临床经验 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2016. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2016-01-28; 24(3): 474-481
在线出版日期: 2016-01-28. doi: 10.11569/wcjd.v24.i3.474
基于现代文献针灸治疗术后恶心呕吐的处方刍议
石云舟, 薛媛, 王富春
石云舟, 薛媛, 王富春, 长春中医药大学针灸推拿学院 吉林省长春市 130117
石云舟, 在读硕士, 主要从事特定穴理论与临床的研究.
基金项目: 国家重点基础研究发展计划("973"计划)基金资助项目, No. 2014CB543100.
作者贡献分布: 石云舟负责科研设计及论文撰写; 薛媛与石云舟负责文献查询; 王富春资助课题并指导写作与修改.
通讯作者: 王富春, 教授, 130117, 吉林省长春市净月区博硕路1035号, 长春中医药大学针灸推拿学院. fuchenwang420@126.com
电话: 0431-86178823
收稿日期: 2015-10-20
修回日期: 2015-11-26
接受日期: 2015-11-30
在线出版日期: 2016-01-28

目的: 本文通过检索10年来国内外针灸治疗术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的临床研究, 并从针灸方法、腧穴选择、腧穴配伍、针灸操作四个方面对治疗PONV的针灸处方进入深入剖析.

方法: 采用计算机检索, 计算机检索范围为PubMed(2005-09/2015-09)、中国期刊全文数据库(CNKI)(2005-09/2015-09)、万方数据资源系统(2005-09/2015-09)、维普期刊全文数据库(VIP)(2005-09/2015-09)中符合针灸或针灸结合其他疗法治疗PONV相关文献. 通过检索及梳理, 得到相关文献52篇, 分析其处方规律.

结果: 分析发现, 在针灸方法上, 以经皮电刺激、毫针针刺、电针、穴位按压、穴位注射等为主; 在腧穴选择上, 多选取具有调理脾胃功效的特定穴, 按部、循经选穴, 多取双侧腧穴; 在腧穴配伍上, 遵循按部配伍和循经配伍的配伍原则; 在针灸操作上, 补泻方式、针刺时间和针刺强度上都表述各一, 最佳刺激方法仍未确定.

结论: 针灸治疗PONV的最佳方案有待研究, 今后我们应该在针灸的介入时间、持续时间和针刺强度方面继续探索, 开展针灸治疗PONV多中心大样本的随机对照临床研究, 以期为针灸治疗PONV奠定更坚实的理论基础.

关键词: 现代文献; 针灸; 术后恶心呕吐; 处方刍议

核心提示: 本文通过检索10年来国内外针灸治疗术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的临床研究, 并从针灸方法、腧穴选择、腧穴配伍、针灸操作四个方面对治疗PONV的针灸处方进入深入剖析, 以期对针灸治疗PONV的最佳方案进行进一步探究, 为针灸治疗PONV奠定更坚实的理论基础.


引文著录: 石云舟, 薛媛, 王富春. 基于现代文献针灸治疗术后恶心呕吐的处方刍议. 世界华人消化杂志 2016; 24(3): 474-481
Analysis of acupuncture prescription for treatment of postoperative nausea and vomiting based on the modern literature
Yun-Zhou Shi, Yuan Xue, Fu-Chun Wang
Yun-Zhou Shi, Yuan Xue, Fu-Chun Wang, Department of Acupuncture and Massage, Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Changchun 130117, Jilin Province, China
Supported by: the Major State Basic Research Development Program of China (973 Program), No. 2014CB543100.
Correspondence to: Fu-Chun Wang, Professor, Department of Acupuncture and Massage, Changchun University of Traditional Chinese Medicine, 1035 Boshuo Road, Jingyue District, Changchun 130117, Jilin Province, China. fuchenwang420@126.com
Received: October 20, 2015
Revised: November 26, 2015
Accepted: November 30, 2015
Published online: January 28, 2016

AIM: To summarize clinical studies on acupuncture for the treatment of postoperative nausea and vomiting over the last ten years, and to analyze acupuncture prescription for postoperative nausea and vomiting with regards to acupuncture method, acupoint selection, compatibility of acupoints, and acupuncture technique.

METHODS: PubMed, Chinese Journal Full-text Database (CNKI), Wanfang, and VIP Database were searched by computer from September 2005 to September 2015 to identify studies evaluating acupuncture or acupuncture combined with other treatments for postoperative nausea and vomiting. Finally, 52 articles were identified to analyze acupuncture prescription.

RESULTS: Main methods of acupuncture were filiform needle acupuncture, percutaneous electrical stimulation, electric acupuncture, acupoint pressure, and acupoint injection. For the selection of acupoints, a specific point was selected in most cases and bilateral acupoints were often punctured. For the compatibility of acupoints, the site and meridians are the main principles of acupuncture points. For the acupuncture technique, filling purging methods, time and intensity of acupuncture needle were described differently, and the best stimulation method is still uncertain.

CONCLUSION: The optimal acupuncture treatment for postoperative nausea and vomiting remains to be studied. In the future, randomized, multicenter larger sample clinical studies should be carried out to examine acupuncture intervention timing, duration and intensity for postoperative nausea and vomiting.

Key Words: Modern literature; Acupuncture; Postoperative nausea and vomiting; Prescription analysis


0 引言

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是手术麻醉最常见的并发症之一[1,2]. 由于其可降低患者术后恢复期满意度, 延长住院时间,并可能导致患者抑郁等精神症状[3]. 因此, PONV受到了国内外学者的广泛关注, 并对其防治措施进行了多方面的探讨. 目前, 使用昂丹司琼等止吐药物是临床常用的治疗方案, 但这些药物费用高昂且不良反应大. 近年来, 针灸以其安全, 有效, 经济的特点被广泛应用于PONV的临床治疗. 其机制可能与针灸能够改善胃动力[4,5], 抑制胃扩张引发的暂时性食管下端括约肌松弛[6]以及胃逆行蠕动性收缩[7]等有关. 针灸处方是针对患者病证情况, 在辨病辨证基础上提出的具体治疗方案, 其主要涵盖针灸方法、腧穴选择、腧穴配伍以及针灸操作四大要素. 本文通过检索10年来国内外针灸治疗PONV的临床研究, 并从针灸方法、腧穴选择、腧穴配伍、针灸操作四个方面对治疗PONV的针灸处方进行分析.

1 材料和方法
1.1 材料

采用计算机检索, 计算机检索范围为PubMed(2005-09/2015-09)、中国期刊全文数据库(CNKI)(2005-09/2015-09)、万方数据资源系统(2005-09/2015-09)、维普期刊全文数据库(VIP)(2005-09/2015-09). 检索目标限定为符合针灸或针灸结合其他疗法治疗PONV的现代文献, 语种限制为中文和英文.

1.2 方法

1.2.1 文献检索策略: 分别以"针灸、针、灸、电针"等针灸治疗方法为主题词和自由检索词, 以"OR"相连; 根据疾病名称分别进行主题词检索和自由词检索. 英文医学主题词参照美国国立医学词表(MeSH)中译本, 英文疾病检索词限定为"postoperative nausea and vomiting", 中文医学主题词照美国国立医学词表(MeSH)中译本、《中国中医药学主题词表》, 中文疾病检索词限定为"手术后恶心呕吐".

1.2.2 文献纳入标准: 临床文献研究中, 研究对象明确为PONV, 以腧穴为主要作用点, 以针灸疗法为主要治疗手段, 单独或结合其他方法治疗.

1.2.3 文献排除标准: 综述性文献; 重复发表的文献, 保留发表年限最早的1篇; 单纯实验研究的文献.

1.2.4 数据的规范化: 规范文献信息, 内容包括作者、刊名、腧穴名称(取穴个数、腧穴所在部位、腧穴所属经脉、特定穴情况等). 录入时腧穴用词统一参考《腧穴名称与定位》.

统计学处理 将纳入的文献进行分类整理后, 将相关资料输入到Microsoft Excel 2010电子表格进行保存, 对纳入的腧穴进行分析提取, 用Microsoft Excel 2010电子表格对腧穴资料进行统计分析.

2 结果
2.1 针灸方式

通过检索国内外针灸治疗PONV的刺灸方法, 共检索相关文献52篇[8-59], 研究发现: 刺灸方法包括经皮电刺激、毫针针刺、电针、穴位按压、穴位注射、激光穴位照射以及电子脉冲、艾灸等方式(表1), 如Lee等[33]通过术前按压内关穴防治PONV, 观察发现内关穴按压组与对照组相比, 具有统计学意义. 白红梅等[46]研究发现, 电针联合托烷司琼可有效降低全子宫切除术后PONV的发生率, 改善胃肠功能. 刘焱红等[48]对128例女性乳腺癌患者通过经皮穴位电刺激内关穴治疗PONV及疼痛, 发现与对照组相比, 患者PONV及疼痛评分明显低于其他组.

表1 针灸方法运用频次统计表.
序号针灸方法文献数
1经皮电刺激18
2毫针针刺15
3穴位按压4
4穴位注射4
5电针4
6穴位敷贴(辣椒素贴膏)4
7艾灸1
8激光穴位照射1
9电子脉冲1
2.2 腧穴选择

2.2.1 选穴运用频次: 我们查阅针灸治疗PONV的临床文献, 并对所选腧穴进行统计分析. 统计显示, 针灸治疗PONV共涉及全身8条经脉的21个腧穴, 应用频次共计87次. 腧穴按应用频次排序依次为内关、足三里、合谷、耳穴神门、天枢、中脘、三阴交、上巨虚、太冲、脾俞、胃俞等(表2).

表2 选穴运用频次分析统计表.
序号腧穴频次百分比(%)
1内关4248.280
2足三里1213.790
3合谷66.900
4耳穴神门44.590
5天枢、中脘33.450
6太冲、上巨虚、三阴交22.306
7三阴交、内庭、梁丘、下巨虚、上脘、神阙、关元、气海、公孙、百会、人中、脾俞、胃俞11.150

2.2.2 选穴所属经脉: 针灸治疗PONV的临床文献中所选用的腧穴, 共涉及8条经脉, 其中包括6条正经、任脉和督脉. 按应用频次排序依次为手厥阴心包经、足阳明胃经、任脉、手阳明大肠经、足厥阴肝经、督脉、足太阴脾经、足太阳膀胱经(表3).

表3 选穴所属经脉分析统计表.
序号经络频次统计
频数百分比(%)
1手厥阴心包经4248.28
2足阳明胃经2022.99
3任脉78.05
4手阳明大肠经66.90
5耳穴44.60
5足厥阴肝经22.30
6足太阴脾经22.30
7督脉22.30
8足太阳膀胱经22.30

2.2.3 选穴所在部位: 腧穴的主治与其所属部位密切相关[60], 恶心呕吐病位在胃, 属中医"痞满"、"呕吐"等范畴, 其主要病因为胃失和降, 冲气上逆所致. 根据腧穴所在部位分析统计结果显示, 针灸治疗PONV, 主要选取上肢部、下肢部、胸腹部的腧穴(表4).

表4 选穴所在部位分析统计表.
序号部位频次统计
频数百分比(%)
1上肢部4248.28
2下肢部1719.54
3胸腹部1011.49
4手部66.90
5头部66.90
6足部44.60
7腰背部22.30
2.3 腧穴配伍

腧穴配伍是指在选穴的基础上, 将两个或两个以上主治作用类似的腧穴配伍应用, 其目的在于加强腧穴之间的协同作用, 相辅相成, 提高疗效[61]. 通过对针灸治疗PONV的临床文献分析发现, 在国外临床研究中常常选用循证治疗呕吐有效的单一腧穴如内关穴[9], 多数并未进行腧穴配伍. 在国内临床研究中, 常常选取内关, 占选穴总穴次的48.28%, 足三里, 占取穴总穴次的13.79%作为主穴(表2), 然后根据患者兼症辩证加减配穴.

2.4 针灸操作

目前, 国内外临床上治疗PONV的针灸操作手法众多, 然而在补泻方式、针刺时间和针刺强度上表述各一, 最佳刺激方法仍未确定.

3 讨论

PONV是术后的常见并发症, 虽然并不危及生命, 但面对如今西药疗法所带来的各种不良反应, 针灸作为一种自然疗法, 在治疗PONV上有很大优势. 本文通过检索10年来国内外针灸治疗PONV的临床文献, 从针灸方法、腧穴选择、腧穴配伍、针灸操作四个方面对其进行深入剖析. 分析发现, 由于其思想理念的不同, 在针灸方法上, 国外研究, 常以非侵入性方法的穴位按压和穴位经皮电刺激为主, 而国内则常采用针刺、电针或穴位注射等刺激性较强的侵入性方法; 侵入性方法大部分研究均在针刺后加入电针辅助治疗. 在电针强度上以低频电刺激为主, 而非侵入性方法, 在针灸强度上尚无统一定论. 研究发现侵入性方法刺激较强, 比非侵入行方法更能达到理想效果. 国内外运用侵入性方法治疗腹腔镜术后、子宫切除PONV疗效显著, 而Windle等[62]研究发现, 通过对157例易于发生PONV的患者采取持续按压单侧或双侧内关穴, 观察发现与对照组相比并没有减少PONV的发生率. 更多的是只有半效, Zárate等[63]通过对腹腔镜胆囊切除术后使用内关经皮电刺激的方法进行观察发现, 对改善恶心症状有效而对呕吐无效, 且与假经皮电刺激对照组相比在降低PONV的发生率上没有差别, 这些都表明非侵入性刺激强度不足未达到理想疗效.

在腧穴选择上, 多双侧取穴, 选取特定穴, 常常选取内关、足三里作为主穴, 从经络循行来看, 内关为心包经之络穴、八脉交会穴, 通阴维脉, 具有沟通三焦、和内调外的作用, 其脉循经于胃, 胃经亦由头走足, 循行于胃. 足三里位于下肢部, 乃足阳明胃经之合穴, 《灵枢•邪气脏腑病形》谓其: "胃病者, 腹月真胀, 胃脘当心而痛, 上支而胁, 膈咽不通, 食饮不下, 取之三里也". 现代研究[64]发现内关、足三里对胃肠功能具有调节作用可能与下丘脑室旁核中存在同时对胃扩张刺激和针刺刺激起反应的躯体内脏汇聚神经元有关, 杨琦等[65]亦证实电针足三里穴对大鼠胃电具有明显的促进作用; 其机制可能通过激活胃肠道起博细胞(interstitial cells of Cajal, ICCs)而产生显著电生理活动, 通过ICCs及平滑肌细胞(smooth muscle cells, SMC)之间的缝隙连接蛋白传递达到平滑肌进而调节胃运动. 这一作用的完成, 可能是通过ICCs信号转导丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)途径中细胞外调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases, ERK)通路实现的. 而从腧穴所属经脉、所在部位分析统计结果来看, 主要选取手厥阴心包经内关穴和足阳明胃经所属腧穴以及上肢部、下肢部、胸腹部的腧穴, 从中医经典理论来看, 遵循了针灸循经取穴与按部取穴原则, 体现了益气和胃, 降逆止呕的治疗原则, 符合针灸"经脉所过, 主治所及"与"腧穴所在, 主治所在"基本规律.

在针灸操作上, 补泻方式、针刺时间和针刺强度上国内外学者表述各一, 最佳刺激方法仍未确定. 就补泻方式而言, 大部分文献并未直接提及, 大部分研究均在针刺后加入电针辅助治疗. 在电针强度上以低频电刺激为主, 但是否运用提插捻转等补泻手法尚存争议, 吕建琴等[53]使用0.25 mm×40.00 mm的一次性毫针直刺入皮下1-2 cm, 行提插捻转手法得气后, 在内关、足三里双穴接通电针, 选用1.4 Hz电流, 以肌肉轻微颤动患者耐受的强度针刺, 疗效显著. 张重钢等[55]取用华佗牌0.35 mm×0.40 mm毫针, 内关、合谷两穴直刺、人中穴向上斜刺0.3-0.5寸, 针刺进针后不做提插捻转等手法, 配用6805型的电针治疗仪, 给予电针治疗. 对照组给予5-羟色胺3受体拮抗剂类药物盐酸托烷司琼 2 mg, 结合氟哌利多2 mg静脉推注. 30 min, 每日上午10时左右针刺1次. 结果显示试验组患者的恶心呕吐得分情况均低于对照组(P<0.01).

就针灸介入时间而言, 何时介入针灸来治疗PONV才是最合理的, 目前未有统一标准和指南, 国内有研究在治疗腹腔镜术后[42]、开颅术后[22]恶心呕吐时采用内关穴刺激并且通常是手术开始之前就开始针刺直到手术结束方才拔出. 而在国外, Vichers[66]认为在患者清醒时或手术开始前针刺内关穴的治疗效果要高于麻醉后针刺组. Arnberger等[36]认为术中持续刺激内关穴位减少24 h内PONV的发病率, 其作用类似于止呕药.

因此, 针灸治疗PONV的最佳方案有待研究, 今后我们应该在针灸的介入时间、持续时间和针刺强度方面继续探索, 开展针灸治疗PONV多中心大样本的随机对照临床研究, 加强对针灸治疗PONV的机制研究, 以期为针灸治疗PONV奠定更坚实的理论基础.

评论
背景资料

手术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是手术麻醉后最常见的并发症之一, 尽管出现了新型治疗药物, 但价格高昂, 且术后24 h内出现PONV的患者仍达25%-30%, 近年来, 针灸以其安全, 有效, 经济的特点被广泛应用于PONV的临床治疗, 然其刺灸方式, 手法等表述各一, 故积极总结探寻针灸治疗PONV的最佳方案非常重要.

同行评议者

唐勇, 研究员, 成都中医药大学针灸与时间生物学四川省重点实验室

研发前沿

针灸治疗PONV的作用机制、介入时间、针刺强度等方面的研究是本领域的研究重点, 建立针灸治疗PONV的最佳方案是亟待解决的问题.

相关报道

陈敏等第一次系统的从穴位选择、刺灸方法、介入时间等方面介绍了国外针刺治疗PONV的研究概况, 为国内进一步的研究提供了思路.

创新盘点

本文从针灸处方出发, 从针灸方法、腧穴选择、腧穴配伍、针灸操作四个方面对针灸治疗PONV进行研究, 从国内外两方面对比, 对刺灸方法、针灸操作进行了系统整理, 厘清国内外的区别与联系, 并对腧穴选择的所属经脉, 所在部位以及腧穴选择依据进行了深入分析, 以期为今后针灸治疗PONV的腧穴选择上提供依据.

应用要点

明晰国内外针灸治疗PONV的相关概况, 对腧穴选择所属经脉, 所在部位以及腧穴选择依据的探讨, 将为今后临床选穴提供思路.

名词解释

针灸处方: 在辨证和立法的基础上, 选用有效的腧穴、术式和刺激量, 简称方穴或方术.

同行评价

本文从针灸处方出发, 从针灸方法、腧穴选择、腧穴配伍、针灸操作四个方面对针灸治疗PONV进行研究, 具有一定意义.

编辑: 郭鹏 电编: 都珍珍

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