癌前病变是胃癌发生过程中的重要环节[3], 现代医学已经证实二者的相关性, 且部分癌前病变是可逆的, 因此, 能否有效阻止甚至逆转癌前病变发展对胃癌的二级预防有重要意义[4,5]. 在癌前病变中施以中药干预, 部分肠上皮化生(intestinal metaplasia, IM)和异型增生(dysplasia, Dys)减轻和消失, 使胃癌的药物预防成为可能[6,7]. 益气活血清热法是胃癌癌前病变的重要治疗法则之一, 基于益气活血清热法的仁术健胃颗粒(黄芪、白术、薏苡仁、黄芩、仙鹤草、莪术、半边莲、白花蛇舌草)与胃复春相比较, 结果显示试验组治疗后病理有效率、胃镜有效率、中医证候有效率以及综合疗效总有效率分别为72.2%、86.1%、83.3%以及66.7%, 对照组分别为50.0%、67.7%、63.9%以及47.2%, 差异显著(P<0.05)[8]; 仁术健胃颗粒治疗后P16、Fas蛋白表达上升、Survivin蛋白表达降低较治疗前差异显著(P<0.05), 可能通过增强胃黏膜组织中P16、Fas蛋白表达, 降低Survivin蛋白表达发挥逆转癌前病变作用[9]. 化浊解毒法是胃癌癌前病变的另一重要治疗法则, 孟宪鑫[10]采用化浊解毒法治疗胃癌癌前病变115例, 治疗组给予化浊解毒方(白花蛇舌草15 g、半枝莲15 g、茵陈15 g、黄连15 g、藿香15 g、全蝎9 g以及蜈蚣4 g), 对照组予胃复春, 治疗组临床综合疗效总有效率、内镜总有效率、病理总有效率分别为86.7%、85.0%以及83.3%, 对照组分别为67.2%、56.4%以及65.5%, 增高胃蛋白酶原Ⅰ、降低胃蛋白酶原Ⅱ优于对照组, 全血黏度高切值改善优于对照组(P<0.05), 化浊解毒方通过降低胃蛋白酶Ⅱ表达和降低血黏稠度, 改变胃黏膜环境状态, 阻止癌前病变进一步发展. 单味中药方面, 铁皮石斛通过降低胃组织及血浆中EGF、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR) mRNA, 升高Bax mRNA表达, 降低Bcl-2 mRNA表达, 诱导细胞凋亡, 发挥抑制癌前病变作用[11].

我国早期胃癌确诊率仅约占5%, 超过70%患者就诊时已处于进展期, 进展期胃癌根治术后复发率为50%-70%, 其中超过70%在术后2年内复发, 超过90%在术后5年内复发[12,13]. 西医在胃癌根治术后行辅助化疗在一定程度上可以提高无复发生存率和总生存率, 但因不良反应明显, 限制了总体防治效果的提高[14]. 中医通过扶正培本类中药提高术后机体免疫力, 同时改善痰、瘀、毒、虚等所致的机体微环境发挥其防复发转移作用[15]. 姚良佳[16]对120例胃癌根治性术后患者进行回顾性研究显示: 持续服用中药(66例)、间断服用中药(32例)、未服用中药(22例)患者的中位生存时间分别为53、48、38 mo, 三者差异显著(P<0.05), 服用中药组5年无病生存率为17.5%, 未服用中药组5年无病生存率6.7%, 认为长期持续服用中药可以延长胃癌术后患者的生存时间. 扶正解毒法是防治胃癌复发转移的重要法则, 我们课题组以615小鼠前胃癌术后复发模型为对象, 分为模型组、中药组、中西结合组、化疗组, 中药组给予扶正解毒方(黄芪、党参、生白术、枸杞子、土茯苓、制何首乌、藤梨根), 化疗组给予5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil, 5-Fu), 中西结合组给予扶正解毒方联合5-Fu, 模型组给予安慰剂作空白对照, 结果显示中西结合组、中药组、化疗组、模型组肿瘤复发率分别为14.29%、42.86%、37.50%、75.00%, 中西结合组、中药组、化疗组、模型组肺转移率分别为42.84%、57.14%、62.50%、85.71%, 中西医结合组、中药组、化疗组、模型组淋巴结平均转移等级分别为3.75%、10.75%、9.58%、15.50%, 中西结合组、单纯中药组、单纯化疗组生存期延长率分别为16.91%、7.42%、11.87%, 扶正解毒方对小鼠移植性前胃癌术后局部肿瘤复发及远处肺、淋巴结转移有一定的抑制作用, 并能够延长生存期[17].

中医药联合化疗在无手术指征的晚期胃癌综合治疗中具有重要的地位, 中医在扶正培本的总原则指导下配合活血化瘀、清热解毒等治法发挥对化疗的减毒、增效作用, 从而提高生活质量, 改善预后[18,19]. 张巍等[20]将养胃抗瘤冲剂联合FORFOX4方案与单纯化疗方案相比, 结果显示治疗组3年生存率56.7%、临床综合疗效总有效率62.2%, 均明显高于对照组48.6%、48.6%(P<0.05), 而在不良反应方面如骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征、神经毒性等方面低于对照组(P<0.05); 我们课题组前期基础研究显示: 养胃抗瘤冲剂治疗后外周血T淋巴细胞核仁形成区嗜银蛋白(Ag-NORs)升高、凋亡相关蛋白(Fas/FasL)表达降低较治疗前差异显著(P<0.01), 可能与降低外周血T淋巴细胞的凋亡能力, 增强增殖能力, 提高机体细胞的免疫功能有关[21]. 马亚丽[22]将ⅢB-Ⅳ期胃癌患者66例随机分为治疗组和对照组, 治疗组给予参虎半夏汤(生晒参10 g、壁虎6 g、重楼6-15 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g)联合CF或DCF化疗方案, 对照组单纯给予CF或DCF化疗方案, 结果显示治疗组KPS评分、症状积分、瘤体稳定率均高于对照组, 而治疗组骨髓抑制程度低于对照组(P<0.05); 实验室指标方面, 治疗组血浆中E-钙黏蛋白的浓度高于对照组, 血浆中波形蛋白浓度低于对照组, 在一定程度上发挥了抑制肿瘤复发转移的作用.

胃癌属中医"反胃"、"癥瘕"等范畴, 古代文献表明胃癌的发生先由体质内虚所致, "壮人无积, 虚人则有之". 《灵枢经•五变》曰: "人之善病肠中积聚者, 何以候之?" 少俞答曰: "皮肤薄而不泽, 肉不坚而淖泽, 如此则肠胃恶, 恶则邪气留止积聚". 其中脾胃虚弱是体质内虚产生的重要机制, 李杲曰: "元气之充足, 皆由脾胃之气无所伤, 而后能滋养元气, 若胃气本弱, 饮食自倍, 则脾胃之气即伤, 而元气亦不能充, 而诸病之所由生". 脾胃为后天之本, 气血生化之源, 脾胃虚弱引起机体免疫力下降, 而肿瘤的发生与免疫力低下密切相关; 且脾虚是胃癌发生发展的始动因素, 陈静等[34]从病因病机、辨证分型、方证相应等方面进行胃癌发病的总结, 发现脾虚存在于胃癌癌前疾病、癌前病变到胃癌的整个过程中.

体质是疾病发生发展的"共同土壤", 胃癌的发生就是一种体质性的变化过程[35]. 胃癌病性为本虚标实, 全身属虚, 局部癌肿属实, 癌毒顽固, 正邪斗争中正气逐渐亏虚, 加之手术、放化疗的损伤, 其体质容易出现偏颇失调. 胃癌的体质在总体上表现为虚中有实, 但仍以虚弱、失调为主. 既往的研究表明以气虚、阳虚为主的虚性体质是胃癌患者常见的体质类型. 郭亚蕾等[36]对80例胃癌患者的中医体质进行调查, 发现胃癌患者平和质仅占2.5%, 偏颇质占97.5%, 偏颇质中又以阳虚质、气虚质为多见. 张向农等[37,38]通过对古代文献的总结和结合自身的临床研究, 认为胃癌以气虚质、阳虚质、气郁质为基本特征, 在此三者偏颇体质基础上逐步发展复合有痰湿质、血瘀质、阴虚质. 许海霞等[39]对86例胃癌患者体质特点进行观察, 结果显示86例中无平和质和特秉质, 以气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质多见, 共占胃癌患者的85.09%.

体质与证型之间具有相关性[40], 周微红[41]对广东岭南地区87例胃癌患者进行中医体质与证型的调查研究, 以体质类型为应变量, 以各证候类型作为自变量, 运用Logistic回归分析方法分析, 结果显示气虚质与气血双亏证相关性大, 阳虚质与脾胃虚寒证相关性大, 阴虚质与胃热伤阴证相关性大, 瘀血质与瘀毒内阻证相关性大, 气郁质与肝胃不和、痰湿凝结、瘀毒内阻证相关性大(P<0.05).

胃癌的治疗、预后与体质密切相关, 郭秋均[42]基于中医体质学说, 对85例Ⅲ期胃肠癌术后患者中西医结合治疗及预后进行分析, 结果显示: 肿瘤组织病理分级、复发转移、生存时间、化疗周期等因素与体质偏颇密切相关. 萧百圆[43]的研究显示平和质、阳虚质、气虚质的肿瘤患者化疗后更容易出现骨髓抑制、消化系反应、脱发、疲乏等不良反应, 预后较差. 既往相关研究[44]表明, 100例胃癌术后患者运用三草薏覆汤(仙鹤草60 g, 白花蛇舌草60 g, 凤尾草30 g, 薏苡仁50 g, 覆盆子15 g, 枸杞子15 g, 全蝎5 g, 蜈蚣5 g)配合中医体质辨证法治疗后, 患者的舌质、舌苔、脉象均趋于好转, 5年生存率以气阴两虚质和阴虚质最高, 分别为90%和80%. 纪立秋[45]的研究显示: 90例恶性肿瘤患者单纯接受中医药治疗3 mo后, 气虚质、气郁质较治疗前明显减少, 以气虚质、气郁质改善最明显(P<0.05).

肿瘤的预后与体质密切相关[46,47], 杨小兵等[48]对151例原发性肝癌进行中医体质辨识及生存期的观察, 结果显示气虚质是原发性肝癌4种主要体质中预后最差的一种, 其中位生存期为3.7 mo, 而平和质的生存期最长, 13.3 mo(P<0.05), 认为中医体质与生存期具有一定的相关性; 随后龙顺钦等[49]的研究进一步表明气虚质是影响原发性肝癌预后的强独立危险因素. 吴晓龙[50]的研究显示, 89例三阴性乳腺癌患者中, 血瘀质无论是在复发比例还是在DFS比较上, 预后最差. 既往体质与肿瘤其他病种预后相关性的研究为筛选中医药治疗胃癌优势人群提供了重要借鉴依据.

近年来研究显示,中医药是防治胃癌的重要手段之一, 但具体有效的作用靶点和确切的作用机制欠明确, 如何突破自身局限和转变研究方向, 成为提高中医药防治胃癌疗效水平的关键.

季光, 教授, 主任医师, 上海中医药大学脾胃病研究所; 王富春, 教授, 长春中医药大学

体质代表了个体的整体特征; 体质决定发病与否与发病的倾向性, 具有相对的稳定可调性, 基于这些特点, 以中医体质为切入点, 富集优势人群的前瞻性研究意义十分突出.

本文总结了循证医学依据下中医药防治胃癌的作用及特点, 结合目前体质与胃癌之间的研究现状, 创新性地提出今后的研究方向从中医体质着手, 深入地从胃癌病理类型、分期, 性别、年龄、细胞分类、基因分型、蛋白表达、免疫功能等角度进行体质分层研究, 为筛选胃癌治疗优势人群提供科学依据.

本文提出了胃癌优势人群的概念, 首次将体质与优势人群相结合, 创造性地提出通过体质研究来界定优势人群特征.

体质是疾病发生发展的"共同土壤", 体质与人体对致病因素、治疗敏感性与预后密切相关, 以体质为切入点, 界定中医药防治胃癌优势人群的特征, 将有助于中医药在胃癌防治领域中发挥更大的作用.

胃癌优势人群: 即中医药治疗胃癌的有效人群, 通过中医体质研究界定其特点.

本文从体质的角度出发, 明确中医药防治胃癌优势人群, 立题新颖, 条理清晰.