临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2016-01-28; 24(3): 487-492
在线出版日期: 2016-01-28. doi: 10.11569/wcjd.v24.i3.487
幽门螺杆菌根除治疗对幽门螺杆菌阳性的糖尿病胃轻瘫患者疗效及安全性的Meta分析
毕研贞, 乐亚朋, 李锦, 方萧, 左赛, 孔令斌
毕研贞, 李锦, 方萧, 山东大学医学院 山东省济南市 250100
乐亚朋, 左赛, 济宁医学院研究生处 山东省济宁市 272013
孔令斌, 济宁医学院诊断学教研室 山东省济宁市 272013
毕研贞, 在读硕士, 主要从事消化系肿瘤防治及胃肠动力学的研究.
作者贡献分布: 本课题由毕研贞与孔令斌设计; 乐亚朋与李锦负责文献检索筛选; 资料提取整理由方萧与左赛完成; 论文写作由毕研贞完成; 孔令斌审校.
通讯作者: 孔令斌, 教授, 主任医师, 硕士生导师, 272013, 山东省济宁市太白湖新区荷花路16号, 济宁医学院诊断学教研室. klb3904@163.com
收稿日期: 2015-11-11
修回日期: 2015-12-10
接受日期: 2015-12-21
在线出版日期: 2016-01-28

目的: 评价幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)根除治疗对幽门螺杆菌阳性的糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis, DGP)患者的疗效及安全性.

方法: 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、万方数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMdice)等中英文数据库, 收集采用H. pylori根除治疗和常规治疗来比较治疗H. pylori阳性的胃轻瘫患者的随机对照试验, 利用Revman5.3软件对纳入资料进行Meta分析.

结果: 共纳入6篇符合标准文献, 合计508例患者资料. Meta分析结果显示: 同对照组相比, H. pylori根除治疗组在缓解糖尿病胃轻瘫方面存在优势(RR = 1.33, 95%CI: 1.21-1.47, P<0.00001); 治疗组与对照组的不良反应发生率无统计学差异(P = 0.39).

结论: 与对照组相比H. pylori根除治疗组的临床疗效明显, 可使糖尿病胃轻瘫患者的不适症状得到显著缓解, 而且不会增加不良反应的发生率.

关键词: 幽门螺杆菌; 根除治疗; 糖尿病胃轻瘫; Meta分析

核心提示: 糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis, DGP)与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染有关, H. pylori阳性的DGP患者经H. pylori根除治疗后, 临床症状明显缓解, 不良反应发生率未增加, 是安全、有效的. 但未来仍需要设计严格、多中心、大样本的随机双盲对照试验加以验证.
引文著录: 毕研贞, 乐亚朋, 李锦, 方萧, 左赛, 孔令斌. 幽门螺杆菌根除治疗对幽门螺杆菌阳性的糖尿病胃轻瘫患者疗效及安全性的Meta分析. 世界华人消化杂志 2016; 24(3): 487-492
Effectiveness and safety of Helicobacter pylori eradication in treating diabetic gastroparesis patients with Helicobacter pylori infection: Meta-analysis
Yan-Zhen Bi, Ya-Peng Le, Jin Li, Xiao Fang, Sai Zuo, Ling-Bin Kong
Yan-Zhen Bi, Jin Li, Xiao Fang, Shandong University School of Medicine, Ji'nan 250100, Shandong Province, China
Ya-Peng Le, Sai Zuo, Department of Graduate, Jining Medical College, Jining 272013, Shandong Province, China
Ling-Bin Kong, Department of Diagnostics, Jining Medical College, Jining 272013, Shandong Province, China
Correspondence to: Ling-Bin Kong, Professor, Chief Physician, Department of Diagnostics, Jining Medical College, 16 Hehua Road, Taibaihu New District, Jining 272013, Shandong Province, China. klb3904@163.com
Received: November 11, 2015
Revised: December 10, 2015
Accepted: December 21, 2015
Published online: January 28, 2016

AIM: To evaluate the effectiveness and safety of Helicobacter pylori (H. pylori) eradication in treating diabetic gastroparesis (DGP) patients with H. pylori infection.

METHODS: Online databases (PubMed, EMbase, Cochrane Library, Wangfang, CNKI and CBMdice) were searched for randomized controlled trials investigating therapeutic effects of H. pylori eradication vs conventional treatment. Outcomes were analyzed with RevMan 5.3.

RESULTS: Six randomized controlled trials containing 508 patients were included. The results of meta-analysis showed that H. pylori eradication was superior to conventional treatment for DGP patients in clinical effects (RR = 1.33, 95%CI: 1.21-1.47, P < 0.00001). The incidence of adverse events was similar between the two therapies (P = 0.39).

CONCLUSION: Compared with the conventional treatment, H. pylori eradication has more significant clinical effects and comparable incidence of adverse events.

Key Words: Helicobacter pylori; Eradication; Diabetic gastroparesis; Meta-analysis
0 引言

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis, DGP)是糖尿病患者在没有机械性梗阻的情况下出现的胃延迟排空综合征, 常伴有恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀、腹胀、上腹痛等症状, 是糖尿病患者常见的慢性并发症[1,2]. DGP发生与自主神经病变、胃肠平滑肌细胞变性、Cajal间质细胞的异常、血糖持续偏高、胃肠激素紊乱等密切相关[3]. 随着糖尿病患者的逐渐增多, DGP越来越被认为是一个显著的健康问题, 目前临床常规给予控制血糖、营养支持、促胃动力药物等治疗, 也有采用中药、胃电刺激等来促进胃排空, 但都只有有限的治疗功效, 并且许多患者不能耐受治疗药物的不良反应[4]. 近年来, 有研究[5]发现DGP与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染有关, 合并有H. pylori感染的糖尿病患者更易出现胃轻瘫的表现, 且症状较无感染者严重, 最新的一项荟萃分析[6]也证实了这一点. 目前已有不少临床研究报道根除H. pylori治疗DGP的疗效显著、安全性高, 但尚没有出现根除H. pylori治疗DGP的系统评价或Meta分析, 从而给临床治疗的循证决策带来不便. 因此, 本研究旨在采用Meta分析方法评价国内外采用H. pylori根除治疗方案和常规治疗方案比较治疗H. pylori阳性DGP的随机对照试验, 以期为临床合理有效治疗DGP提供循证学证据.

1 材料和方法
1.1 材料

计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、万方数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMdice)等中英文数据库. 检索时限截至2015-10, 限中文和英文. 手工检索相关文献的参考文献和重要胃肠病会议的摘要. 英文关键词: diabetic gastroparesis和Helicobacter pylori; 中文关键词: 糖尿病胃轻瘫和幽门螺杆菌. 例如PubMed检索式: #1 Helicobacter pylori OR H. pylori; #2 Eradication; #3 diabetic gastroparesis OR DGP; #4 random controlled trials OR random OR control OR trials; #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4.

1.2 方法

1.2.1 纳入标准: (1)研究设计类型: 随机对照试验; 语种限中英文; (2)研究对象: 经临床确诊的的H. pylori阳性的DGP患者; H. pylori感染阳性诊断方法为快速尿素酶实验、13C或14C呼气实验、H. pylori培养及组织病理学检查的1项或者多项为阳性; DGP目前尚无统一诊断标准, 自定义为符合下列条件: 符合1999年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)糖尿病诊断标准; 具有早饱、餐后腹胀, 恶心, 发作性干呕或呕吐, 体质量减轻等表现; 有关检查排除了肝、胆、胰腺等原发性疾病; 内镜下或X线钡餐检查显示胃内有多量潴留物; 胃排空试验提示胃固体或液体排空障碍; (3)干预措施: 试验组给予H. pylori根除治疗和促胃肠动力药物治疗, 对照组仅给予促胃肠动力药物治疗, 给药时间、疗程、剂量等不限; (4)结局指标: 报告两组总例数, 并采用显效、有效、无效等疗效指标.

1.2.2 排除标准: (1)非随机对照试验; (2)对照设计不合理; (3)重复发表文献、综述评论或无法提取数据的研究; (4)未采用相应疗效结局指标.

1.2.3 文献提取与质量评估: 由两名评价员对符合纳入标准的文献资料进行独立的筛选并核对, 对于有异议的文献, 与第三位研究者讨论决定纳入与否. 纳人研究和文献质量评价采用改良Jadad量表[7]. 评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、退出/失访. 评分为1-3分, 视为低质量, 4-7分则视为高质量.

统计学处理 采用RevMan5.3软件进行Meta分析[8], 计数资料采用相对危险度(relative risk, RR)及其95%CI作为效应量, 为疗效分析统计量, P≤0.05认为差异有统计学意义. 对纳入研究结果间的统计学异质性采用χ2检验, 检验水平为α = 0.1, 同时采用I2对异质性进行定量分析, 当P≥0.1和I2≤50%时, 认为研究结果间无统计学异质性, 采用固定效应模型进行Meta分析; 当P<0.1和I2>50%时, 认为研究结果间统计学异质性较大, 进一步分析产生异质性的原因, 若无明显临床异质性, 可采用随机效应模型进行Meta分析[9].

2 结果
2.1 文献检索结果

初筛获得中文文献123篇, 英文文献16篇, 经过阅读文献标题、摘要、全文后, 最终纳入6个随机对照试验[10-15], 全部为中文文献, 共计患者508例, 文献筛选如图1, 纳入研究的基本特征如表1; 纳入研究的方法学质量评价结果如表2.

表1 纳入研究的基本特征.
纳入研究研究分组n平均年龄(岁)干预措施结局指标
张荔群等[10] 2009T3256.5雷贝拉唑+阿莫西林+克拉霉素+多潘立酮1
C3255.9多潘立酮
孙士东等[11] 2009T4356.3丽珠得乐+阿莫西林+克拉霉素+多潘立酮1, 2
C4454.5多潘立酮
代小松等[12] 2012T4861.5埃索美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+多潘立酮1, 2
C4961.5多潘立酮
姚林华等[13] 2014T5651.0埃索美拉唑+左氧氟沙星+呋喃唑酮+多潘立酮1, 2
C5651.0多潘立酮
靳红等[14] 2011T4755.0埃索美拉唑+克拉霉素+阿莫西林+莫沙必利1
C4555.0莫沙必利
谢延等[15] 2010T2856.3奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+多潘立酮1, 2
C2854.5多潘立酮
T: 实验组; C: 对照组; 1: 临床疗效; 2: 不良反应.
图1
图1 文献筛选流程及结果.
表2 纳入研究的方法学质量评价.
纳入研究随机方法分配隐藏盲法退出/失访(T/C)Jadad评分(分)
张荔群等[10] 2009未描述未提及不清楚无4
孙士东等[11] 2009随机数字表法未提及单盲有(2/1)6
代小松等[12] 2012计算机随机未提及不清楚有(1/0)6
姚林华等[13] 2014未描述未提及不清楚无4
靳红等[14] 2011随机数字表法未提及不清楚有(3/5)5
谢延等[15] 2010未描述未提及不清楚无4
T: 实验组; C: 对照组; 单盲对象为受试者.
2.2 总有效率

6个研究比较了H. pylori根除治疗与常规治疗对H. pylori阳性DGP临床疗效即总有效率. 各研究结果间无异质性(P = 0.85, I2 = 0%), 故采用固定效应模型进行Meta分析, 结果显示在治疗H. pylori阳性的DGP总有效率方面, H. pylori根除治疗优于常规治疗(RR = 1.33, 95%CI: 1.21-1.47, P<0.00001)(图2).

图2
图2 H. pylori根除治疗与常规治疗对H. pylori阳性DGP患者总有效率比较的Meta分析. DGP: 糖尿病胃轻瘫; H. pylori: 幽门螺杆菌.
2.3 不良反应发生率

4项研究报道了不良反应的发生情况, 常见腹泻、腹胀、便秘、舌苔黑、恶心、纳差、头昏、溢乳、腹痛等. 各研究结果间无异质性(P = 0.61, I2 = 0%), 故采用固定效应模型进行Meta分析, 结果显示H. pylori根除治疗和常规治疗在不良反应发生率方面差异无统计学意义(P = 0.39)(图3).

图3
图3 H. pylori根除治疗与常规治疗对H. pylori阳性DGP患者不良反应发生率比较的Meta分析. DGP: 糖尿病胃轻瘫; H. pylori: 幽门螺杆菌.
2.4 敏感性分析

对纳入的6个文献进行敏感性分析, 结果显示总有效率和不良反应发生率的效应量未发生较大变化, 说明敏感性较低, 结果稳健可信.

3 讨论

DGP是糖尿病患者常见的慢性并发症, 但对其发病机制目前了解甚少, 诊断也没有统一标准, 需要内镜检查和测量胃排空来确定, 治疗上一般是促进胃动力和调节神经功能[16]. H. pylori感染目前呈现全球性, 国内成人感染率也在40%-60%左右, 而关于H. pylori感染是糖尿病高危因素的观点目前仍存在争议, 不少学者研究后发现H. pylori感染在糖尿病患者和非糖尿病之间并没有明显差异[17,18], 但大都是小样本的病例对照研究或者横断面研究; 2012年Eshraghian等[19]通过前瞻性研究发现H. pylori感染者发生糖尿病的风险是无感染者的2.7倍, 提示H. pylori感染可增加糖尿病的发生率, 但是具体机制目前并不清楚, 有研究者推论可能与H. pylori感染患者大都存在炎症和免疫因素有关[20]. 目前研究[6]认为糖尿病患者大约有5%的患者会出现DGP的临床表现, 并且越来越多的研究支持H. pylori感染和DGP感染有关, 国内一项Meta分析显示DGP患者H. pylori感染的危险性是正常对照组的4.09倍, 表明DGP是H. pylori感染的危险因素. 近来有研究[21,22]报道, H. pylori感染还容易影响糖尿病患者的血糖控制, 增加患者心脑血管并发症的发生率. 因此, H. pylori感染和糖尿病及DGP之间相互影响, 关系密切. 但是H. pylori可以导致DGP的机制目前研究甚少, 有学者认为糖尿病相关的氧化应激会激活巨噬细胞, 引起炎症反应参与DGP的发生, H. pylori感染也可能通过该途径来促进DGP的发生[23,24].

目前国内外尚无H. pylori根除治疗与常规治疗对H. pylori阳性DGP患者疗效的Meta分析, 本Meta分析结果显示: H. pylori根除治疗组总有效率要明显优于对照组, 可以有效缓解DGP患者的不适症状, 且不增加不良反应的发生率, 因此我们认为H. pylori根除治疗H. pylori阳性的DGP患者是高效、安全的. 并且建议临床医生对H. pylori阳性的DGP患者常规进行H. pylori根除治疗, 对DGP或者血糖不易控制的糖尿病患者根据个体情况适当进行H. pylori检测, 阳性者予以根除治疗. 本Meta分析的局限性包括: (1)纳入文献的方法学质量评价不高, 全部是国内研究, 仅有一篇文献使用单盲法, 绝大多数在随机方法和分配隐藏的描述上过于简单, 可导致选择性偏倚; (2)仅纳入已发表文献, 而未对有关灰色文献进行检索, 可导致发表偏倚; (3)纳入研究样本量较小, DGP目前尚没有统一的诊断标准. 将来仍需要进一步收集高质量的和未发表的研究资料, 作进一步分析.

总之, H. pylori阳性DGP患者经H. pylori根除治疗后, 总有效率显著提高, 不良反应发生率未增加, 是安全、有效的. 但本系统评价因纳入文献质量和数量所限, 以上结论仍需要设计严格、多中心、大样本的随机双盲对照试验加以验证.

评论
背景资料

随着糖尿病患者的逐渐增多, 糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis, DGP)越来越被认为是一个显著的健康问题, 近年来, 有研究发现DGP与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染有关, 根除H. pylori可以显著缓解DGP患者的不适症状.

同行评议者

罗茂, 副研究员, 四川医科大学药物研究中心; 于珮, 主任医师, 天津医科大学代谢病医院

研发前沿

目前对于DGP患者常规给予控制血糖、营养支持、促胃动力药物等治疗, 但效果不佳, 新的治疗方案及药物有待开发.

相关报道

研究发现H. pylori感染是糖尿病的危险因素, 合并有H. pylori感染的糖尿病患者更易出现胃轻瘫的表现, 且症状较无感染者严重, 最新的一项荟萃分析也证实了这一点.

创新盘点

已经有Meta分析证实H. pylori感染是DGP的危险因素, 但国内外尚没有出现根除H. pylori治疗DGP的系统评价或Meta分析, 本文首次应用Meta分析来评价H. pylori根除治疗DGP的疗效及安全性.

应用要点

H. pylori根除治疗DGP是安全有效的, 可以为临床治疗DGP提供一定的循证学依据, 但因纳入文献质量和数量所限, 仍需要多中心、大样本的随机双盲对照试验加以验证.

名词解释

DGP: 是糖尿病患者在没有机械性梗阻的情况下出现的胃延迟排空综合征, 常伴有恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀、腹胀、上腹痛等症状, 是糖尿病患者常见的慢性并发症.

同行评价

本文采用Meta分析方法评价国内外采用H. pylori根除治疗方案和常规治疗方案比较治疗H. pylori阳性DGP的随机对照试验, 初步评价H. pylori根除治疗对H. pylori阳性的DGP患者的疗效, 可为临床合理有效治疗DGP提供一定的循证学证据.

编辑: 于明茜 电编: 都珍珍

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