修回日期: 2017-09-19
接受日期: 2017-09-24
在线出版日期: 2017-11-08
播散性肉芽肿性肝炎是一种具有多灶的、播散性上皮样肉芽肿的肝炎. 肉芽肿性肝炎多数为感染所致, 在非感染性疾病中少见, 目前国内尚未见播散性肉芽肿性肝炎的报道. 现报道中国人民解放军福州总医院收治的播散性肉芽肿性肝炎1例, 通过对本病的临床病理特征及病因的分析, 以提高对该病变的认识.
核心提要: 播散性肉芽肿性肝炎是一种具有多灶的、播散性上皮样肉芽肿的肝炎. 目前国内尚未见肝脏播散性肉芽肿的相关文献报道. 通过对本例播散性肉芽肿性肝炎的临床病理特征及病因的分析, 提高对该病变的认识.
引文著录: 延永琴, 苏哲彬, 郑智勇. 播散性肉芽肿性肝炎1例. 世界华人消化杂志 2017; 25(31): 2825-2828
Revised: September 19, 2017
Accepted: September 24, 2017
Published online: November 8, 2017
Disseminated granulomatous hepatitis is a form of multifocal, disseminated epithelioid granulomatous hepatitis. Granulomatous hepatitis is mostly caused by infection and rarely observed in non-infectious diseases. At present, there have been very few reports of disseminated granulomatous hepatitis in China. Here we report a case of disseminated granuloma hepatitis and analyze its clinical and pathological characteristics and etiology, with an aim to enhance the awareness of this condition.
- Citation: Yan YQ, Su ZB, Zheng ZY. Disseminated granulomatous hepatitis: A case. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(31): 2825-2828
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i31/2825.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i31.2825
肉芽肿性炎症伴肝细胞的损伤称为肉芽肿性肝炎, 肉芽肿性肝炎的病因包括感染性和非感染性. 常见感染的病原菌有结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和麻风杆菌等[1], 且其形态学多为上皮样肉芽肿. 非感染性因素常与药物/毒物诱导性损伤或自身免疫性肝脏疾病相关. 播散性肉芽肿性肝炎是指肝内多发、散在的肉芽肿性炎性病变, 比较少见, 目前国内未见报道. 现报道我院收治的药物性肝损害所致的播散性肉芽肿性肝炎1例.
患者, 女, 65岁, 因反复发热20余天, 最高39.6 ℃, 四肢乏力, 腰背部酸痛入院. 上腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)平扫+增强显示: 肝硬化, 入院诊断"(1)肺部感染; (2)肝硬化(原发性胆汁性肝硬化?)", 以午后发热为特征. 体格检查肝区叩击痛阳性. 上腹部MRI平扫+增强示: 肝脏体积增大、饱满, 边缘稍呈波浪状改变, 肝各叶比例失调考虑肝硬化. 患者既往无肝病病史, 此次发热入院, 双下肺可闻及少量湿性罗音, 考虑肺部感染可能. 痰培养提示溶血葡萄球菌, 肺泡灌洗液(alveolus lavage fluid, ALF)结核杆菌DNA测定及血结核杆菌DNA测定正常. 多次胆汁培养均未见细菌、真菌生长, 患者出现寒战、发热, 考虑菌血症, 用"头孢哌酮钠舒巴坦钠+莫西沙星"抗感染约2 d后全身皮肤出现皮疹, 伴瘙痒, 发热, 体温维持着38.0 ℃-38.5 ℃, 腹部、腰背部、胸部可见片状皮疹, 色红, 压之褪色, 考虑药物性皮疹. 用药前生化检查: 丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)130 U/L、谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)174 U/L、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)134 U/L、谷氨酰转肽酶(glutamyl transferase, GGT)130 U/L、总胆红素(total bilirubin, TBI)13.3 μmol/L、直接胆红素(direct bilirubin, DBI)8.6 μmol/L. 用药后生化检查: ALT 23 U/L、AST 43 U/L、ALP 100 U/L、GGT 64 U/L、DBI 6.4 μmol/L. 血清学检查甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)及艾滋病病毒检测均阴性, 梅毒抗体检测阴性. 抗AMA-M2抗体弱阳性(±); 抗核抗体普及其他肝脏相关自身免疫性抗体检测均阴性. 停用"头孢哌酮钠舒巴坦钠"后约3 wk B超引导下经皮肝脏穿刺活检送病理检查.
标本经中性甲醛溶液固定, 常规石蜡包埋, 连续切片, HE染色、网状纤维、PAS染色、D-PAS、普鲁士蓝铁染色及金胺O染色荧光染色, 并行CK7、CK19、CD3、CD20、Mum-1、乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)及乙型肝炎核心抗原(hepatitis B core antigen, HBcAg)免疫组织化学染色, 同时进行结核聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)及非结核PCR分子病理检测.免疫组织化学染色采用Elivision两步法. 所用试剂均购自福州迈新公司, 操作步骤均按试剂说明书进行.
灰白色穿刺组织一条长0.8 cm, 直径0.1 cm. 光镜下见8个汇管区和6个中央静脉. 肝细胞显著浊肿变性, 轻度肝细胞小泡性脂肪变性, PAS特殊染色显示以微泡性脂肪变为主(图1A); 轻度肝细胞内淤胆(图1B), 轻度肝细胞点状坏死, 小灶融合性坏死, 肝小叶内见多灶散在的小肉芽肿(图1C). 汇管区肉芽肿形成伴淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润(图1D), 网纤显示肉芽肿区域网状纤维塌陷(图1E), 汇管区无纤维组织增生. 免疫组化染色结果显示HBsAg及HBcAg均阴性. CK7显示汇管区小叶间胆管均存在, 无胆管缺失和细胆管增生(图1F); CD3、CD20显示肉芽肿内少量T淋巴细胞阳性和B淋巴细胞阳性, 及少量Mum-1阳性的浆细胞(图1G). 特殊染色PAS及D-PAS未见真菌(图1H), 金胺O染色荧光染色未找到结核分枝杆菌, 结核PCR及非结核PCR检测阴性. 病理诊断播散性肉芽肿性肝炎, 结合临床考虑药物性肝损害可能性大.
肝脏活检中肉芽肿性病变较少, 有报道称约有4%的肝活检标本发现肉芽肿性病变, 感染性疾病, 药物肝毒性和对肿瘤性疾病的反应是造成肝脏肉芽肿的主要致病因素[2].
药物性肝炎是指某些药物或药物的代谢产物对肝脏的直接或间接作用所致的肝脏损害[3]. 全球已知的上市的具有潜在肝毒性的药物有上千种, 常见的肝毒性药物包括非甾体类抗炎药、抗感染药物(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物等[4]. 国内有个别莫西沙星所致的肝损害的报道称[5], 但报道中均无病理检查部分. 也未见播散性肉芽肿性肝炎的文献报道. 本例患者自述无其他特殊病史, "上感"后在当地医院服用对症治疗药物(具体治疗不详), 入院后明确诊断肺部感染后用"头孢哌酮钠舒巴坦钠+莫西沙星"抗感染约2 d后全身皮肤出现皮疹, 伴瘙痒, 发热, 腹部、腰背部、胸部可见片状皮疹, 色红, 压之褪色, 考虑药物性皮疹, 肝功损害主要表现为肝系酶的升高, 且肝脏活检中发现肝内多发播散性小肉芽肿, 并伴有肝细胞轻度淤胆和肝细胞微泡性脂肪变性. 特殊染色排除了真菌及寄生虫感染; ALF结核杆菌DNA测定及血结核杆菌DNA测定正常, 金胺O染色、结核及非结核PCR检测也均为阴性, 排除了结核分枝杆菌及一些常见的非结核分枝杆菌感染可能. 血清学检查排除了甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎及CMV、EBV等病毒感染性疾病. 该患者有明确的肺部感染病史及用药史, 且应用"头孢哌酮钠舒巴坦钠+莫西沙星"后出现全身皮疹. 结合临床考虑药物性肝损害所致的, 播散性肉芽肿性肝炎能性大.
本例播散性肉芽肿性肝炎需与感染因素所致的上皮样肉芽肿及原发性胆汁性胆管炎相鉴别. 感染性肉芽肿多为上皮性肉芽肿, 主要见于结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和麻风杆菌等, 其组织学以含有多核巨细胞的上皮样肉芽肿为特征, 常伴有坏死, 且一般通过抗酸或金胺O特殊染色或分子病理检测能找到其相应的病原体. 大部分的原发性胆汁性胆管炎主要表现为胆系酶(AKP、GGT)升高、免疫球蛋白(主要是免疫球蛋白M)升高和自身抗体(主要是AMA、AMA-M2)阳性, 而肝系酶(ALT、AST)轻微升高[6], 早期组织病理学汇管区可见小肉芽肿形成. 本例患者虽有抗AMA-M2抗体弱阳性(±), 但肝功能ALP和GGT未见明显增高, 而以肝系酶(ALT、AST)升高为主, 且组织病理学未见胆管损害或缺失. 故而排除了原发性胆汁性胆管炎.
该患者停头孢哌酮钠舒巴坦钠, 用莫西沙星抗感染、亚胺培南治疗+拜复乐治疗肺部感染; 用地氯雷他定片、炉甘石洗剂及地奈德乳膏治疗皮疹; 经多烯磷酸酰胆碱、还原型谷胱甘肽保肝对症治疗, 经治疗约1 wk后皮疹消退、约15 d后肺部感染得以控制、肝功能好转后出院. 随访至今, 患者身体情况良好, 无复发.
肉芽肿性肝炎的病因包括感染性和非感染性. 常见感染的病原菌有结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体、血吸虫卵等. 非感染性因素常由药物/毒物引起, 或与自身免疫性肝病相关.
播散性肉芽肿性肝炎的临床表现及实验室检查无特异性, 确诊困难, 肝脏穿刺活检对该病诊断意义重大.
播散性肉芽肿性肝炎是指肝内多发、散在的肉芽肿性病变, 比较少见, 目前国内未见报道.
播散性肉芽肿性肝炎的研究较少, 药物所致的播散性肉芽肿性肝炎更是少见, 需搜集积累更多病例, 进行更深入的研究.
本文报道1例可能由药物(头孢哌酮钠舒巴坦钠+莫西沙星)引起的播散性肉芽肿性肝炎1例, 可能对临床有参考价值.
肉芽肿性肝: 肉芽肿性炎症伴肝细胞的损伤称为肉芽肿性肝炎, 常与药物诱导性损伤或感染性疾病相关.
王宝根, 副主任医师, 晋城市第三人民医院肝病科; 张锦生, 教授, 复旦大学上海医学院病理学系
药物所致的肉芽肿反应的报道不多, 本文选题新颖, 且详细分析了该病变的组织病理学特征, 为临床诊断提供了有意义的诊断信息.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 福建省
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编辑:马亚娟 电编:李瑞芳
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