织并确认盆腔神经完好后继续进行手术(图2), 切勿盲目离断解剖间隙中类似神经的纤维样组织. 腹腔镜下的手术具有放大效果和视野清晰的优点, 有利于手术平面的寻找和解剖. 最大限度的保留盆低神经丛才能使低位直肠吻合的患者保留尽可能多的功能.
目前关于Denonvilliers筋膜的定义和解剖位置争议较多[9], 普遍认为Denonvilliers筋膜是直肠的固有系膜的一部分[10], 也有研究[11]认为Denonvilliers筋膜是独立于直肠系膜的结构, 其头侧起源于腹膜反折处[5,6], 但其尾侧的附着点仍有争议. 有研究[12,13]证明完整切除Denonvilliers筋膜可以保证肿瘤的根治性. Denonvilliers筋膜前方有支配前列腺和精囊腺的神经以及周边血管, 此处过度分离容易造成出血影响手术进程及安全性, 腹腔镜手术可以减少这种损伤[14]. 精准外科要求我们结直肠外科医生在手术中需充分辨认解剖结构和层次, 避免损伤神经[10]. 通过精细操作, 让损伤最小化, 使患者治疗收益最大化.
中低位直肠癌根治术中是否切除Denonvilliers筋膜一直是学界争议的焦点, 有观点认为对于早期直肠癌不需要切除Denonvilliers筋膜, 而进展期直肠癌应行Denonvilliers筋膜清扫. 研究[15]认为在男性早期中低位直肠癌(T1-2, N0M0)进行Denonvilliers筋膜前切除以达到最大限度的保护排尿和性功能. 有研究表明, 清扫Denonvilliers筋膜, 进行病理检查, 检查阳性率为10%, 因此, 对Denonvilliers筋膜进行有效的清扫, 可以提高根治率. 但是国外两个大样本研究[16,17]显示对于Duck C期的中下段直肠癌Denonvilliers筋膜前切除组和Denonvilliers筋膜后切除组的局部复发率无明显差异. 因此我们认为, 现阶段随着肿瘤综合治疗理念的广泛结合和应用, 直肠癌根治术Denonvilliers筋膜前切除术式可最大限度地提高患者生活质量.
从Denonvilliers筋膜内外层之间进入间隙, 是比较方便可行的, 两层之间进行分离, 内层筯膜对直肠浆膜有保护作用, 不易损伤直肠壁.
随着各种医疗器械的进步及手术技巧的不断改进, 目前低位直肠癌保肛等以往吻合困难的手术在临床上应用日益增多. 在减少患者永久结肠造口的同时也带来了吻合口瘘、狭窄发生率有所上升的问题. 如何减少结直肠癌手术后吻合口并发症的发生一直是国内外学者关注的问题. 保护性造口是预防吻合口并发症的经典术式, 应用最为广泛. Tan等[18]对包含了11429例患者的4项随机对照研究和21项非随机对照研究进行Meta分析显示, 在随机对照研究中造口组与非造口组相比, 具有临床症状的吻合口瘘的发生率及再手术率较非造口组低. 而在非随机对照研究中, 造口组较非造口组亦表现出了较低吻合口瘘发生率、再手术率及死亡率,因此推荐常规应用保护性造口. 保护性造口需二次手术回纳造口, 对患者的造成较大创伤, 尤其是其中大部分并未发生吻合口瘘的患者. 不仅如此, 保护性造口术约有30%的患者会发生并发症, 如对造口周围皮肤的刺激、肠梗阻、(急性)造口旁疝、造口回缩、造口周围皮肤感染等[19], 而且回纳造口也存在着切口感染、肠梗阻、吻合口瘘、肠道皮肤瘘等风险, 并且加重了患者的经济负担[20].
为了能在保护吻合口的同时减少造口及回纳造口相关并发症, 避免二次手术, 我们对回肠造口的手术过程进行改进并重新设计, 开展免手术回纳空肠造瘘的探索, 运用腹直肌的收缩作用, 模拟肛门括约肌功能. 具体方法为: 术中沿腹直肌肌纹方向, 分开腹直肌3-5 cm, 而不损伤腹直肌, 充分利用腹直肌的收缩功能. 腹膜打开一直形切口, 而不作"十"字切口. 使回肠造口更符合生理, 提高患者的生活质量. 肠管外置并应用造口支架后, 在一定的时间内阻挡了部分肠内气体及粪便的通过, 减轻了肠内容对吻合口的影响, 可达到粪便转流的效果(图3).
一旦发现患者出现吻合口瘘, 若无发热及腹膜刺激症状, 可以常规冲洗引流, 若出现腹膜刺激症状及发热, 可在床边切开外置肠管, 将粪便转流, 达到与传统保护性肠造口相同的效果. 前期的研究表明免回纳回肠造口减少了吻合口瘘. 如果患者在术后未发现吻合口瘘的征象, 则不需要切开肠管, 术后两周拔除支撑管. 术后第四周, 外置肠管逐渐上皮化; 术后第十周, 新生上皮完全覆盖外置肠管. 原造口处新生皮肤短期内可见色素沉着, 局部稍隆起. 术后可常规过渡为正常饮食, 因无肠梗阻等明显不适反应, 对于对外观要求不高的患者来说可不必行回纳手术.
免手术回纳回肠预置造口也有一些不足, 需要较高的手术技巧, 老年人术后的造瘘口旁疝不能完全预防, 因此我们进一步探索了改良骶前引流对治疗低位吻合口的影响. 对于低位直肠吻合口瘘如果发生, 是否可以手术中做些改进, 就可做到不需二次手术？ 为此, 我们对引流做了改进, 一是选用较粗的引流管, 我们选用28号的胸腔引流管, 这样可以充分的引流(图4), 必要时还可以从管中插入胃管, 制成双套管, 进行持续或间断的冲洗. 二是改进了引流管放置的位置, 手术中从肛门处置入, 通过重力作用, 便于引流, 引流物不经过腹腔, 减少对腹腔的污染. 一旦出现吻合口瘘, 这样的引流有类似于肛瘘. 通过这样的引流, 8例低位直肠吻合口瘘的患者全部恢复良好, 无二次手术.
目前, 低位直肠癌的根治手术效果并不令人满意[21], 提高肿瘤的根治性同时保护神经功能减少吻合口瘘等并发症发生是结直肠外科医生需要直面的临床问题. 遵循TME并兼顾PNAP原则进行分离是现阶段结直肠外科医生的基本素养, 需要我们的结直肠外科医生在充分掌握结直肠应用解剖基础上, 术前通过影像学检查判断肿瘤部位及侵犯情况, 术中精细解剖、精准切除肿瘤并保护吻合血供、提高吻合及引流技术, 术后加强管理准备预案, 从而使患者最大收益.
在我国, 结直癌和直肠癌发病率分别是13.6/10万人和9.3/10万人, 结直肠癌的发病率、死亡率处于上升的趋势. 随着现代医学发展, 肿瘤早期筛查的普及, 直肠癌得到了及时地发现和治疗, 患者术后生存时间大幅延长, 因而对术后的生活质量也有了更高地追求, 既要保留肛门, 又要保证正常排便及性功能; 如何提高肿瘤根治性同时减少并发症的发生一直是国内外学者关注的问题.
肠系膜下动脉离断位置的选择, 盆腔自主神经丛的保护, Denonvilliers筋膜解剖,预防性造口的手术的策略, 低位引流的改进等低位直肠手术方面的问题是目前争议较多且临床亟待解决的问题.
褚晓晖等关乎低位直肠癌手术进展的相关综述中从避免人工肛门和保留性功能、排尿功能两个方面出发, 探讨比较了各种低位直肠癌手术的特点, 得出了须根据患者自身情况选择适合的手术方式, 个体化治疗达到最后效果的结论.
本文从临床工作实际出发, 针对目前学科内前沿具有争议问题, 结合国内外最新研究, 提出了作者的观点, 并阐述了作者临床工作中对预防性造口的手术的策略和提出了一种新型的低位引流改进.
本文将为读者综述目前国内外关于低位直肠手术方面的研究进展, 并提供作者观点. 所提出的对预防性造口的手术的策略和提出了一种新型的低位引流改进可能给读者提供一种新的临床思路和方法.
Denonvilliers筋膜: Denonvilliers筋膜是位于直肠前方与泌尿生殖器官后方间的一条菲薄的筋膜, 是分隔泌尿生殖器官与直肠的重要屏障. 在泌尿生殖系统肿瘤与直肠肿瘤的手术治疗方面具有重要意义.
低位直肠吻合瘘和盆腔自主神经丛损伤是最常见的并发症, 如何提高肿瘤根治性同时减少并发症的发生一直是国内外学者关注的问题, 本文从肠系膜下动脉离断位置的选择\盆腔自主神经丛的保护\Denonvilliers筋膜解等低位直肠手术方面的问题进行阐述, 具有较大的临床意义和指导性, 同意录用.
黄培, 副主任医师, 第二人民医院中医科
手稿来源: 邀请约稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 江苏省
同行评议报告分类
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编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
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