修回日期: 2016-06-21
接受日期: 2016-06-27
在线出版日期: 2016-07-18
目的: 从肠道准备、医生观察方法和患者舒适度这三个可控的临床因素, 探讨提高结肠镜检查质量的方法.
方法: 900例接受结肠镜检查的门诊患者, 根据肠道准备、观察方法和是否加服匹维溴胺的不同各随机分组, 由内镜医生及助手根据Boston肠道准备量表(Boston Bowel Preparation Scale, BBPS)评分记录肠道清洁度, 评估肠腔内气泡程度, 记录受检者腹痛程度和息肉及微小息肉检出率.
结果: 两组患者的肠道准备清洁有效性并无明显差异. 加服西甲硅油乳剂组患者的肠内气泡量(尤其是右半结肠)少于仅服用聚乙二醇电解质散组; 加服匹维溴胺片组患者在操作过程中的腹痛程度低于仅肌注东莨菪碱组; 在退镜和进境均观察病变组患者的息肉检出率和微小息肉检出率均高于仅退镜观察组. 以上差异均具有统计学意义(P<0.05).
结论: 聚乙二醇电解质散能有效的清洁肠道, 西甲硅油可减少肠内气泡量, 匹维溴胺可有效缓解患者腹痛, 进境和退镜的同时肠道观察可提高息肉和微小息肉的检出率, 均有利于改善结肠镜检查质量.
核心提示: 为了提高结肠镜检的质量, 本文从肠道准备、医生观察方法和患者舒适度这三个临床可控的方面来探讨, 提示优良的肠道准备, 合理的解痉药物, 加上退镜和进境的联合观察, 均可提高结肠镜的检查质量.
引文著录: 谭婉燕, 任莉, 任宏宇, 刘俊. 改善结肠镜检查质量方法的临床应用. 世界华人消化杂志 2016; 24(20): 3204-3208
Revised: June 21, 2016
Accepted: June 27, 2016
Published online: July 18, 2016
AIM: To assess the effect of three controllable clinical factors (bowel preparation, observation methods of doctors and comfort degree of patients) on the quality of colonoscopy to improve the quality of colonoscopy.
METHODS: Nine hundred outpatients who underwent conventional colonoscopy were randomly selected and divided into different groups, based on bowel preparation, observation methods of doctors, and use of pinaverium bromide tablets or not. An experienced colonoscopist recorded the hygienic level of the bowel on a Boston Bowel Preparation Scale, assessed the degree of bubbles, assessed the degree of pain, and recorded the polyp detection rate and small polyp detection rate.
RESULTS: There was no significant difference in bowel preparation among different groups (P > 0.05). The bubble volume (especially in the right-side colon) in patients treated with espumisan was less than that in patients treated with polyethylene glycol electrolyte powder alone (P < 0.05). The degree of pain in patients treated with pinaverium bromide was less than that in patients treated with scopolamine (P < 0.05). The polyp detection rate and the small polyp detection rate were significantly higher in patients who were observed in the insertion and withdrawal group than in the withdrawal alone group (P < 0.05).
CONCLUSION: The bowel can be effectively cleaned with polyethylene glycol electrolyte powder, and the bubble volume can be effectively reduced after taking espumisan. The pain degree of patients taking pinaverium bromide is less than that of patients without taking. The polyp detection rate and small polyp detection rate are higher in the insertion and withdrawal group than the withdrawal alone group. These results indicate that the quality of colonoscopy could be effectively improved by all the above ways.
- Citation: Tan WY, Ren L, Ren HY, Liu J. Clinical application of methods for improving quality of colonoscopy procedure. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(20): 3204-3208
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i20/3204.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i20.3204
结直肠癌是人类常见恶性肿瘤, 我国近年来的发病率逐年增高[1]. 结肠镜检在结直肠癌的预防中发挥重要作用. 因此, 结肠镜检查质量, 也受到广泛关注. 目前研究认为, 结肠镜检可能受以下一些因素的影响, 如肠道准备情况、退镜时间、医生的专业技术和经验、结肠镜操作单位的规模或水平差异、辅助观察和成像方法、患者个体素质和舒适度等. 本文旨在从肠道准备、医生观察方法和患者舒适度这三个临床可控的方面来探讨改善结肠镜检查质量的方法.
2016-01/05在华中科技大学同济医学院附属协和医院行普通结肠镜的门诊患者(排除结直肠术后、不全肠梗阻、急性重度结肠炎或既往有严重肠腔狭窄或畸形、严重心肺脑疾病、休克或昏迷等不能配合检查者、妊娠女性)900例. 根据肠道准备方法不同, 随机分为聚乙二醇组450例, 口服复方聚乙二醇电解质散, 其中男性270例, 女性180例, 平均年龄47.5岁; 聚乙二醇+西甲硅油组450例, 口服聚乙二醇电解质+西甲硅油, 其中男性252例, 女性198例, 平均年龄44.4岁; 根据医生观察方法, 随机分为退镜组450例, 在退镜时进行观察, 其中男性238例, 女性212例, 平均年龄44.8岁; 进境+退镜组450例, 在退镜和进境均进行观察, 其中男性248例, 女性202例, 平均年龄46.9岁. 根据是否加服匹维溴胺, 分为东莨菪碱组290例, 镜检前肌注东莨菪碱, 其中男性163例, 女性127例, 平均年龄46.8岁; 匹维溴胺组330例, 检查前后口服匹维溴胺, 其中男性184例, 女性146例, 平均年龄44.5岁; 东莨菪碱+匹维溴胺组280例, 其中男性160例, 女性120例, 平均年龄46.2岁. 各组在性别、年龄、体质量指数、结肠镜检查目的、患病严重程度等方面均无统计学意义, 具有可比性. 结肠镜检查由一位肠镜操作例数>10000的技术娴熟的内镜医生采用单人法操作, 进镜时间超过20 min的患者即停止操作, 转麻醉肠镜继续完成检查. 由内镜医生评估肠腔清洁度、肠内气泡、患者腹痛反应及息肉检出情况, 助手记录. 聚乙二醇电解质散, 组分: 聚乙二醇4000 64 g、无水硫酸钠5.7 g、碳酸氢钠1.68 g、氯化钠1.46 g、氯化钾0.75 g; 西甲硅油乳剂30 mL(1 mL乳剂中含40 mg西甲硅油), 匹维溴胺50 mg/片; 东莨菪碱注射液 0.3 mg/支; Olympus CF-Q260AI结肠镜.
1.2.1 肠道准备: 肠镜检查前1 d即进食低脂、少渣、易消化食物. 前1 d晚上8点开始禁食, 将2包聚乙二醇电解质散溶入2000 mL温水, 在2 h内服完, 检查当天凌晨4点再将2包聚乙二醇电解质散溶入2000 mL温水, 2 h内服完. 检查当天凌晨6点口服西甲硅油乳剂30 mL. 同时, 检查前1 d开始服用匹维溴胺100 mg/次, 3次/d, 与餐同服, 检查结束后继续服用1 d, 剂量和方法同前. 在检查开始前30 min注射东莨菪碱注射液0.3 mg.
1.2.2 观察指标: (1)肠道清洁程度: 内镜医生根据Boston肠道准备量表(Boston Bowel Preparation Scale, BBPS)[2], 对肠镜进行充分的冲洗和抽吸后评估受检者肠道清洁程度. 结肠分为右半结肠(盲肠和升结肠)、横结肠(肝区和脾区)、左半结肠(降结肠、乙状结肠和直肠)3部分进行评分. 内镜下各肠段清洁程度评分系统为4分表, 0分: 固体粪便未清除, 肠道未准备, 黏膜显示不清晰; 1分: 部分肠腔黏膜可见, 但其余部分黏膜因残留粪便或不透明液体而显示不清; 2分: 黏膜显示清晰, 但仍有少量固体粪便或不透明液体; 3分: 肠道黏膜显示清晰, 未见残留粪便或不透明液体. 肠道清洁总分为各结肠段评分之和, 最低分0分表示肠道未准备, 最高分9分表示最清洁. 如果内镜医生因肠道准备不充分而停止操作, 其余未检查部分肠道评分视为0分; (2)肠内气泡程度: 根据视野清晰程度将肠道内气泡存在情况分成4个等级. Ⅰ级: 全结肠无泡沫, 视野清晰; Ⅱ级: 升结肠内少许泡沫, 但不影响视野; Ⅲ级: 结肠内散见泡沫, 部分视野受影响; Ⅳ级: 结肠黏膜表面附着大量泡沫, 需用生理盐水或生理盐水加西甲硅油冲洗方能有效观察黏膜; (3)息肉检出: 记录各肠段的息肉检出数量、大小, 活检后送病理组织学检查. 分别计算总息肉检出率和微小息肉(直径<5 mm)检出率. 息肉检出率为至少发现一个息肉的结肠镜例数占总体的比例[3], 微小息肉检出率为至少发现一个微小息肉的结肠镜例数占总体的比例; (4)腹痛反应程度: 检查过程中腹痛分级. Ⅰ级: 无腹痛, 检查顺利; Ⅱ级: 轻微腹痛, 检查顺利; Ⅲ级: 中等腹痛, 但可耐受; Ⅳ级: 严重腹痛, 患者无法进行检查.
统计学处理 实验数据均采用SPSS20.0统计软件进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义.
两组肠道准备清洁度总肠道BBPS评分总分别为7、8分, 无明显差异(P>0.05); 肠道气泡量, 聚乙二醇+西甲硅油组气泡量Ⅰ、Ⅱ占的比例分别为88.7%和4.4%, 分别与单纯聚乙二醇组41.6%和20.9%相比, 差异均有统计学意义(χ2 =219.830和χ2 = 55.002, 均P = 0.000, 表1).
息肉检出率, 进境+退镜组为21.6%(97/450), 和单纯退镜组13.3%(60/450)比较, 差异有统计学意义(χ2 = 10.562, P = 0.001); 微小息肉检出率, 进境+退镜组为10.4%(47/450), 和单纯退镜组6.0%(27/450)比较, 差异有统计学意义(χ2 = 5.890, P = 0.015).
人们生活水平的提高, 多肉少动等生活饮食习惯的改变, 结直肠癌的发病率逐年上升. 结肠镜及病检是发现结直肠癌的金标准[4], 也是治疗早期结直肠癌及其癌前病变的有效手段. 但是, 由于肠道本身的特点, 结肠镜检查不可能对病变的发现做到万无一失, 故早在2012年, 英国国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)在结直肠癌筛查项目(Bowel Cancer Screening Programme, BCSP)的结肠镜质量报告中就提出了结肠镜质量控制指标[5], 包括操作的技术, 患者的安全和患者的舒适度等方面. 具体体现在以下几个方面: 操作技术的各项指标(如腺瘤检出率、盲肠插镜率、退镜时间等), 患者安全性(如穿孔、出血等并发症)以及患者的主观舒适度(如疼痛、肠道准备等).
结肠清洁程度对于结肠镜检查结果是一个主要的决定性因素[6], 决定结肠镜检查的质量、难度和速度. 有效的肠道准备, 严格的内镜操作, 对病变检查结果是最重要的[7]. 目前聚乙二醇电解质散常用于肠道清洁, 美国结直肠癌多学会工作组(US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, USMSTF)推荐聚乙二醇电解质溶液4 L分次方案提供高质量的清肠效果[8]; 与传统清肠药相比, 电解质紊乱发生率很低[9]. 本研究亦提示服用聚乙二醇电解质散的患者, 肠道准备良好.
西甲硅油乳剂中含有聚二甲基硅烷, 可改变消化道中气泡的表面张力, 使之分解, 释放出的气体又可被肠壁吸收, 并通过肠蠕动排出. 西甲硅油是纯物理性作用, 不被肠道吸收, 不会产生不良作用, 可治疗由胃肠道中积气过多引起腹胀不适, 亦可作为消化道内镜检查术前的辅助用药. 研究显示西甲硅油乳剂可减少肠道内气泡量, 使肠道准备更优良, 且减少冲洗[10]. 本研究也提示加用西甲硅油组气泡量明显减少, 对提高结肠镜检质量有重要意义.
退镜时间, 即为从盲肠退镜至肛门口黏膜的观察时间[11]. 为了提高息肉和腺瘤的检出率, 6 min是较为公认的退镜的最短时间[12]. 但在进镜时, 肠腔逐渐充气张开, 较容易从各种角度进行观察, 退镜时, 肠腔为进镜后的肠管结构, 肠道的皱襞和弯曲处增多, 黏膜病变观察的难度加大, 一些在进镜时发现但未摘除的息肉, 在退镜再观察时反而较难再找到. 所以, 进境时对肠道的观察是非常重要的[13]. 本研究提示, 在保证退镜6 min的基础上, 在进境和退镜均认真观察肠道的总息肉检出率和微小息肉检出率均明显高于仅在退镜观察组.
结肠镜检查过程中由于不断注气, 牵拉肠腔呈襻, 加上患者紧张情绪, 会感到腹胀、腹痛不适, 舒适度降低, 严重者不能耐受配合完成检查. 东莨菪碱是一种外周性的抗胆碱药物, 能解除肌肉痉挛. 有报道指出, 东莨菪碱可降低插镜难度、减少插镜时间, 提高息肉的检出率, 特别是中、重度肠痉挛患者的息肉检出率[14]. 匹维溴铵是一种高选择性钙离子拮抗剂, 通过抑制钙离子内流, 从而调节内脏高敏感性和肠道动力异常, 常用于治疗肠易激综合征和结肠痉挛相关的疼痛. 其抑制肠道平滑肌收缩主要为减少无效的和一过性的痉挛收缩, 并不影响肠道自发性收缩, 反而有促进肠道规律的动力推进作用. 匹维溴胺无抗胆碱能活性, 没有对心血管系统的不良作用, 不良反应少. 已有研究显示匹维溴胺可简便有效地防止肠镜检查中患者肠痉挛引起的腹痛[15]. 本研究中, 匹维溴胺组患者的腹痛程度与东莨菪碱组相当, 两者联用, 患者的腹痛程度明显降低.
总之, 优良的肠道准备, 合理的解痉药物, 加上退镜和进境的联合观察, 均可提高结肠镜的检查质量.
结肠镜及病检是发现结直肠癌的金标准, 由于肠道本身的特点, 结肠镜检查可能受以下一些因素的影响, 如肠道准备情况、退镜时间、医生的专业技术和经验、结肠镜操作单位的规模或水平差异、辅助观察和成像方法、患者个体素质和舒适度等. 如何简单高效的提高镜检质量, 值得关注和研究.
丁健华, 主任医师, 第二炮兵总医院结直肠肛门外科/全军肛肠专病中心; 刘金华, 副主任医师, 大连医科大学附属大连市友谊医院胃肠外科
本文探讨提高结肠镜检查质量的方法, 从三个临床可控的方面进行经验介绍, 以提高镜检质量, 减少病变的漏检, 降低结直肠癌的发生率.
有关提高结肠镜检查质量的报道较多, 从各个方面阐述了各种方法, 有使用化学和或NBI染色检查, 在较高等级的操作医院检查, 提高医生检查经验, 在升结肠或同时直肠反转观察, 延长退镜时间等, 参考了大样本多中心的研究.
结肠镜检查是结直肠癌筛查和早期诊断的首选方法. 本文采用随机对照的方法, 表明优良的肠道准备, 合理的解痉药物, 加上退镜和进境的联合观察, 均可提高结肠镜的检查质量.
虽然提高结肠镜检的质量有多种方法, 但是, 从肠道准备、解痉药物, 加上退镜和进境的联合观察, 这三个临床可控的方面进行改进, 可简单高效的提高镜检质量.
息肉检出率: 为至少发现一个息肉的结肠镜例数占总体的比例; 微小息肉检出率: 为至少发现一个微小息肉的结肠镜例数占总体的比例.
本文准确反映了研究工作的科学问题, 实验证据充足, 讨论条理分明, 具有系统的理论分析和有价值的科学结论.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
| 2. | Calderwood AH, Schroy PC, Lieberman DA, Logan JR, Zurfluh M, Jacobson BC. Boston Bowel Preparation Scale scores provide a standardized definition of adequate for describing bowel cleanliness. Gastrointest Endosc. 2014;80:269-276. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Francis DL, Rodriguez-Correa DT, Buchner A, Harewood GC, Wallace M. Application of a conversion factor to estimate the adenoma detection rate from the polyp detection rate. Gastrointest Endosc. 2011;73:493-497. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Hassan C, Fuccio L, Bruno M, Pagano N, Spada C, Carrara S, Giordanino C, Rondonotti E, Curcio G, Dulbecco P. A predictive model identifies patients most likely to have inadequate bowel preparation for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:501-506. [PubMed] [DOI] |
| 5. | Lee TJ, Rutter MD, Blanks RG, Moss SM, Goddard AF, Chilton A, Nickerson C, McNally RJ, Patnick J, Rees CJ. Colonoscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut. 2012;61:1050-1057. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Brunner KT, Calderwood AH. Quality in Colonoscopy. Curr Gastroenterol Rep. 2015;17:461. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB, Dominitz JA, Kaltenbach T, Martel M, Robertson DJ, Boland CR, Giardello FM, Lieberman DA. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the U.S. multi-society task force on colorectal cancer. Gastrointest Endosc. 2014;80:543-562. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Voiosu T, Ratiu I, Voiosu A, Iordache T, Schipor A, Baicus C, Sporea I, Voiosu R. Time for individualized colonoscopy bowel-prep regimens? A randomized controlled trial comparing sodium picosulphate and magnesium citrate versus 4-liter split-dose polyethylene glycol. J Gastrointestin Liver Dis. 2013;22:129-134. [PubMed] |
| 10. | Matro R, Tupchong K, Daskalakis C, Gordon V, Katz L, Kastenberg D. The effect on colon visualization during colonoscopy of the addition of simethicone to polyethylene glycol-electrolyte solution: a randomized single-blind study. Clin Transl Gastroenterol. 2012;3:e26. [PubMed] [DOI] |
| 11. | Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med. 2006;355:2533-2541. [PubMed] |
| 12. | Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, Pike IM, Adler DG, Fennerty MB, Lieb JG, Park WG, Rizk MK, Sawhney MS. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81:31-53. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Xirasagar S, Li YJ, Hurley TG, Tsai MH, Hardin JW, Hurley DM, Hebert JR, de Groen PC. Colorectal cancer prevention by an optimized colonoscopy protocol in routine practice. Int J Cancer. 2015;136:E731-E742. [PubMed] [DOI] |