修回日期: 2017-03-02
接受日期: 2017-03-17
在线出版日期: 2017-04-28
探讨加速康复外科(fast track surgery, FTS)理念在腹腔镜联合胆道镜(两镜)胆总管探查取石患者的临床疗效.
45例行两镜下胆总管探查取石患者, 按照随机原则分为传统治疗组(对照组)23例, 加速康复组(观察组)22例, 比较两组患者术后各临床指标、术后生活质量及患者满意度评分的差异.
观察组术后首次下床活动时间、肛门排气时间、夹闭T管时间、住院时间、术后生活质量、患者满意度评分明显优于对照组(P<0.05); 两组术后并发症及再入院率发生率无明显差异(P>0.05).
FTS理念用于两镜下胆总管探查取石术患者的围手术期处理不增加术后并发症的发生率, 可加速患者康复, 提高患者术后生活质量和满意度.
核心提要: 通过将强化术前宣教和医护沟通、精准的麻醉和手术方案及优化的术后管理方案等加速康复外科理念应用于腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石术患者的围手术期管理, 可加速患者康复, 提高患者术后生活质量和满意度, 不增加术后并发症及再入院的发生率, 在临床上具有一定的推广价值.
引文著录: 王崇高, 江秋生, 朱乃海, 江平, 潘峰. 加速康复理念在两镜下胆总管探查取石术患者中的临床疗效. 世界华人消化杂志 2017; 25(12): 1083-1087
Revised: March 2, 2017
Accepted: March 17, 2017
Published online: April 28, 2017
To evaluate the effect of fast track surgery (FTS) on the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy.
Forty-five patients who underwent laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy were randomly divided into a conventional treatment group (control group, n = 23) and a FTS group (observation group, n = 22). Postoperative clinical indicators, postoperative quality of life and patient satisfaction scores were compared between the two groups.
Times to ambulation, anal exhaust and T-tube removal and length of hospital stay were significantly shorter in the observation group than in the control group (P < 0.05). Scores of postoperative quality of life and patient satisfaction were significantly better in the observation group than in the control group (P < 0.05). The incidence of postoperative complications and readmission rate had no significant difference between the two groups (P > 0.05).
Application of FTS during laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy can accelerate rehabilitation and improve the postoperative quality of life and patient satisfaction without increasing the incidence of postoperative complications.
- Citation: Wang CG, Jiang QS, Zhu NH, Jiang P, Pan F. Effect of fast track surgery on clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(12): 1083-1087
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i12/1083.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i12.1083
近年来腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石术广泛应用于胆道外科领域, 因其具有创伤小、对机体机能干扰小等特点被广大医务工作者和患者所接受. 传统的围手术期治疗理念用于该手术需要较长时间的禁食、胃肠减压及胆道引流, 往往不能将该微创手术的优势发挥的淋漓精致[1]. 加速康复外科(fast track surgery, FTS)理念是通过优化围手术期护理、手术方式及术后处理等手段来加快患者快速康复的目的, 目前已广泛应用于各外科领域[2]. 自2013-01/2016-06我们对南京市浦口区中心医院45例行两镜下胆总管探查取石患者, 分别采用传统及加速康复理念进行围手术期处理, 现将治疗结果报道如下.
两组患者无急诊手术病例, 按照随机对照原则分组, 经过医院医学伦理委员会批准, 入组前签署知情同意书. 其中传统治疗组(对照组)23例: 男14例, 女9例; 年龄为34-55岁, 平均年龄为41.2岁±5.6岁. 加速康复组(观察组)22例, 男13例, 女9例, 年龄为31-57岁, 平均年龄为40.9岁±6.2岁. 两组患者术前ASA分级Ⅰ-Ⅱ级, 在性别、年龄、结石部位及大小及手术方式上均无统计学差异(P>0.05).
1.2.1 术前宣教与准备: 入院后详细讲解该手术的优点和疗效, 以缓解患者的紧张心理, 术前不常规留置胃管及灌肠. 建立医护术前沟通制度, 术者和手术组护士共同查看患者, 对高龄及合并基础疾病患者提前做好保温毯、输液泵等器械. 阅读影像学资料了解胆总管结石的大小分布, 沟通手术方式及难点, 对可能使用的气压弹道碎石机及钬激光等碎石工具提前做好准备.
1.2.2 采用全身麻醉: 常规四孔法, 气腹压力12-14 mmHg. 先解剖胆囊三角区, 分离出"三管"关系后, 贴近胆囊壶腹部用4号丝线结扎胆囊管, 暂不切除胆囊, 以备牵引. 由胆囊管汇入部解剖胆总管前壁并剖开, 采用软质胆道镜逐级探查胆管, 发现结石后采用网篮配合钬激光及气压弹道碎石机进行取石. 取尽结石后胆总管内放置T管由右上腹戳孔引出, 在胆囊床喷洒含有甲磺酸罗哌卡因89.4 mg加地塞米松5 mg溶液10 mL.
1.2.3 术后护理: 术后8 h后每1-2 h根据患者意愿口服温开水10-20 mL, 并鼓励患者咀嚼口香糖, 给患者佩戴运动手环, 记录每日活动量, 并鼓励患者逐日增加活动量, 利于肠道功能恢复. 术后第1-2天按时给予镇痛药, 术后5 d开始抬高T管, 如果无腹胀恶心等不适, 在抬管后2 d即夹闭T管.
1.2.4 传统治疗组: 术前常规宣教, 不进行额外的医护沟通; 患者术前12 h禁食, 6 h禁饮, 术前留置胃管; 手术方式同观察组, 手术结束前胆囊床未喷洒甲磺酸罗哌卡因和地塞米松药液; 手术后根据患者意愿下床活动, 待肛门排气后开始流质饮食; 术后5 d抬T管, 视情况夹闭T管.
观察两组患者的术后首次下床活动时间、肛门排气时间、夹闭T管时间、住院时间、术后生活质量、患者满意度评分、术后并发症(胆瘘、肠梗阻、腹腔脓肿)及再入院率发生的差异. 其中术后生存质量量表[3]包括术后自理能力、活动能力、切口疼痛和心理应激四项内容25个问题, 每项0-4分, 满分100分. 患者满意度量表[4]包括患者对入院及术前教育、术后指导、服务态度和医疗技术的满意程度四项, 每一项包括五小项, 每项内容0-25分, 满分100分.
统计学处理 所有数据采用SPSS 20.0统计软件包进行分析. 数据以mean±SD表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, n<40及t<1采用Fisher确切概率法. P<0.05表示差异有统计学意义.
对照组中胆总管合并胆囊结石20例, 胆总管结石3例; 胆总管多发结石19例, 2-4枚16例, 4枚以上及铸型结石3例; ≤1.0 cm者5例, >1.0 cm者18例. 行胆总管T管引流术19例, 胆总管一期缝合4例. 观察组中胆总管合并胆囊结石19例, 胆总管结石3例; 胆总管多发结石18例, 2-4枚15例, 4枚以上及铸型结石3例; ≤1.0 cm者5例, >1.0 cm者17例. 行胆总管T管引流术18例, 胆总管一期缝合4例.
通过加速康复外科理念的应用, 观察组患者术后首次下床活动时间、肛门排气时间、夹闭T管时间、住院时间上均优于对照组(P<0.05, 表1).
通过精细化围手术期处理和精准的手术方案, 治疗组患者在术后生活质量及满意度评分上明显好于对照组(P<0.05, 表1).
两组患者术后均无胆瘘、肠梗阻、腹腔脓肿并发症, 也均无因并发症而再入院患者, 两组术后并发症及再入院发生率无明显差异(P>0.05, 表1).
术前准备不但包括患者的准备, 同时也包括手术组成员的准备. 快速康复外科理论的重要组成部分就是强调术前准备的重要性[5-7]. 观察组详细将手术前后注意事项、手术方式及效果对患者逐一介绍, 让患者理解加速康复理念的特点和优势, 利于患者配合. 本组患者术前均未留置胃管及灌肠, 对于禁食时间较长的患者术前口服10%葡萄糖100 mL, 减少机体胰岛素抵抗[8-10]. 在麻醉诱导期, 用手按压患者胃泡区对抗麻醉诱导时气体进入胃中, 术中发现此法效果良好, 因胃泡区处于空虚状态, 可方便暴露肝十二指肠韧带手术区域. 本研究采用常态化医护沟通制度, 术前手术医生、术中及术后护理人员对患者胆总管结石的位置、手术方式的选择、围手术期注意要点等进行详细讨论和沟通, 来提高术中配合效果, 提高手术效率及术后护理质量. 本研究观察组术后生活质量和满意度明显优于对照组, 在手术的生活自理能力、活动能力、切口疼痛程度和心理状况等方面评分均高于对照组, 和详细的术前宣教及医护沟通是密不可分的.
精准个体化麻醉和手术方案可明显加快患者的康复, 提高治疗效果[11,12], 观察组患者根据患者胆总管结石的位置、年龄等采用个体化麻醉和手术方案, 对于老年患者术中严格控制麻醉药剂量和输液量, 手术时选用低气腹压手术, 手术中根据患者结石的位置和大小, 采用个体化手术方案, 特别是铸型、嵌顿及多发的复杂型结石联合钬激光和气压弹道碎石系统提高治疗效果. 在使用上述碎石设备时, 要充分考虑到激发碎石次数和胆道炎症反应的相关性, 尽量对准结石后再激发, 避免盲目多次激发导致胆道炎症反应过重, 延缓患者的恢复时间. 术后用含有甲磺酸罗哌卡因89.4 mg加地塞米松5 mg溶液10 mL胆囊床喷洒, 减少术后恶心呕吐等胃肠道反应[13,14].
两镜下胆总管探查取石术因腹部无较长切口, 术后患者疼痛轻. 故本研究观察组患者在麻醉效果消失后即鼓励患者下床活动、如厕. 早期咀嚼口香糖, 采用假饲的方式促进肠蠕动, 及早发现并解决导致患者下床及胃肠蠕动延迟的原因[15]. 对于下床活动较少的患者, 给患者佩戴运动手环, 并记录每日活动量, 以此来鼓励患者逐日增加活动量[16]. 对于胆道T管的夹闭, 常规的处理方法是待胆汁引流量低于200 mL即可夹管, 本研究观察组患者在术后5 d在晨间将T管抬高于胆总管平面20-30 cm, 晚间开放T管, 试行抬管两日后无明显不适后于术后7 d夹闭T管. 而对照组患者根据常规方法夹闭T管, 夹管时间明显长于观察组. 观察组患者中采用先抬管后夹管的方式, 均于术后7 d顺利夹管, 夹闭T管时间明显缩短, 减少了胆汁丢失及对机体内环境稳态的干扰, 夹管后并无胆瘘及胆道感染等并发症发生.
总之, 加速康复外科理念用于两镜下胆总管探查取石术患者的围手术期处理不增加术后并发症及再入院的发生率, 可加速患者康复, 提高患者术后生活质量和满意度, 在临床上具有一定的推广价值.
腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石术具有微创、对机体机能干扰小等特点近年来广泛应用. 如何通过优化围手术期治疗策略充分发挥该微创手术的优势是值得重视的问题. 加速康复外科(fast track surgery, FTS)理念是通过优化围手术期护理、手术方式及术后处理等手段来加快患者快速康复的目的, 如果运用加速康复外科理念指导该手术的围手术期管理, 可明显加快患者康复, 提高患者治疗满意度及生活质量.
FTS理念应用于各外科领域, 如将此理论指导腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石术患者的围手术期管理, 可极大程度发挥该微创术式的优势, 具有广阔的应用前景.
近年来, FTS理念用于各手术专科的围手术期处理的报道逐年增多, 本研究通过将此治疗理念中的核心内容应用于微创胆道手术的围手术期管理, 为胆道外科工作者提供新的临床治疗思路.
通过凝炼加速康复外科理念中的"强化术前宣教和医护沟通、精准的麻醉和手术及优化的术后管理方案"核心内容对腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石术患者的围手术期管理, 并观察术后首次下床活动时间、肛门排气时间、夹闭T管时间、两组术后并发症及再入院发生率, 并通过量表观察术后生活质量、患者满意度的指标, 结果更加客观具体, 具有说服力.
FTS理念应用于腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石术患者的围手术期管理, 可加速患者康复, 安全有效, 在临床上具有一定的推广价值, 在日后的临床工作中, 更加细化该理念的具体内容, 将更大程度提高治疗效果.
"三管"关系: 胆囊切除过程中, 分清"三管"关系是手术成功的关键, 可减少胆道副损伤的发生率. "三管"指胆囊管、胆总管、肝总管的相互走行关系.
白日星, 主任医师, 首都医科大学附属北京天坛医院普通外科; 朱建平, 主任医师, 清华大学第一附属医院肝胆外科
本文为前瞻性的RCT研究, 比较加速康复理念在两镜下胆总管探查取石术患者中的疗效, 通过量化指标观察治疗效果, 具有一定可信度, 该课题设计合理, 有一定的临床意义.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 江苏省
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编辑:马亚娟 电编:李瑞芳
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