修回日期: 2017-08-14
接受日期: 2017-08-23
在线出版日期: 2017-11-08
肛门控便功能是评价经括约肌间切除术(intersphincteric resection, ISR)治疗低位直肠癌(肿瘤下缘距离肛直环<1 cm)疗效的重要指标. 尽管目前尚缺少随机对照研究提供的Ⅰ类循证医学证据, 但既往研究结果证实ISR不仅显著降低了永久性造口的比率, 并且能够获得较满意的控便功能. 本文对ISR术后控便功能的近期与远期疗效、影响术后肛门失禁的危险因素、手术方式与路径对术后肛门功能的影响等问题进行探讨.
核心提要: 多项研究结果证实经括约肌间切除术治疗低位直肠癌能够获得较满意的控便功能, 通过鉴别影响术后肛门功能的危险因素、优化治疗策略与手术方式, 有利于改善术后肛门功能.
引文著录: 张斌, 丁健华. 低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评价. 世界华人消化杂志 2017; 25(31): 2761-2769
Revised: August 14, 2017
Accepted: August 23, 2017
Published online: November 8, 2017
Anal function is one of the most important parameters for evaluating the efficacy of intersphincteric resection (ISR) for the treatment of ultralow rectal cancer (< 1 cm from the anal sphincter). Although there have been no results hitherto from randomized controlled trials to verify the clinical benefits of the ultimate sphincter-sparing technique, increasing evidence demonstrates that ISR significantly decreases the rate of permanent stoma and patients could acquire satisfied functional results after surgery. This review discusses the short-term and long-term functional outcomes, risk factors for anal incontinence, and surgical method and approach of ISR.
- Citation: Zhang B, Ding JH. Functional outcomes after intersphincteric resection for ultralow rectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(31): 2761-2769
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i31/2761.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i31.2761
近年来, 经括约肌间切除术(intersphincteric resection, ISR)作为低位直肠癌的极限保肛术在国内外越来越受到关注, 该手术的应用能显著降低永久性造口比率[1-4]. 根据内括约肌切除的范围, 将该手术分为部分ISR、次全ISR、完全ISR以及联合部分外括约肌切除(partial external sphincteric resection, PESR)四种类型[5-7]. 如图1所示, 部分ISR指自齿状线附近进入括约肌间隙环形切除部分内括约肌全层; 次全ISR在齿状线和括约肌间沟之间垂直于肛管长轴环形切除大部分内括约肌全层; 完全ISR为经括约肌间沟环形切除全部内括约肌; PESR为肿瘤侵犯内外括约肌间隙(T3)或直接侵犯外括约肌(T4), 为确保环周切缘阴性同时切除内括约肌与部分外括约肌. 日本学者通过大体病理证实低位前切除术(low anterior resection, LAR)、部分ISR、次全ISR、完全ISR、PESR与腹会阴联合切除术切除内括约肌的长度分别为1.3 mm±3.4 mm、11.5 mm±7.3 mm、17.1 mm±7.3 mm、21.3 mm±5.2 mm、23.1 mm±5.2 mm、28.4 mm±4.4 mm[7]. 因此, 内括约肌切除范围以及位于肛直环内的结-肛吻合口是ISR与传统LAR最为显著的区别.
维持正常肛门静息压是肛门控便功能的重要机制, 其中55%静息压力由肛门内括约肌张力维持, 30%来源于外括约肌, 其余15%由痔丛提供[8]. 传统LAR术后, 30%-80%的患者可出现低位前切除综合征(low anterior resection syndrome, LARS)[9,10]. 而ISR由于切除部分或全部内括约肌, 且吻合口位置更低, 对其术后肛门功能的疑虑是许多外科医生关注的问题, 也是该手术在国内推广较缓慢的重要原因. 我们自2011年底开展腹腔镜ISR术以来, 至今已超过110例, 本文结合国内外相关研究结果及我们的经验就ISR术后肛门功能问题展开讨论, 以期为临床实践提供参考.
ISR术后2年内, 尤其是预防性造口还纳1年内, 是患者肛门功能接受考验的阶段. 鉴于新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy, CRT)对肛门功能的显著影响[11-14], 我们筛选后评估了38例未接受CRT、术后24 mo患者的控便功能, 结果9例(23.7%)术后排便频次>9次/d, 其中3例(7.9%)需使用止泻药物; 18例(47.3%)排便为4-8次/d, 11例(28.9%)为1-3次/d, 73.7%(28/38)患者控便功能良好, Wexner失禁评分≤10分(0-20分); 因此, 术后近期内大多数患者的肛门功能是可以接受的[15].
国外的研究结果与我们类似, Martin等[16]发表于《英国外科杂志》的荟萃分析纳入8项研究, 共727例患者, 随访结果提示: 术后排便次数2.7次/d, 51.2%患者控便功能良好, 29.1%控制稀便能力下降, 23.8%控制气体能力下降, 18.6%伴有排便急迫感, 18.4%需依赖止泻药物, 患者对手术满意度达90.8%. Akagi等[7]纳入15项研究, 共1217例患者, 结果显示: ISR术后1年时中位排便次数1.8-4.7次/d(其中排便1-3次/d、4-5次/d以及>5次/d的患者比例分别为46.8%-85.0%、12.0%-57.1%、0%-36%), 15.0%-78.9%患者呈节段性分次排便, 2.0%-51.7%存在排便急迫感, 气体失禁比例7.7%-32.0%、夜间失禁16%-29%、白天失禁22.4%-27.0%, 19%-57%需预防性使用护垫, 0.0%-33.3%需使用止泻药物; 术后Wexner失禁评分2.8-12.0分; Kirwan分级评分: Ⅰ级(无失禁症状)13.9%-84.6%、Ⅱ级(气体失禁)7.7%-36.6%、Ⅲ级(偶尔固体便失禁)3.8%-38.6%、Ⅳ级(经常固体便失禁)0%-27%、Ⅴ级(需结肠造口)0.0%-5.9%; 患者对肛门功能的满意度调查结果: 非常满意率71.0%-71.9%、比较满意率11.0%-19.3%、不满意率8.8%-18.0%.
因此, 总体上ISR术后肛门功能尚可, 尽管部分患者存在不同程度的肛门失禁, 但与切除肛门相比, 绝大多数患者对ISR手术是满意的.
ISR术后部分患者出现不同程度肛门失禁, 随着时间延长, 通过提肛等肛门功能锻炼, 以及新建直肠顺应性的逐渐改善, 患者控便功能可以出现进一步改善. 目前国际上已有数项ISR术后5年以上的肛门功能评估结果. Saito等[17]104例患者(其中28例接受了CRT)术后超过5年的随访结果显示: 排便频次4次/d±3.5次/d, 32%伴有排便急迫感, 18%无法鉴别气/液便, 51%呈节段性分次排便, 26%夜间失禁; Wexner失禁评分由术后2年的9.0±0.5改善为8.5±0.5, 其中≤10分患者比例为由64%提高至70%. Kuo等[18]报道ISR术后5年38%患者呈节段性分次排便, 23.8%存在夜间失禁; 而满意度调查结果显示90.8%患者对肛门功能满意, 并拒绝永久性造口. 因此, ISR术后远期肛门功能仍能维持, 部分患者可得到进一步的改善, 表现在排便频次、失禁评分等方面, 我们有多例患者从术后初期排便≥10次/d恢复至1-3次/d. 但也有作者报道远期肛门功能劣于上述研究, Klose等[19]亚组分析纳入30例患者, 术后平均随访8.7年, 结果发现20例(67%)患者Wexner失禁评分≥10分. 上述结果的差异可能受到手术方式、放化疗、吻合口并发症等多种因素的影响. 而即使在Klose该项研究中, 仍有高达28例(93%)患者对术后肛门功能满意, 愿意接受该手术.
不容忽视的是, 即使ISR术后绝大多患者的肛门功能可以接受, 但确实存在少数患者因吻合口并发症, 无法在ISR术后按预计还纳预防性回肠造口, 造成实际上保肛手术的失败. 也存在少数患者预防性造口还纳后, 因严重的失禁症状而改行永久性造口. 我们的研究纳入79例患者, 中位随访时间21 mo(8-61 mo), 3例患者分别因新直肠缺血坏死、吻合口复发、严重失禁伴排便困难而接受永久性乙状结肠造口; 6例患者未能按预期还纳预防性回肠造口, 包括CRT后吻合口近端肠管严重狭窄2例、吻合口缺血狭窄1例, 直肠阴道瘘1例, 肿瘤局部复发1例, 一般情况差无法耐受再次手术1例[20]. 因此, 本组中真正因术后肛门功能差改行永久性造口的仅1例, 而导致最终永久性造口的主要原因是吻合口并发症和CRT相关并发症, 这与ISR手术的特点相关. 因该手术吻合口位于肛门括约肌环内, 括约肌复合体的强力挤压容易导致吻合口缺血坏死, 进一步导致严重狭窄[21,22]. 而CRT的应用加重了上述损害, 并可导致吻合口近端肠段的节段性严重狭窄[17,20,23]. Celerier等[24]ISR术后10年的随访结果显示, ISR并不增加低位直肠癌患者永久性造口的风险, 而手术并发症是保肛术后永久性造口的独立危险因素. 因此, 尽管ISR术后远期仍然存在不同程度控便功能受损, 但因重度失禁症状需接受永久性造口的患者比率极低. 此外, 与腹会阴联合切除术后生活质量评分的结果比较[19,25-27], 也证实ISR作为极限保肛手术的优势.
由于ISR手术本身对肛门功能可引起不同程度的损害, 进一步筛选影响术后肛门功能的危险因素, 尽量予以规避, 有利于规范ISR手术适应证、制定个体化治疗方案, 并提高术后患者生活质量.
CRT对直肠癌治疗具有重要意义, 对肿瘤的降期降级、降低环周切缘阳性率、增加保肛率等已被证明[28-30]. 对拟行ISR手术者, 由于肿瘤位置极低、远切缘及环周切缘均有限, CRT对保证手术的根治性更具有重要意义. 然而, 其带来的肛门功能损害也越来越得到关注[31]. Kim等[32]研究结果提示CRT是ISR术后12 mo时控便功能欠佳(Wexner失禁评分>10分)的独立影响因素(OR = 2.611, 95%CI: 1.054-6.473, P = 0.038). Ito等[6]随访结果发现CRT治疗组患者Wexner失禁评分明显高于未行CRT治疗的患者, 此种差异在次全ISR组患者尤为显著; 并且, CRT是ISR术后肛门功能欠佳的独立预测因子(OR = 10.3, 95%CI: 2.3-46.3, P<0.01). 我们随访2年的结果显示, 接受辅助放疗的患者术后肛门功能明显欠佳, 排便频次>9次/d的患者比率显著高于未接受辅助放疗的患者(50.0% vs 11.5%, P = 0.016)[15].
ISR术后远期肛门功能的多因素分析结果同样证实上述结论. Chamlou等[33]随访83例患者, 中位随访时间56.2 mo(13.3-168.4 mo), 结果表明CRT是ISR术后远期肛门功能的负性影响因子(OR = 3.1, 95%CI: 1.0-9.0, P = 0.04). Saito等[17]纳入104例患者, 中位随访时间78 mo(12-164 mo), 同样发现CRT是ISR术后控便功能欠佳的影响因素.
既往文献报道[7,16]ISR术前接受CRT治疗的比率为0%-100%, 可见对于拟行ISR手术的患者是否接受CRT治疗仍存在较大分歧. 随着近年来对CRT利与弊的再认识, 尤其是对放疗导致神经变性、盆壁肌肉/肠管纤维化、吻合口血运/氧供受损、排尿/性功能障碍、不改善总生存率等问题的关注[7], 选择性CRT治疗可能成为低位直肠癌保肛手术的治疗策略[34,35]. 而最近更新的2017版ESMO直肠癌诊疗指南中建议, 对术前评估为直肠系膜筋膜、肠壁外血管浸润阴性的低位cT3a/b患者不再推荐术前CRT, 可以直接行TME手术[36]. 我们单位开展ISR术过程中逐渐降低了CRT的应用, 而是选择性采用, 限于术前预估环周切缘阳性的T3-4或N+患者接受CRT治疗[15,21,22], 并根据术后病理确定是否追加辅助放疗.
传统直肠癌前切除手术中, 高、中、低位直肠癌因吻合口高度的差异, 术后肛门功能存在显著差异. 而对于ISR术, 不同类型的ISR术实际吻合口高度差异在0.5-2.0 cm, 切除内括约肌长度的差异在0.2-1.2 cm间, 而耻骨直肠肌、外括约肌均未受损. 因此, 该微小范围的差异究竟多大程度上影响术后肛门功能值得研究. 日本多中心研究[5]结果发现术后24 mo时, 部分、次全与完全ISR患者Wexner失禁评分分别为6、7.8与11.1分(P<0.05), 提示完全ISR术后控便功能劣于部分与次全ISR. 然而, 多因素分析发现ISR手术方式并非影响术后肛门功能的危险因素[17,33,37]. 我们对3种ISR术比较研究后发现, 部分ISR组患者在夜间失禁、粪便/气体鉴别、止泻药物使用等方面均优于次全及完全ISR组, 但在Wexner失禁评分和Kirwan评分方面与其他组无显著差异[15,20].
Denost等[37]回顾性分析101例患者, 中位随访时间51 mo(13-167 mo), 多因素分析提示肿瘤距离肛直环>1 cm(OR = 5.88, 95%CI: 1.75-19.80, P = 0.004)与吻合口距肛缘>2 cm(OR = 6.59, 95%CI: 1.12-38.67, P = 0.037)是ISR术后控便功能较佳的独立影响因子. Beppu等[38]发现肿瘤与肛缘间距离≤4 cm(HR = 2.72, 95%CI: 1.04-7.58, P = 0.042)是术后发生重度低位前切除综合征(LARS评分30-42分)的独立危险因素. 上述两项研究均未明确提及ISR类型并进行比较, 但从发表的数据推测部分ISR术后功能可能优于完全ISR.
因此, 不同类型ISR及吻合口高度可能是影响术后肛门功能的因素, 其中部分ISR术后功能最优, 而次全与完全ISR比较, 目前数据未显示两者存在差异. 临床在开展次全、完全ISR时, 应综合考虑患者的年龄、性别、术前肛门功能、辅助治疗等因素, 作好术后肛门功能的预判.
高龄患者, 尤其是亚洲老年女性患者, 肛门括约肌张力普遍偏低, 对该类患者施行ISR术需要注意其术后控便功能. 日本Yamada等[39]多因素分析结果提示患者年龄是ISR术后发生肛门失禁的唯一影响因素. 但Ito等[6]发现ISR术后肛门功能在≥70岁或<70岁年龄组间无明显差异. 此外, Denost等[37]相关分析结果提示ISR术后肛门功能渐进性恢复, 而这种趋势在≤65岁或>65岁年龄组间相近, 提示即使在老年组, 术后肛门功能也随着时间延长而改善. 因此, 高龄是施行ISR术需要注意的因素, 但并非ISR手术的绝对禁忌证.
吻合口漏、吻合口狭窄等并发症对ISR术后控便的影响类似于LAR术. 不同之处在于ISR术由于其解剖上的特殊性, 吻合口并发症发生率更高[7,16,40], 且对术后肛门功能的影响更大.
Yokota等[41]报道ISR术后吻合口漏发生率为17%(59/341), 其中包括13例吻合口分离与36例严重吻合口漏(Clavien-Dindo并发症分级为Grade Ⅲ+), 随访结果提示严重吻合口漏患者早期控便功能欠佳, 但术后2年时与对照组相近, 而吻合口分离患者术后2年时仍存在较重的失禁症状, Wexner失禁评分>16分患者比例高达40%. 我们的研究也发现, ISR术后出现吻合口慢性狭窄患者的肛门功能明显劣于未狭窄患者[Wexner失禁评分: 18(9-20) vs 6(0-18), P = 0.0001; Kirwan评分: 3(2-4) vs 2(1-4), P = 0.0022][15]. 因此, ISR围手术期一定要关注吻合口并发症的可能性, 作好术前、术中的预防, 术后的密切观察和及时处置. 可以说, 是否出现严重的吻合口并发症很大程度上决定了患者术后功能及生活质量的好坏, 甚至决定了保肛手术的成败.
随着微创技术在结直肠外科的广泛开展, 越来越多的研究开始报道腹腔镜、机器人ISR术. 微创手术能更好地保护盆腔自主神经、精细的解剖操作、轻柔的组织牵拉, 更有利于术中组织保护和术后功能恢复. 但目前尚无有力证据证明微创技术的应用对改善ISR术后的肛门功能有益.
Laurent等[42]回顾性研究结果提示包括排便频次、排便急迫感、节段性分次排便、排便困难、气/液区分、失禁评分以及重度肛门失禁(需结肠造口)患者的比例, 开腹ISR与腹腔镜ISR组间均无显著统计学意义. Yoo等[43]比较机器人辅助ISR(n = 25)与腹腔镜ISR(n = 12)术后肛门功能, 结果发现还纳预防性造口12 mo后组间控便功能(日间失禁、夜间失禁、急迫感、排便次数)与失禁评分均无显著差异. 然而, Kim等[44]发现术后随访6、12、24 mo时, 机器人辅助ISR组患者失禁评分显著低于开腹ISR(P<0.05), 作者认为可能与机器人3D术野下对肛提肌更加精细的分离以及彻底的止血有关. Luca等[45]纳入23例机器人辅助完全ISR+手工结-肛吻合患者, 还纳预防性造口后随访12 mo, 结果发现85.7%患者Kirwan分级为Grade Ⅰ-Ⅱ级, 无Grade Ⅳ级患者; 57.1%患者术后无明显LARS症状, 另有19%与23.8%存在轻度或重度LARS症状. 因此, 机器人辅助ISR是否能够改善术后控便功能有待进一步明确.
ISR的适应证一般局限于肿瘤未侵犯外括约肌、耻骨直肠肌者. 近来有部分学者报道, 对部分侵犯外括约肌的患者, 只要能保证环周切缘阴性, 可行联合部分外括约肌切除的PESR术, 仍可保证根治疗效. 其术后的控便功能更受到关注.
Kim等[46]回顾性研究比较24例ISR与38例PSER患者术后肛门功能, 还纳预防性造口12 mo时PESR组患者排便次数更多(4.29次/d vs 3.54次/d, P<0.050)、Wexner失禁评分更高(8.18±2.9 vs 7.33±2.8, P = 0.26), 但术后24 mo时两组排便频次均较前减少(2.39次/d vs 2.21次/d)、Wexner失禁评分改善(5.82±1.9 vs 5.21±1.7), 组间比较无明显统计学差异. Akagi等[7]随访15例PESR患者, 结果发现12例(80%)患者Kirwan评分为Grade Ⅰ-Ⅱ级, 术后24 mo Wexner失禁评分较术后3 mo时显著改善(5.2±4.6 vs 9.8±4.6, P = 0.0001), 提示PESR术后短期内控便功能略差, 但同样随时间延长而逐渐恢复. 然而, PESR相关报道较少, 尤其是其远期控便功能亟待明确.
经典ISR手术包括经腹途径切除全直肠系膜以及经肛途径切除内括约肌并完成手工结-肛吻合, 即上下结合完成手术[47]. Kim等[32]首次报道完全经腹途径行部分ISR治疗低位直肠癌. 池畔教授将这种手术方式命名为腹部分内括约肌切除术(abdominal approach partial intersphincteric resection, APISR), 术后随访91例患者, 其中腹腔镜组56例、开腹手术组35例, 随访时间29.7 mo±15.5 mo vs 40.9 mo±23.4 mo(P = 0.015), 结果提示腹腔镜与开腹组分别有89.3%与91.4%患者控便功能良好(Wexner失禁评分≤10分), 患者满意率达90.1%, 组间失禁评分无显著差异(3.1分±5.0分 vs 2.9分±4.5分), 且APISR术后控便功能随时间延长逐步好转[48].
这种完全经腹途径ISR优点在于免去了经肛部分, 简化了操作、节省了时间人力. 但缺点在于仅适用于位置相对较高的部分ISR术, 对次全及完全ISR难于完成, 而且需要熟练的盆底操作技巧与良好的狭小空间暴露. Denost等[49]报道经腹途径"自上向下"分离末端直肠是术后环周切缘阳性的独立危险因素, 而经肛途径"自下向上"分离不仅降低手术操作难度, 并且使肿瘤与外科操作平面的距离增加2 mm, 有效提高了环周切缘阴性率; 并且环周切缘>2 mm能够显著降低ISR术后肿瘤局部复发[50]. 因此, 上下结合的经肛途径更有利于精确评估肿瘤局部浸润程度并确保安全的远切缘. 尤其适用于肿瘤位置更低、骨盆狭窄限制吻合器使用的患者. 同时切除标本很容易经肛门自然腔道取出, 免除了腹部标本切口[21,22].
目前国际上绝大多数学者报道ISR采用结-肛直接吻合方式. 出于尽量改善术后肛门功能的考虑, 有学者采用结肠J型储袋以改善术后失禁症状. 然而, 后续研究发现结肠J型储袋尽管能够改善术后早期肛门功能, 尤其是减少术后1年内的排便次数与排便急迫感, 但患者无法持续性获益, 术后2年时肛门功能与结-肛直接吻合无显著差异[51]. 而对于男性、肥胖、结肠系膜肥厚等情况下, 在狭小空间内不适宜行结肠J型储袋吻合. 并且Akasu等[52]报道结肠J型储袋是ISR术后发生严重吻合口漏(需急诊手术、永久性造口或死亡)的独立危险因素, 发生率高达21%(5/24), 以男性患者居多(4/5). 其原因与男性患者肛管更长、储袋与吻合口更易受括约肌压高压影响血运与氧供有关. 我早期1例ISR行J储袋吻合, 发生吻合口漏继发储袋缺血、坏死, 因严重感染再次手术切除储袋并行永久性造口.
经典的ISR结肛吻合为手工吻合, 主要原因是吻合口极低近肛缘, 手工直视下吻合简单确切. 但研究报道ISR术后吻合口狭窄率4.8%-42.6%[7,16,40], 多因素分析显示手工结-肛吻合是发生吻合口狭窄的独立危险因素(OR = 3.070, 95%CI: 1.247-7.557, P = 0.015)[40]. 而Cong等[53]报道与传统手工缝合(n = 38)相比, 采用吻合器结-肛吻合(n = 22)不仅能够有效降低ISR术后吻合口漏与狭窄, 并且不影响术后控便功能. 我们选择了部分患者采用吻合器结-肛吻合(图2), 初步体会吻合安全确切, 限于纳入样本量尚少, 这种方式的改进是否降低ISR术后吻合口并发症率, 从而改善肛门功能有待进一步研究.
ISR术后能够获得比较满意的控便功能, 通过治疗策略与手术方式的优化, 患者肛门功能可进一步得到改善. 在严格适应证选择, 保证肿瘤根治性的前提下, ISR应成为低位直肠癌保肛手术的最后选择, 值得推广.
肛门控便功能是评价经括约肌间切除术治疗低位直肠癌疗效的重要指标. 尽管目前尚缺少随机对照研究提供的Ⅰ类循证医学证据, 但既往研究结果证实经括约肌间切除术(intersphincteric resection, ISR)不仅显著降低了永久性造口的比率, 并且能够获得较满意的控便功能.
低位直肠癌ISR保肛术后肛门功能的近期与远期疗效、术后肛门失禁的危险因素以及新辅助治疗、吻合口并发症、手术方式与路径等因素对控便功能的影响是结直肠外科医生特别关注与需要探讨的问题.
本文系统阐述了低位直肠癌ISR保肛术后的肛门功能评价与危险因素分析, 并对微创手术、部分外括约肌切除术、手术路径、结-肛吻合方式与术后控便功能的关系进行分析与探讨.
通过鉴别影响术后肛门功能的危险因素、优化治疗策略与手术方式有利于改善ISR术后肛门功能.
白雪, 副主任医师, 解放军北京军区总医院普通外科; 金黑鹰, 教授, 主任医师, 南京中医药大学第三附属医院肛肠科
本文对ISR术后肛门功能的状态进行了较为全面的介绍, 具有一定的临床意义和科学意义. 文章引用比较规范, 结合自己的经验进行阐述, 较为全面反映了ISR手术在低位直肠癌手术后的肛门功能的情况.
手稿来源: 邀请约稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 北京市
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编辑:马亚娟 电编:李瑞芳
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