文献综述 Open Access
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世界华人消化杂志. 2016-11-18; 24(32): 4396-4403
在线出版日期: 2016-11-18. doi: 10.11569/wcjd.v24.i32.4396
我国幽门螺杆菌感染现状和治疗策略的改变
刘爱茹, 杜奕奇
刘爱茹, 杜奕奇, 第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
刘爱茹, 在读硕士, 主要从事消化系统疾病的临床研究.
作者贡献分布: 本综述由刘爱茹写作完成; 杜奕奇审校.
通讯作者: 杜奕奇, 教授, 200433, 上海市长海路168号, 第二军医大学长海医院消化内科. duyiqi@hotmail.com
电话: 021-31161344
收稿日期: 2016-08-26
修回日期: 2016-09-12
接受日期: 2016-09-25
在线出版日期: 2016-11-18

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染是消化道的常见病, 我国的H. pylori感染率依然处于高位水平. 随着近期H. pylori与慢性胃炎关系的京都共识、H. pylori治疗策略的多伦多共识两部指南的推出, 对我国H. pylori的防控策略值得开展进一步的思考. 而目前随着抗生素的广泛耐药、宿主和菌株毒力等因素的影响, H. pylori的根除成功率逐渐降低, 对于无症状人群是否开展H. pylori干预、开展扩大适应证根除后是否具有良好的费用-效应比等问题需要讨论, 是否在我国也施行"检测即治疗"的策略引起争论. 本文就我国目前H. pylori的感染流行现状及相关治疗策略的改变作一综述, 以期为今后我国H. pylori防治策略的制定提供相关思路.

关键词: 幽门螺杆菌; 感染; 耐药; 根除治疗; 检测即治疗

核心提要: 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染是消化道的常见病, 我国的H. pylori感染率依然处于高位水平, 随着抗生素的广泛耐药、宿主和菌株毒力等因素的影响, H. pylori的根除成功率逐渐降低, 本文就我国目前H. pylori的感染流行现状及相关治疗策略的改变作一综述.


引文著录: 刘爱茹, 杜奕奇. 我国幽门螺杆菌感染现状和治疗策略的改变. 世界华人消化杂志 2016; 24(32): 4396-4403
Current status of Helicobacter pylori infection and evolution of treatment strategy in China
Ai-Ru Liu, Yi-Qi Du
Ai-Ru Liu, Yi-Qi Du, Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Correspondence to: Yi-Qi Du, Professor, Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, 168 Changhai Road, Shanghai 200433, China. duyiqi@hotmail.com
Received: August 26, 2016
Revised: September 12, 2016
Accepted: September 25, 2016
Published online: November 18, 2016

Infection with Helicobacter pylori (H. pylori) has become a common digestive disease and the prevalence of H. pylori infection remains high in the Chinese population. Recently, the Kyoto global consensus report on H. pylori gastritis and the Toronto consensus for the treatment of H. pylori infection in adults were issued. Therefore, it is essential to discuss the prevention and control of H. pylori infection in China. Due to severe resistance to antibiotics, toxic and host factors, the eradication rate in China has currently became lower than before. Therefore, whether to intervene H. pylori infection in the asymptomatic population and enlarge the indication for eradication and the cost-effect for this new strategy should be discussed. In addition, the implementation of the "test and treat" policy or not in China is debatable. Developing optimal treatment strategy has become a major challenge that clinicians face. This review focuses on the current H. pylori infection situation and the evolution of treatment strategies in China.

Key Words: Helicobacter pylori; Infection; Antibiotics resistance; Eradication; Test and treat


0 引言

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)自从被发现后, 被认为与胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织瘤、胃腺癌等疾病密切相关[1]. H. pylori感染还与结肠癌、特发性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血、维生素B12缺乏, 以及近期被证实的神经退行性病变和代谢综合征有关[2], 根除H. pylori对上述疾病的治愈、逆转及延缓均有着重要作用. 目前对H. pylori的根除治疗已经有30年的经验历史, 不同国家、不同地区H. pylori感染率存在明显差异. 抗生素的广泛耐药、H. pylori菌珠毒力改变、宿主细胞色素P450 2C19(cytochrome P450 2C19, CYP2C19)基因多态性、患者依从性以及环境等多因素的影响, 导致H. pylori根除失败率逐渐升高[3]. 针对目前H. pylori的感染治疗现状, 寻找最佳治疗策略是临床医生面临的一项极大的挑战. 是否需要在我国也施行"检测即治疗的策略"、对于无症状人群是否开展H. pylori干预、开展扩大适应证根除后是否具有良好的费用-效应比等问题也需要讨论.

1 我国H. pylori感染现状
1.1 H. pylori感染率居高不下

H. pylori感染率约占世界人口的50%[4], 不同国家、不同地区H. pylori的感染率存在明显差异. 大量流行病学调查显示, 发达国家的H. pylori感染率为30%-50%, 发展中国家可高达80%. 2002-2004年期间, 张万岱等[5]在全国19多个省市对我国人群的H. pylori感染情况进行调查, 发现H. pylori的总感染率为56.22%, 广东地区H. pylori感染率最低为42.01%, 西藏H. pylori的感染率最高为84.62%. 在H. pylori感染患者中, 100%存在活动性胃炎, 8%-10%发展为十二指肠溃疡和胃溃疡, <1%发生胃癌或胃黏膜相关淋巴组织瘤[6]. 基于H. pylori与胃癌的关系, 1994年, H. pylori被世界卫生组织认定为Ⅰ级致癌物. 目前大量研究表明, 根除H. pylori可以显著降低胃癌的发生. 近期, 2015年京都共识意见[7]H. pylori感染定义为一种传染性疾病. H. pylori可以通过口-口和粪-口途径在人-人之间传播, 前者主要通过唾液在母亲至儿童和夫妻间传播, 后者主要通过感染者粪便污染水源传播. H. pylori的这一传播途径又促进了其感染发病率的增加. 我国尚处于发展中国家, 尤其农村等偏远地区经济卫生条件较差, H. pylori感染率较高, 因此提高经济水平, 改善卫生环境, 注意个人卫生, 可以从根本上较少H. pylori感染的发生. 一项包含25项中国研究和11项美国研究的流行病学调查显示, 中国H. pylori感染率较前显著下降(P = 0.00018), 中国农村H. pylori平均感染率66%, 城市47%, 城市人口H. pylori感染率呈现明显下降趋势. 这一结论很可能由于农村-城市化发展, 生活环境及卫生条件的提高导致H. pylori感染率下降[8]. 总之, 我国人口基数大, 感染发病率高, 亟须制定相关预防策略, 从根本上减少H. pylori感染的发生.

1.2 H. pylori根除成功率逐步降低

我国一项荟萃分析显示, 2004年以前H. pylori根除成功率可达88.54%, 2005-2009年下降至77.66%, 2010-2013年下降至71.30%[9]. H. pylori根除率的下降与多种因素有关, 其中抗生素耐药为主要影响因素, 也与首次根除的不规范有关.

1.2.1 抗生素耐药性: 克拉霉素的耐药率在不同国家存在明显差异, 2009年几项研究[10]显示克拉霉素在美国和欧洲的耐药率分别是29.30%和11.10%. 2007年我国流行病学调查结果显示克拉霉素平均耐药率为23.90%[11]. 克拉霉素通过与23SrRNA的Ⅴ区结合阻碍氨基酸的转肽和移位, 从而抑制细菌蛋白质合成. 23SrRNA的Ⅴ区基因的点突变(最常见的是A2143G)可以降低克拉霉素的亲和力, 导致抗生素耐药, 克拉霉素的耐药80%-90%是由基因的突变引起的[12,13]. 甲硝唑是最早用于H. pylori根除治疗的药物. 我国甲硝唑平均耐药率为73.7%[11]. 而日本甲硝唑的耐药率只有3.3%-12.9%[14], 可能与甲硝唑的限制使用有关. 甲硝唑的耐药机制相对较复杂, 目前已发现与多个不同的rdxA基因突变有关. 随着经典三联疗法根除率的降低, 左氧氟沙星作为二线用药被广泛使用, 耐药率也在逐渐增加. 我国研究显示左氧氟沙星的耐药率为20.6%[15]. 氟喹诺酮类药物作用于细菌DNA螺旋酶发挥杀菌作用. DNA螺旋酶是由gyrAgyrB基因编码组成的四聚体, 相应基因决定区域的点突变可以引起抗生素与螺旋酶的结合障碍, 导致耐药的发生[16]. 目前, 我国阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率依然较低, 治疗失败后不易产生耐药. 现H. pylori多重耐药率正逐渐升高, 2008-2012年我国一项研究[17]显示H. pylori对两种抗生素耐药率约27%, 对3种抗生素耐药率约16.8%, 对4种耐药率达4.7%. 多重耐药可能与细菌外排泵机制有关, 添加泵抑制剂苯丙氨酸-精氨酸-β-萘胺(phenylalanine-arginine-beta-naphthylamine, PAβN)可以明显降低最小抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)[18]. 抗生素的耐药机制复杂多样, 明确具体机制, 靶向治疗, 将会明显提高H. pylori根除率.

1.2.2 宿主CYP2C19基因多态性: 质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)是H. pylori根除方案中常用的药物, 其在血液中的MIC受肝脏CYP2C19代谢酶的影响. 强代谢型患者(野生纯合子, wt/wt)PPI的清除率较快, 血药浓度显著低于弱代谢型(突变纯合子, mt/mt), 所以野生型等位基因CYP2C19的患者H. pylori根除效果相对较差. 研究[19]表明由于奥美拉唑和兰索拉唑的代谢均依赖于CYP2C19相关代谢酶, 所以包含有奥美拉唑或兰索拉唑的方案中, 在弱代谢型患者中的根除率明显高于强代谢型患者. 而埃索美拉唑和雷贝拉唑的代谢几乎不受CYP2C19基因型的影响, 所以使用这些PPIs可能有助于提高H. pylori根除率. 此外, PPI与外排泵抑制剂PAβN具有相似的结构, 因此不仅可以抑制酸分泌, 还可以抑制H. pylori外排泵系统, 提高抗生素的敏感性[20].

1.2.3 H. pylori菌株的基因多样性:H. pylori菌株具有高度遗传多样性, H. pylori基因型与抗生素治疗效果密切相关, 研究数据[21]显示S1/M1、S1/M2菌株[大部分毒素相关蛋白(CagA)+]对抗生素敏感性较S2/M2菌株[大部分(CagA)-]高. 定殖在胃底、胃体处的H. pylori对抗生素敏感性较差[22], 且由于胃体与胃窦连接处结构的特殊性, H. pylori可以构建一个特殊的定殖环境, 逃离抗生素效应, 而抑酸剂的长期使用可以导致H. pylori的定殖部位从胃窦迁移到胃体, 增加根除治疗的失败率. 体外实验[23]发现H. pylori菌株可以在胃黏膜表面产生生物菌膜, 从而增加一层自我保护屏障减少对抗生素的敏感性. 此外, H. pylori在不利环境中可能会转变成对抗生素不敏感的球菌体, 该球菌体可能为H. pylori感染流行复发的主要形式[24]. 以上H. pylori菌株的特点均为根除治疗失败的可能原因, 但缺乏充足的证据, 尚需对H. pylori菌株特点进行深入探究. 此外, 患者的依从性、环境、吸烟等因素均会影响H. pylori根除治疗的结果.

2 我国H. pylori治疗策略的改变

基于上述我国H. pylori感染现状, 感染发病率高、治疗根除率降低的特点, 标准三联疗法已不能满足临床医生和患者的需要. 寻找最佳治疗策略, 达到理想的根除效果是临床医生面临的一项重大任务.

2.1 标准三联方案

治疗H. pylori感染的标准三联方案包括PPI, 克拉霉素和甲硝唑或阿莫西林. 在标准疗法中加入大剂量PPI可以提高治愈率6%-10%[25], 14 d给药疗程较7 d疗程可以明显提高根除率5%-6%, 而并不会明显增加不良反应[26-28], 2016年多伦多共识意见中明确提出将H. pylori治疗疗程延长至14 d[29]. Maastricht-4共识中[30], 当地克拉霉素耐药率>15%-20%, 不推荐标准三联疗法的使用, 应选择含铋剂四联方案作为一线治疗. 国际上推荐的含左氧氟沙星的三联疗法在我国并未显示出明显优势, 可能与我国喹诺酮类药物高耐药率有关. 利福布丁通过抑制RNA聚合酶发挥杀菌作用, H. pylori对其耐药率非常低, 大约1%. 利福布丁与大剂量PPI、阿莫西林合用14 d可以使根除有效率超过90%[31], 2012年一项系统评价结果显示含利福布丁方案的平均根除率可达73%, 由于利福布丁的广泛使用可能产生分枝杆菌潜在的耐药性以及骨髓的不良反应, 故利福布丁只用于解救疗法[32]. 目前我国对于利福布丁使用的研究较少, 尚缺乏大量循证医学的依据.

2.2 含铋剂四联方案

在克拉霉素高耐药地区, 选择含铋剂四联方案作为一线治疗, 标准铋剂四联包含PPI、铋剂、甲硝唑和四环素, 理想疗程14 d, 可以明显提高治疗效应[33,34]. 标准铋剂四联方案的扩展[35]: (1)铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素; (2)铋剂+PPI+阿莫西林+呋喃唑酮; (3)铋剂+PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物. (1)、(2)方案与非铋剂对照组相比, 根除率可提高8%-14%[36,37]. 研究[38]表明将阿莫西林代替铋剂标准四联中的四环素作为一线方案显示出较好的疗效, 并且也可以克服甲硝唑和克拉霉素的高耐药性. 14 d含左氧氟沙星铋剂四联根除率>80%, 若左氧氟沙星耐药率<15%, 含左氧氟沙星的三联疗法可保持较高的有效率, 若耐药率>25%, 将铋剂加入左氧氟沙星三联, 仍可以保持较高的根除率[39]. 而对于青霉素过敏患者, 可选择抗生素方案[35]: (1)克拉霉素+左氧氟沙星; (2)克拉霉素+呋喃唑酮; (3)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮; (4)克拉霉素+甲硝唑. H. pylori对铋剂的耐药目前尚无报道, 铋剂的作用机制尚未清楚, 既往研究证明铋剂通过沉积在细菌的表面以及细胞壁和胞浆膜之间, 而破坏细菌的功能[40,41]. 较多的体外研究[42]表明铋剂可以阻碍质子进入细菌, 上调增殖基因表达, 从而提高细胞周期依赖性抗生素的杀菌作用. 铋剂作为非抗生素成分具有长期持久效应, 因此不用担心耐药性的出现. 复方枸橼酸铋钾是一种包含铋剂、四环素、甲硝唑的复方胶囊, 第一疗程治疗失败的患者, 使用该复方胶囊补救治疗的根除率可达到80%-93%, 并且可以克服甲硝唑的耐药性[43], 我国一项多中心随机临床试验[44]结果显示与枸橼酸铋钾片/替硝唑片/克拉霉素片联合奥美拉唑治疗H. pylori方案相比, 复方枸橼酸铋钾胶囊联合奥美拉唑肠溶胶囊H. pylori根除率更高、更经济、更安全. 可见该复方胶囊可能成为H. pylori根除治疗的主要的用药方式.

2.3 非铋剂四联方案

我国在克拉霉素高耐药地区, 首选铋剂四联疗法, 若存在铋剂禁忌证, 可选用非铋剂四联疗法, 如序贯疗法、伴同疗法、混合疗法. 10 d疗程的序贯疗法, 先5 d PPI和阿莫西林(如果青霉素过敏选用左氧氟沙星), 后续5 d PPI、克拉霉素、甲硝唑. 一项研究分析显示, 在克拉霉素高耐药菌株中, 序贯疗法的有效率可达到75%[45]. 我国一项最近的荟萃分析结果显示, 序贯疗法明显优于7 d或10 d标准三联疗法, 但与14 d标准三联疗法相比并未显示出优势[46]. 伴同疗法即非铋剂四联疗法, 包括一种PPI和3种抗生素, 克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑, 14 d疗程. 一项随机对照试验和多个荟萃分析结果显示该方案优于标准三联疗法[47-49]. 该方案在克拉霉素或甲硝唑高耐药的地区显示出较好的疗效, 但是在克拉霉素和甲硝唑耐药率均超过15%的地区, 如拉丁美洲、土耳其、韩国, 有效率显著降低[50]. 我国的最近一项单中心RCT研究结果显示伴同疗法的根除率可达到90%, CYP2C19基因多态性和方案中克拉霉素、甲硝唑的高耐药率均会影响该方案的疗效[51]. 混合疗法是伴同疗法和序贯疗法的结合, 前7 d PPI和阿莫西林, 后7 d加入克拉霉素和甲硝唑. 我国最近的3项荟萃分析表明混合疗法、伴同疗法、序贯疗法均表现出相似的疗效、安全性和依从性[52-54]. 最新多伦多共识[29]尚不推荐序贯疗法用作一线治疗或后续补救治疗. 基于现有的文献, 选择何种替代方案应该结合当地的耐药情况、患者既往抗生素的使用情况以及患者的依从性综合考虑.

2.4 非抗生素疗法

随着抗生素耐药率的增加, 根除率降低, 寻求非抗生素疗法成为目前的一项热点. 目前对于益生菌的使用尚存在争论. 我国最近的一项荟萃分析显示将益生菌加入标准三联方案中, 与安慰剂对照组相比, 根除率并未提高[55]. 国外两项最近的RCT研究报道, 在四联疗法中加入益生菌并没有显示出较高的根除率, 腹泻症状减少, 但腹胀增加, 患者依从性下降[56,57]. 多伦多共识中, 基于目前益生菌作用机制及生物活性的不确定性尚不推荐为减少抗生素相关副反应而加入益生菌[29]. 在发展中国家, 儿童时期接种H. pylori疫苗可以从根本上较少H. pylori感染率, 但H. pylori菌株高度遗传多样性及宿主对病原体复杂的免疫反应为疫苗的研制提出了巨大的挑战. 沃诺拉赞是一种H-K-ATP酶的钾离子竞争性抑制剂, 其具有强烈而持久的抑酸作用, 并且不受CYP2C19酶的影响[58]. 日本的一项研究显示, 一线治疗方案(雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素)失败的患者使用二线治疗方案(沃诺拉赞、阿莫西林、克拉霉素), 其根除率可达70.2%, 若使用沃诺拉赞、阿莫西林、克拉霉素作为一线治疗方案, 其根除成功率可达92.7%[59], 可见以细菌在胃内增殖的酸适应环境为靶向目标寻求非抗生素疗法可能成为未来治疗H. pylori感染的理想方案.

2.5 H. pylori根除的适应证选择

传统观念认为, 大部分H. pylori阳性不需要治疗. 因为只有一小部分人会患胃癌或消化性溃疡, 只需要中年后定期进行内镜检查, 或在有上消化道不适时进行内镜检查即可. 据推测, 我国至少有7亿人群是H. pylori阳性, 若都服用抗生素根治H. pylori, 那引起的抗生素耐药问题将是非常严峻的. 但是, 现在认为, 上述观点需要修正. 目前建议, H. pylori阳性者均应根除, 除非患者有其他不可抗拒的理由, 比如经济原因、药物过敏或个人意愿. 在欧美发达国家, 治疗H. pylori的策略是"检测即治疗", 也就是, 查出H. pylori阳性就要予以根除, 而不管患者是否有症状或内镜检查是否发现其他问题.

2015年京都共识意见[7]已经将H. pylori感染定义为一种感染性疾病, 一方面, 只要有H. pylori感染, 尽管患者年纪尚轻, 也没有症状, 但其胃黏膜已经存在炎症改变; 另一方面, 一个患者的H. pylori可能传染给其他人, 造成H. pylori感染率居高不下. 如果不采取积极措施, 降低我国整体人群H. pylori感染率, 那胃癌的发生率还会居高不下. 这点已经得到两项验证: 一是我国消化性溃疡的发生率已经显著下降, H. pylori被发现后的这30年里, 溃疡病发病的确在减少, 而且根除H. pylori, 对于预防溃疡病复发意义重大. 有数据显示, 溃疡病治疗过程中H. pylori阳性, 3年内复发率高达90%, 根除后3年内复发率<10%. 二是我国胃癌发生率也在下降, 从1990年的38/10万下降到目前的22/10万左右, 下降了几乎一半, 这与开展H. pylori根除有很大关系. 日本经过主动开展内镜普查和H. pylori根除, 胃癌发生率已经从1980年的80/10万下降至今天的50/10万. 最新的一项荟萃分析结果显示, H. pylori阳性患者中, 行H. pylori根除治疗后胃癌发生率下降0.2%[60]. 可见实施"检测即治疗"策略可以显著降低H. pylori感染发病率. 而结合我国国情, 开展内镜普查尚存在一定的困难, 而对就诊患者实施"检测即治疗"策略, 是否具有较好的费用-效应比尚需进一步研究.

3 结论

我国处于发展中国家, 人口基数大, 经济卫生水平较差, H. pylori感染发病率高, 胃癌发病率高, 抗生素使用广泛, H. pylori耐药菌株逐渐增加, 导致H. pylori根除的难度越来越大. 因此, 是否在我国应该实施"检测即治疗"策略、寻找更为理想的治疗方案、开展广泛根除H. pylori的费用-效果研究, 是今后研究的重点. 此外, 提高我国的经济卫生条件, 加强健康教育, 可以从根本上预防H. pylori感染, 减少H. pylori感染发病率.

评论
背景资料

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)被认为与胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织瘤、胃腺癌等疾病密切相关, 根除H. pylori对上述疾病的治愈、逆转及延缓均有着重要作用. 不同地区H. pylori感染率存在明显差异. 抗生素的广泛耐药、H. pylori菌珠毒力改变、宿主细胞色素P450 2C19基因多态性、患者依从性以及环境等多因素的影响, 导致H. pylori根除失败率逐渐升高.

研发前沿

针对目前H. pylori的感染治疗现状, 寻找最佳治疗策略是临床医生面临的一项极大的挑战. 是否需要在我国也施行"检测即治疗的策略"、对于无症状人群是否开展H. pylori干预、开展扩大适应证根除后是否具有良好的费用-效应比等问题也需要讨论.

相关报道

2015年京都共识意见已经将H. pylori感染定义为一种感染性疾病, H. pylori感染, 尽管患者年纪尚轻, 也没有症状, 但其胃黏膜已经存在炎症改变, 且一个患者的H. pylori可能传染给其他人, 造成H. pylori感染率居高不下. 因此2015年京都共识意见明确提出H. pylori阳性即需根除治疗.

创新盘点

本文就我国目前H. pylori的感染流行现状及相关治疗策略的改变作一综述, 及是否需要在我国也施行"检测即治疗的策略"、对于无症状人群是否开展H. pylori干预、开展扩大适应证根除后是否具有良好的费用-效应比等问题也进行相关讨论.

应用要点

本文通过对我国H. pylori感染现状, 相关抗生素耐药情况, 我国目前H. pylori根除治疗策略的进展及H. pylori的扩大根除适应证的讨论等方面进行阐述, 以期为今后我国H. pylori防治策略的制定提供相关思路.

名词解释

检测即治疗: H. pylori检测阳性即开始治疗, 扩大了H. pylori根除治疗适应证;

费用-效应比: H. pylori检测阳性即开始治疗, 无论患者有无症状, 从长远来看, 这一策略所消耗的费用与预期效应的比值即费用-效应比.

同行评议者

谢会忠, 教授, 主任医师, 海南省农垦总医院消化科; 褚传莲, 副教授, 副主任医师, 山东大学附属济南市中心医院消化内科

同行评价

本文综述了H. pylori的感染现状及目前治疗研究进展, 引用文献量大、基本包含了该领域的最新研究进展,对临床医生选择根除H. pylori感染方案具有参考意义. 手稿新颖, 科学性、创新性强, 可读性强.

手稿来源: 自由投稿

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 上海市

同行评议报告分类

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编辑:马亚娟 电编:胡珊

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