述评 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2017. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2017-11-28; 25(33): 2921-2928
在线出版日期: 2017-11-28. doi: 10.11569/wcjd.v25.i33.2921
难治性胃食管反流病: 现状与进展
郭梦舟, 孟立娜
郭梦舟, 孟立娜, 浙江中医药大学附属第一医院消化科 浙江省杭州市 310006
孟立娜, 教授, 主任医师, 主要从事胃食管反流病的基础和临床研究.
作者贡献分布: 本文由郭梦舟与孟立娜共同完成; 孟立娜负责审校.
基金项目: 浙江省科技厅公益基金资助项目, No. 2012C33038.
通讯作者: 孟立娜, 教授, 主任医师, 310006, 浙江省杭州市上城区邮电路54号, 浙江中医药大学附属第一医院消化科. mln6713@163.com
电话: 0571-86620283
收稿日期: 2017-08-09
修回日期: 2017-08-30
接受日期: 2017-09-04
在线出版日期: 2017-11-28

难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD)是指标准剂量质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)治疗8 wk后, 烧心、反酸等反流症状完全无缓解或仅部分缓解的胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD). 研究显示, RGERD发生率占GERD的10%-40%, 但病因繁复, 临床对其认识不足. 近年来, 有关RGERD的基础和临床研究不断深入, 美国、亚太和我国亦更新了RGERD诊治共识意见, 本文就RGERD流行病学、发病机制、诊断及治疗相关进展进行述评, 旨在提高临床对RGERD的认识和管理.

关键词: 难治性胃食管反流病; 诊断; 治疗; 进展

核心提要: 难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD)临床诊治棘手, 是消化科医生面临的一项挑战. 近年来, 随着胃食管反流检测手段的进步, 对RGERD的发病机制有了新的认识. 质子泵抑制剂仍是RGERD治疗的首选药物, 影响胃肠蠕动、减少一过性下食管括约肌松弛、降低食管高敏感、调整内脏感觉功能紊乱的治疗, 或将成为未来RGERD综合治疗的新热点. 选择合适的个体化治疗和分级管理方案将是今后的研究方向.


引文著录: 郭梦舟, 孟立娜. 难治性胃食管反流病: 现状与进展. 世界华人消化杂志 2017; 25(33): 2921-2928
Refractory gastroesophageal reflux disease: Current status and perspectives
Meng-Zhou Guo, Li-Na Meng
Meng-Zhou Guo, Li-Na Meng, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China
Supported by: Public Welfare Program of Zhejiang Science and Technology Department, No. 2012C33038.
Correspondence to: Li-Na Meng, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 54 Youdian Road, Shangcheng District, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China. mln6713@163.com
Received: August 9, 2017
Revised: August 30, 2017
Accepted: September 4, 2017
Published online: November 28, 2017

Patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) who do not respond to an 8-12 wk course of acid-suppressive therapy with a proton pump inhibitor twice daily, with symptoms such as heartburn and acid reflux symptoms persisting after therapy, can be diagnosed with refractory GERD (RGERD). It is estimated that RGERD accounts for approximately 10%-40% of all GERD cases. Due to complicated causes, the clinical recognition of RGERD is insufficient. Thanks to the advances in the basic and clinical research of RGERD in recent years, there have been updated consensus guidelines on the diagnosis and treatment of RGERD in America and Asia (including China). This paper reviews the definition, epidemiology, pathophysiology, diagnostic evaluation, and treatment of RGERD.

Key Words: Refractory gastroesophageal reflux disease; Diagnosis; Treatment; Progress


0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指由胃内容物逆流引起不适症状和/或并发症的疾病, 其典型症状为烧心和反流. GERD根据内镜检查可分为非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)、反流性食管炎(reflux oesophagitis, RO)和Barrett食管, 其中NERD是全球GERD最常见类型[1]. 目前, 质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs)是GERD治疗的有效和主要药物, 但仍有部分人群在采用双倍剂量的PPI治疗后, GERD症状无缓解或症状改善<50%, 这类患者称为难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD). 对于RGERD目前尚无统一定义, 2016年亚太共识将难治性胃食管反流病定义为经过标准剂量PPI治疗8 wk后(足量且正确服用), GERD症状无缓解或仅部分缓解[2], 2014年中国胃食管反流病专家共识意见[3]将RGERD定义为采用双倍剂量PPI治疗8-10 wk后, 烧心和/或反流等症状无明显改善. 本文就近年来RGERD诊治的现状与进展作一述评, 旨在提高临床对RGERD的认识和管理.

1 RGERD流行病学

近年来全球RGERD的发生率呈上升趋势, 有研究[4]表明, 在GERD中, RGERD占了10%-40%. 由于各地区人群选择、PPI剂量及难治性的定义不同, 其发生率也不尽相同. 一项汇集了19项临床研究(来自北美、欧洲和澳大利亚)的综述资料[5]表明, 在非随机的初级保健试验中, PPI治疗后持续性烧心和反酸的发生率分别为17%和28%; 在随机试验中, 烧心和反酸的发生率分别为32%和28%. 研究[5]还表明女性患者更易发生RGERD, 美国较欧洲地区RGERD症状发生率更高. 在亚太地区, 来自中国的一项研究[6]显示, 用埃索美拉唑治疗至少6 mo的NERD患者, 其RGERD发生率为37.9%, Logistic回归分析发现合并肠易激综合征、焦虑及抑郁是PPI抵抗的危险因素. 除了地区因素, GERD的不同分型对PPI的治疗反应也有所区别. 一项包含4项随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)研究, 总人数达到5796例患者的分析[7]表明, 14%-20%的患者在PPI治疗后症状仅部分缓解, NERD组较反流性食管炎(reflux oesophagitis, RO)组发生率高(19.9% vs 14.0%); PPI治疗后症状完全无缓解的患者人数较少, 仅为2.4%(NERD)和1.4%(RO). Lee等[8]的一项研究表明在标准剂量PPI治疗8 wk后, NERD组的RGERD症状发生率高于RO组(16.7% vs 6.0%). 以上研究均表明, NERD较ERD更易对PPI治疗产生抵抗性, 临床决策需充分考虑患者的内镜分型程度.

2 RGERD的发病机制

RGERD的病理生理学机制是多因素的, 目前认为, 其主要的发病机制为: 抑酸不充分、非酸反流、食管高敏感性及其他因素.

2.1 抑酸不充分

RGERD抑酸不充分的原因主要包括: (1)服用PPI剂量不足. Fass等[9]的研究表明, 采用2次/d标准剂量PPI治疗的酸反流控制率明显高于单剂量PPI治疗; (2)服药时间不当. PPI最佳服用时间为餐前30-60 min, 最好为早餐前. 相关研究[9]发现RGERD中有54%的患者服药时间不当, 分别为餐后、睡前或按需服药; (3)夜间酸突破. 在标准PPI治疗期间, 夜间(22:00-06:00)胃内pH<4.0的总时间超过60 min. 其机制尚不清楚, 可能与迷走神经张力增高、夜间壁细胞质子泵处于静息状态及质子泵更新, 逃逸PPI作用相关; (4)PPI代谢差异. CYP2C19基因多态性被认为是影响PPI血药浓度的重要因素, 强代谢型对PPI清除率高, 更易出现RGERD[10], 与CYP2C19慢代谢型相比, 快代谢型患者PPI难治风险增加(OR = 1.77, 95%CI: 1.32-2.37; P<0.01). 亚洲人中PPI强代谢基因型更为多见, 常导致PPI血药浓度不足而造成酸抑制不充分[11].

2.2 非酸反流

非酸反流包括弱酸反流(pH 4.0-7.0)和非酸反流(pH>7), 其导致RGERD的可能机制包括: 反流物对食管的扩张作用增强, 食管对反流物敏感性增高导致反流物对食管黏膜的损伤作用增强等[12]. RGERD常有非酸反流存在, 在2次/d PPI治疗失败的GERD患者中, 非酸反流与症状的相关性远高于酸反流[13].

2.3 食管高敏感

由于中枢或外周食管神经元功能缺陷导致食管对各种刺激的感觉增强, 称为食管高敏感, 临床上表现为感觉异常或感觉过敏. 有研究表明, 约50%的NERD患者的酸反流在正常生理范围内, 其中一部分患者症状的产生由非酸刺激引起, 表明生理量的酸反流足以让这些患者产生烧心、反酸等症状, 提示这些患者可能对酸高度敏感[14-16]. 部分RGERD患者中, 低于正常阈值或生理性的酸反流足以让他们产生烧心、反酸症状, 可能与食管高敏感有关.

引起食管敏感的因素包括化学因素、心理因素及机械因素等. 有文献报道, 在外周神经末梢、脊髓及大脑皮层等多个水平发生的病理生理改变均可以影响、调节内脏感觉的产生[17,18].

2.4 其他因素

部分RGERD患者存在贲门失弛缓症、食管裂孔疝、胃食管交界处酸袋存在、嗜酸细胞性食管炎、功能性烧心、食管动力异常、胃排空能力低下、精神心理因素. 功能性烧心是指无病理性胃食管反流、或其他具有病理基础的动力或结构性疾病, 但反复发作的胸骨后烧灼感. 功能性烧心食管酸暴露正常, 反流事件和症状之间没有相关性, 高达2/3的功能性烧心患者有其他胃肠道症状, 最常见的是嗳气、腹胀以及餐后饱胀. 功能性烧心常因内脏高敏感性、食管蠕动障碍引起, 也可能是精神心理疾病的表现.

越来越多的研究[19-24]表明, 精神心理因素在RGERD的发生、发展中有重要的影响作用, 而RGERD的发生、发展也可诱发或加重精神心理疾患. 精神心理因素通过促肾上腺皮质释放激素介导的下丘脑-垂体-肾上腺轴激活, 导致消化道症状的产生; 焦虑和抑郁会降低GERD患者的内脏感觉阈值, 增强患者的内脏敏感性, 抑郁还可以导致全消化系的转运延迟. 近年来研究发现, 精神心理因素是通过免疫-神经-内分泌网络实现对胃肠动力及感觉的影响, GERD患者存在自主神经调节失衡, 主要表现为迷走神经活性显著降低, 交感神经活性增高. 对GERD、RGERD患者加用改善自主神经功能紊乱的药物, 有助于改善患者的症状.

值得注意的是, 2016年发表在JAMA杂志上的一项研究[25]对GERD的发生机制有了全新的阐述. 该研究发现12例经PPI方案治愈的严重反流性食管炎患者, 停止PPI药物治疗会带来以T淋巴细胞为主的食管炎症和不伴有表面细胞损失的基底细胞乳头状增生. 作者推断造成GERD的原因可能是由于免疫反应的损伤而非胃酸反流导致的化学性损伤, 这一结果让人们将注意力从胃酸的"烧灼"作用转向免疫反应, 炎症级联反应的发现可能成为新的治疗靶点, 该靶向治疗可能对于患有更严重或RGERD的患者有效.

3 RGERD的诊断流程及方法

对于经过严格评判PPI服药时间、依从性及调整剂量后仍疗效不佳疑似RGERD的患者, 推荐对其进行上消化道内镜检查, 了解有无嗜酸细胞性食管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤等影响因素. 然后行pH监测明确反流类型、症状与反流的相关性、评价抑酸治疗效果, 行食管测压排除其他食管动力障碍性疾病[26].

3.1 上消化道内镜检查

内镜检查被推荐用于所有诊断为GERD经过标准PPI治疗后症状仍然持续或进展的患者. 内镜检查可以排除食管和胃的其他疾病, 除白光内镜外, 可结合放大内镜、染色内镜、共聚焦激光显微内镜等. 窄带成像(narrow band imaging, NBI)可以更清晰地观察到鳞柱状交界处的黏膜形态, 可提高食管微小病变的检出率, NBI联合白光内镜可提高GERD诊断的敏感性. 内镜检查可以发现食管裂孔疝、反流性食管炎及相关并发症如消化道狭窄、Barrett食管等, 此外, 还可以排除如嗜酸细胞性食管炎、感染或药物损伤以及贲门失弛缓症、肿瘤等非反流病因.

3.2 动态反流检测

动态反流检测是评估RGERD的另一重要手段, 是唯一能评估反流与症状相关性的检查, 为诊断GERD提供了客观证据, 包括食管pH监测、食管pH-阻抗监测和无线胶囊监测. 24 h食管pH检测和无线pH胶囊为临床最常用的动态反流检测手段, 检测前要求患者停用抗酸药物至少5 d, 可以检测酸反流(pH<4), 但对非酸反流检测意义不大. 无线pH胶囊因提高了患者的舒适性, 较24 h pH监测更易被接受, 其检测时间可延长到48 h, 发现症状--反流事件关联的概率更高.

近年来, 食管多通道腔内阻抗-pH监测(MII-PH)因可以检测到所有反流事件, 为诊断RGERD或NERD提供了新的手段, 用于GERD的诊断、难治性GERD评估及GERD手术治疗前评估(弱酸反流: 4.0<pH<7.0、非酸反流: pH>7.0), 还能辨别气体、液体、气液混合反流, 能够提高临床对胃食管反流病的诊断. PPI停药后(off PPI)的MII-PH监测有助于鉴别功能性烧心与NERD; 在患者服用抑酸药物情况下(on PPI), MII-PH仍可以检测症状-反流事件, 可检测到非酸反流, 并可以判断PPI疗效. 但对于尚未确诊GERD以及考虑行手术治疗的NERD患者, 要求停用PPI后再行此检查.

对于内镜检查阴性的人群, 动态反流检测可用于评估GERD症状与反流是否相关. 如24 h pH-阻抗监测症状与反流之间没有相关的证据, 且PPI试验阴性, 则可排除胃食管反流, 诊为功能性烧心. 研究[27]发现, 21%-40%的RGERD患者存在功能性烧心.

3.3 高分辨率食管动态测压

高分辨率食管测压系统采用36通道固态电极, 能对全食管的收缩功能进行实时同步监测. 相较传统二维曲线图, 三维空间图像能更清晰的描述食管运动功能, 该系统可静态和动态观察被测部位的动力学变化, 显示食管上、下括约肌压力和食管体部压力, 反映食管传送和清除内容物的能力及胃食管交界处的屏障功能. 2013年美国GERD指南推荐将食管测压用于术前评估, 但不用于GERD诊断[28]. 通过食管测压可以对下食管括约肌定位, 有利于准确放置食管反流监测导管; 在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病, 如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等. 因此, 食管测压在临床上有利于评估食管功能. 对于部分难治性GERD患者, 其病因除了反流相关因素之外, 还包括非反流相关因素, 主要为食管运动障碍综合征(如贲门失弛缓症、硬皮病、胡桃夹食管、食管弥漫性痉挛、食管裂孔疝等)及其他食管炎(如嗜酸细胞性食管炎). 对于考虑行手术治疗的RGERD患者, 术前须行该项检查.

最新的GERD研究进展提供了一些新的诊断方法, 如研究者发现可以利用食管基底细胞层增厚的位置以及总上皮厚度来诊断GERD, 但是否适用于RGERD的诊断仍待进一步探索[29].

4 RGERD治疗策略

RGERD治疗目标与GERD一样, 主要是缓解症状, 治愈食管炎, 维持缓解, 提高生活质量, 预防复发和并发症的发生.

4.1 调整生活方式

不良生活方式是RGERD的重要诱因, 生活方式的调整是治疗RGERD的第一步, 有助于RGERD症状的控制. 一项包含35项临床研究的综述[30]结论指出减重和抬高床头有利于控制GERD相关症状, 戒烟的有效性则尚不明确. 另外一项参与人数高达29610例的前瞻性研究[31]表明, 减重不仅有利于控制GERD相关症状, 还有助于提高抗反流药物的有效性. 此外, 饮食调整在GERD管理上也起着重要作用, 已知某些食物例如柑橘、酒、碳酸饮料可以诱发或加剧GERD症状, 脂肪、油炸食品和饮料等会触发反流, 此外, 通过遵循特定膳食可以减轻反流症状[32]. 对夜间反流明显者, 抬高床头是减轻食管酸暴露的有效手段.

4.2 药物治疗

4.2.1 优化PPI治疗: 包括调整剂量、给药时间、更换PPI、提高依从性, 注意夜间酸突破等. PPI目前仍然是RGERD患者的主要及首选治疗药物. 抑酸类药物可以通过抑制胃酸分泌来降低反流物的酸度, 减少其对食管黏膜的刺激, 治疗中要调查患者用药依从性, 并优化剂量和给药方式. PPI剂量加倍、更换不同种类PPI及联合其他类型药物可能是提高疗效的重要途径. 一项汇集10个RCT研究的Meta分析[33]显示, 在8 wk的标准剂量治疗后, 埃索美拉唑较其他类PPI可以将RO的治愈率提高5%; 但另一项Meta分析[34]并未发现埃索美拉唑相较其他PPI的治疗优势, 因此不同PPI制剂之间的疗效差异目前尚无明确定论. 已有研究[8]结论显示增加至双倍剂量单次或2次/d服用可改善20%-26% RGERD患者的症状. 此外, CYP2C19基因多态性被认为是影响PPI血药浓度的重要因素, 强代谢型对PPI清除率高, 常导致PPI血药浓度不高而抑酸不充分, 更易发展为RGERD, 且不同类型PPI受CYP2C19影响程度也不尽相同, 有研究指出, 在兰索拉唑、奥美拉唑及雷贝拉唑三种药物中, 强代谢型对雷贝拉唑影响最小[35]; 也有研究表明在强代谢型基因中, 埃索美拉唑2次/d服用较其他PPI(兰索拉唑、奥美拉唑和雷贝拉唑)能获得更充分的酸抑制[36]. Fass等[37]报道右旋兰索拉唑治疗RGERD对1次/d PPI治疗失败的患者有效, 但有待进一步验证. 虽然药代动力学对PPI的代谢有一定影响, 但临床上PPI的选择还是要充分考虑价格、给药方便性、临床疗效、不良反应等多重因素.

4.2.2 减少夜间酸突破: 夜间酸突破患者可加用H2-RA类药物, 睡前给予, 但由于其快速的抗药性, 仅短期使用有效[38,39].

4.2.3 促动力药: 促动力药(如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等)可用于RGERD的治疗. 研究显示, 促动力药能增加LES压力、促进胃排空、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度, 改善食管清除酸能力, 如莫沙必利可提高PPI对于GERD伴有食管蠕动功能障碍患者的疗效[40,41]; 伊托必利联合兰索拉唑较兰索单药更能改善咽喉反流人群的反流和癔球症[42]. 但目前尚未研制出有效的靶点药物, 一般不单独用药, 多与抑酸剂联合使用.

4.2.4 反流抑制剂: 若反流监测提示RGERD患者仍存在与症状相关的酸反流, 可抗一过性下食管括约肌松弛(transit lower esophageal sphincter relaxation, TLESR)治疗. TLESR是GERD治疗的潜在标靶, γ-氨基丁酸β受体激动剂巴氯芬可通过增加食管下段括约肌基础压, 加速胃排空, 降低TLESR的发生率, 减少24 h反流事件, 明显改善PPI治疗无效的反流症状, 但因其能通过血脑屏障, 引起中枢不良反应, 临床应用受到一定限制[43]. 近期研究还发现海藻酸盐可抑制酸袋形成, 减少酸反流[44].

4.2.5 神经调节剂: 三环类抗抑郁药和五羟色胺再摄取抑制剂可降低食管敏感性, 但目前的试验仅说明了SSRIs对GERD潜在的治疗效果, 仍需要进一步研究准确分析患者的反流参数、焦虑或抑郁状态及内脏高敏感[45]. 部分对PPI治疗失败的RGERD患者还需要心理评估和治疗, 但此类研究纳入样本量较少, 仍有待大样本的临床研究加以证实.

4.3 内镜及手术治疗

结合美国内镜外科医师协会工作指南和中国胃食管反流病专家共识意见(2014), GERD手术指征为: 对PPI有良好应答, 但需要长期服药的GERD患者; 自愿接受外科治疗者; 并发BE及重症食管炎的GERD者; 伴有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状, 或经24 h pH监测证明有中、重度反流者; 测压排除食管动力异常, 合并食管裂孔疝、吞咽困难等并发症者. 抗反流手术通过重建胃食管交界处的抗反流屏障降低反流时间、频率、反流量和高度等, 只要任何一个反流参数改善, 其相应反流症状就会有所缓解, 从发病机制上消除反流. 需注意的是, 只有抗酸治疗有效的患者手术治疗才有效. 手术的目的是降低酸反流, 起到类似抑酸药的作用, 术前须审慎选择患者. 抗反流手术是一种安全、有效的方法, 可作为PPI治疗有效但须长期服药患者的另一种治疗选择.

4.3.1 经腹腔镜Nissen胃底折叠术: 经腹腔镜Nissen胃底折叠术是治疗GERD的标准术式, 存在食管酸暴露异常的患者手术效果较好. Nissen胃底折叠术围绕远端食管行360o胃底折叠, 能改善酸和弱酸反流, 术后有较高的症状缓解率, 约75%左右. 但研究数据显示对PPI反应不良的患者抗反流术后症状改善不显著的风险较大, 提示RGERD是影响抗反流手术疗效的重要因素, 因此, 拟行手术前应严格选择获益人群, 否则会影响术后患者的生活质量[46].

4.3.2 磁珠Link抗反流术: 腹腔镜手术植入磁珠Link抗反流治疗GERD, 于2012年由FDA批准应用. 将磁珠Link置入患者食管下段LES的位置, 磁珠之间的磁性吸引力有助于LES的关闭以阻止胃液反流, 但不会影响吞咽活动或嗳气. 有研究显示磁珠Link较腹腔镜Nissen胃底折叠术更能改善RGERD患者的嗳气、腹胀症状, 且反流症状及pH的控制结果相似[47]. 初步的研究结果显示在2年的随访中绝大多数患者PPI药物的摄入量减少, 同时反流性食管炎的发生率从40%下降到11%. 最主要的手术并发症是吞咽困难, 但到目前为止还没有该术式与胃底折叠术的随机对照试验. 因此, 是否能替代传统的胃底折叠术还有待进一步研究.

总体而言, 手术疗效与长期药物治疗相当, 有经验的外科医生实施手术则安全性更高.

4.3.3 内镜下治疗: 由于传统抗反流手术创伤或不良反应较大, 所以近年来涌现了多项镜下或微创手术修复抗反流屏障. 内镜下治疗包括Stretta射频治疗、内镜下注射/植入技术、内镜下缝合治疗等, 其中射频治疗和经口不切开胃底折叠术是近年来研究的热点. 胃镜下Stretta射频技术在2000年FDA批准用于治疗GERD, 应用特殊的经口球囊导管系统向食管下括约肌(low esophageal sphincter, LES)及贲门提供射频能量, 其机制主要通过热能引起组织破坏、增生、重构, 从而增加LES厚度和压力; 同时通过阻断神经通路, 减少TLESR, 减少胃食管反流. Stretta具有操作简单、微创, 安全、有效, 不良反应少、恢复快等特点, 易于被患者接受, 为临床上药物疗效不理想的患者提供了新的微创治疗方法. 近期一项纳入28项研究(包括4项RCT, 23项队列研究和1项注册研究)的系统回顾和Meta分析的结果显示, Stretta明显改善GERD患者健康相关的生活质量和烧心症状, 有51%的患者在Stretta治疗后可停止使用PPI. 此外, Stretta使糜烂性食管炎的发生率降低24%, 并能有效减少食管酸暴露, 然而, Stretta对LES基础压的改善没有达到统计学意义. 在不良事件方面, 腹腔镜下胃底折叠术为7.18%, Stretta仅有0.93%, 小糜烂和黏膜撕裂是Stretta最常见的不良事件(<1%). 这项研究涉及2468例接受Stretta治疗的患者, 随访时间跨度长达10年, 表明Stretta是一项安全有效的治疗GERD的方法[48]. 但这些抗反流手术的长期安全性和有效性仍待更多数据证实, 目前除Stretta外, 美国ACG 2013年胃食管反流病诊断和处理指南、我国胃食管反流病专家共识意见(2014)及胃食管反流病亚太共识意见(2016)都不推荐其他内镜下治疗作为药物治疗或传统手术的替代治疗.

4.4 中医中药

针灸、中医药的应用亦为RGERD治疗提供了有效的途径. Dickman等[49]的研究表明, 双倍剂量的PPIs联合针灸治疗单倍剂量失败的患者, 较单用双倍剂量的PPI能更好地控制反流. 国内也有不少文献报道, 针刺治疗GERD取得良好疗效, 一些研究证实了针灸不仅可以抑制胃酸分泌, 对胃食管平滑肌还具有良性调节作用, 配合中药治疗有保护胃、食管黏膜屏障, 增加食管抗反流, 促进胃排空的作用. 我们近期研究发现采用体表穴位电刺激足三里、内关穴可减少RGERD患者的弱酸反流, 改善患者症状, 提高生活质量, 与PPI联用则效果更佳[50].

5 结论

近年来, 随着胃食管反流检测手段的进步, 对RGERD的发病机制有了新的认识; 对PPI和胃肠动力药物长期使用所带来的不良反应的关注, 推动了RGERD手术治疗的不断发展. 但对于各种治疗方式的选择, 应进行更多的临床观察和研究, 才能得出结论.

目前, PPI仍是RGERD治疗的首选药物, 对PPI治疗有效但需要长期服药的患者, 抗反流手术是另一种治疗选择, 但须重视手术及内镜下治疗的长期疗效及潜在并发症. 未来, 影响胃肠蠕动、减少TLESR、降低食管高敏感, 调整内脏感觉功能紊乱的治疗, 如新的药物、膈肌生物反馈、胃电起博、心理干预及体表穴位电刺激等, 或将成为RGERD综合治疗的新热点. RGERD是一种慢性复发性疾病, 根据患者情况选择合适的个体化治疗和分级管理方案将是今后的研究方向.

文章亮点
背景资料

近年来全球难治性胃食管反流病(refractory gastroeso-phageal reflux disease, RGERD)发病率呈逐渐升高的趋势, 因其使患者反复就医、疗效不佳、花费巨大而严重影响患者的健康和生活质量. RGERD的定义目前尚无统一定论, 随着胃食管返流检测手段的进步, 对RGERD的发病机制有了新的认识, 本文对RGERD现状及进展进行述评, 旨在提高临床对RGERD的认识和管理.

研究前沿

对RGERD定义、流行病学、发病机制、诊断流程及治疗相关进展的关注及规范化处理有助于分析每例RGERD患者的病因, 从而采取个体化合理治疗措施, 提高治疗的有效率.

创新盘点

本文就近年来RGERD诊断、治疗等方面的研究进展进行简要述评, 提示应规范RGERD的定义, 明确每例患者的病因, 多学科合作制定个体化治疗措施.

应用要点

严格筛查诊断RGERD人群, 根据患者情况选择合适的个体化治疗和分级管理方案将是今后的研究方向.

同行评价

本文立题新颖, 对RGERD定义、流行病学、发病机制、诊断流程及治疗相关进展进行了全面的总结和综述, 内容充实, 有一定的参考价值.

同行评议者

方秀才, 教授, 主任医师, 北京协和医学院消化内科; 吴灵飞, 教授, 主任医师, 汕头大学医学院附二院; 陈龙奇, 主任医师, 四川大学华西医院; 褚传莲, 副教授, 副主任医师, 山东大学附属济南市中心医院消化内科

手稿来源: 邀请约稿

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

同行评议报告分类

A级 (优秀): A

B级 (非常好): B

C级 (良好): C, C

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑:闫晋利 电编:李瑞芳

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