克罗恩病合并3次发作带状疱疹1例

摘要

克罗恩病是一种原因不明的胃肠道进行性肉芽肿性疾病, 从口腔至肛门的整个消化系均可受累, 病程漫长, 免疫系统受累. 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染后引起皮肤红斑丘疹水疱并伴明显神经痛的疾病. 既往认为带状疱疹治愈后可获得终生免疫, 但在免疫力低下人群可复发. 本文报道1例10年克罗恩病程患者3次发作带状疱疹, 并结合文献, 就其发病机制、诊断及治疗进行复习讨论.

关键词: 克罗恩病; 带状疱疹; 复发

核心提示: 克罗恩病(Crohn's disease, CD)典型病程为间歇性症状加重期与之后的缓解期交替出现, 显著特征为乏力、长期腹泻伴腹痛、体质量减轻和发热, 伴或不伴肉眼血尿, 免疫水平降低, 易伴发各种肠外疾病. 本文是CD并发3次发作复发性带状疱疹报道.

Crohn's disease with recurrent herpes zoster: A case report

Lin Wang, Yan Cao, Hai-Ping Gu, He Ren, Xue-Yuan Yang, Hong Jia

Lin Wang, Yan Cao, Hai-Ping Gu, He Ren, the First Clinical Medical College, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China

Xue-Yuan Yang, Department of Allergy and Immunology, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Nanjing 210042, Jiangsu Province, China

Hong Jia, Department of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Nanjing 210042, Jiangsu Province, China

Correspondence to: Hong Jia, Professor, Department of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, 12 Jiangwangmiao Street, Xuanwu District, Nanjing 210042, Jiangsu Province, China. jhff2014@163.com

Received: December 22, 2015
Revised: February 22, 2016
Accepted: February 29, 2016
Published online: April 8, 2016

Abstract

Crohn's disease is an unexplained progressive gastrointestinal granulomatous disease. The entire digestive tract from the mouth to the anus can be affected, and the immune system is also affected. Shingles is caused by the varicella-zoster virus (VZV) infection. It has been known that patients who suffered from VZV infection can obtain lifelong immunity, but it can recur in immunocompromised people. Here we report the case of a patient who suffered from Crohn's disease for 10 years with recurrent herpes zoster. We also performed a literature review to summarize the pathogenesis, diagnosis and treatment of this condition.

Key Words: Crohn's disease; Herpes zoster; Recurrence

0 引言

复发性带状疱疹临床可见, 克罗恩病(Crohn's disease, CD)并发3次带状疱疹临床罕见, 据我们查阅国内外文献未见报道. 本文就中国医学科学院皮肤病医院1例CD合并3次带状疱疹复发病例进行简要报道.

1 病例报告

男, 48岁, 因右颈肩部起水疱伴疼痛3 d至中国医学科学院皮肤病医院门诊就诊. 患者3 d前因睡眠不佳、劳累, 右侧颈部、前胸及肩部出现红斑, 红斑基础上有簇集性丘疹、绿豆大小水疱, 伴针刺样疼痛, 遂来中国医学科学院皮肤病医院就诊. 根据典型带状分布的簇集性水疱伴疼痛的临床表现诊断为带状疱疹. 追问病史, 患者于2009年、2012年分别于右侧腰部及眼部发作过带状疱疹各1次, 经抗病毒、止痛、消炎等治疗后痊愈. 10年前患者因腹痛腹泻至外院就诊, 查大便常规(-), 予对症处理. 后因腹痛腹泻反复发作, 伴消瘦乏力, 行肠道内镜检查见典型鹅卵石样改变, 诊断为CD, 10年来一直规律口服雷公藤片2片, 3次/d, 病情控制好, 无腹痛腹泻等不适. 否认高血压、糖尿病及心脏病病史, 否认恶性肿瘤病史. 父亲因肺癌去世, 大姐有糖尿病病史, 无其他家族疾病史. 体格检查: 右侧颈部、锁骨上窝淋巴结肿大. 双肺呼吸音清, 未及明显干湿啰音及胸膜摩擦音. 心律齐, 无杂音及心包摩擦音. 腹平软、无压痛, 未及明显包块. 皮肤科检查: 右侧颈部、上胸部及右肩部散在片状分布的不规则红斑, 红斑基础上有芝麻至绿豆大小簇集性丘疹、丘疱疹及水疱, 水疱透明澄清, 疱壁紧张发亮(图1). 实验室检查: 血尿粪常规、C反应蛋白、肝肾功能均(-). 根据典型带状分布的簇集性水疱伴疼痛的临床表现诊断为带状疱疹(第3次发作). 治疗上予泼尼松20 mg×4 d, 泛昔洛韦0.5 g, 2次/d, 甲钴铵0.5 mg, 3次/d, 口服, 乳酸依沙吖啶炉甘石洗剂、喷昔洛韦乳膏外用. 1 wk后电话随访, 水疱全部消退, 患处皮肤恢复正常, 无疼痛不适.

图1 右侧颈部群集性小水疱, 内容澄清, 疱壁紧张发亮.

2 讨论

CD是一种病因不明的胃肠道进行性肉芽肿性疾病, 从口腔至肛门的整个消化系均可受累, 通常发生于回肠末端和邻近结肠, 呈节段性、跳跃性分布, 可有关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害, 随着病程的发展还可出现肠道狭窄以及肠道、肛周脓肿和瘘管[1]. 本例患者自发病10年以来一直规律服用雷公藤片2粒, 3次/d. 研究[2]表明从雷公藤中分离出的效应物质雷公藤内酯醇(T10)、雷公藤氯内酯醇(T4)、雷公藤内酯二醇(T8)、雷公藤内酯(T6)、16一羟基内酯醇(L2)、雷公藤内酯三醇(T11)等不仅有很强抗炎作用, 还有免疫抑制的作用, 长期服用虽可以控制炎症, 但同时会降低患者免疫力. CD维持治疗一线药物常规选用氨基水杨酸类如柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等, 已建议患者至专科与主管医生共同商讨雷公藤减量或替换药物治疗事宜, 以更好控制CD, 减少不良反应, 降低免疫损害. 累及小肠和/或大肠的CD患者, 其典型病程为间歇性症状加重期与之后的缓解期交替出现. 美国胃肠病学会发表的关于CD的Meta分析[3]显示持续缓解1年的患者有80%的可能性会在随后的病程中仍然持续缓解. 而另一项研究[4]发现, 以随访10年为期, 53%的患者可能发展为狭窄或穿透病变. 本例患者病程10年, 诉自控制病情后未出现过明显症状加重期. 就诊过程中可见患者乏力, 建议其内镜复查, 明确消化系有无活动性病变.

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)感染后引起皮肤出现节段性水疱疹的皮肤病. 既往认为患带状疱疹后可获得终生免疫, 愈后极少复发. 近年来关于带状疱疹复发的报道逐渐增多, 甚至有3次发生带状疱疹的病例[5], 证明初发带状疱疹愈合后VZV仍有再激活的可能. 研究显示随着年龄的增长, VZV特异性细胞介导免疫(cell-mediated immunity, CMI)水平每年下降2.7%-3.9%; 而VZV特异性抗体并没有随着年龄的增加而减少[6]. 因此体液免疫在带状疱疹发病过程中可能仅有预防作用, CMI水平下降才是VZV再次激活导致带状疱疹复发的主要原因. 复发性带状疱疹患者多伴有恶性肿瘤、高血压糖尿病等慢性疾病、长期劳累或使用免疫抑制剂等[7], 自身免疫水平受影响. 有报道[8,9]显示使用生物制剂治疗CD患者过程中出现带状疱疹皮损, 但据我们查阅文献所知, 目前未见CD合并复发性带状疱疹报道. 本例患者患有CD10年, 长期服用雷公藤可能伴免疫抑制. 2009年在右侧腰部发生带状疱疹, 2012年在右侧眼部发生1次带状疱疹, 此次发病是第3次发生, 3次发病皮疹均在身体右侧, 未超过正中线, 推测其发病是由于免疫力低下VZV再激活引起而非再次感染. 临床具有一定特殊性. 3次发病对抗病毒治疗效果均好, 未留下后遗神经痛.

复发性带状疱疹治疗目前主要参考带状疱疹的常规治疗方案. Whitley等[10]证实常规治疗方案联合糖皮质激素治疗可以促进皮损消退, 缩短病程, 减轻神经急性炎症, 缓解疼痛程度, 且在治疗过程中并未发现不良反应. 我们给予该患者泼尼松20 mg×4 d, 泛昔洛韦0.5 g, 2次/d, 甲钴铵0.5 mg, 3次/d的系统治疗方案, 联合乳酸依沙吖啶炉甘石洗剂、喷昔洛韦乳膏外用, 收敛、抗炎, 促进水疱吸收, CD继续专科治疗. 1 wk后电话随访, 患者水疱全部消退, 患处皮肤完全恢复正常, 无后遗神经痛; 雷公藤减量至2粒, 2次/d, 暂未行内镜检查, 目前仍在随访中.

评论

背景资料

人感染水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)后当机体受到某种刺激(如创伤, 疲劳, 恶性肿瘤或者久病虚弱)导致机体抵抗力下降时, 病毒被激活皮肤产生水疱疼痛. 因其愈后可以获得较持久免疫力, 一般愈后不会复发, 除非抵抗力下降免疫受损. 免疫力严重受损时, 带状疱疹可能反复发作.

同行评议者

王学美, 研究员, 北京大学第一医院中西医结合研究室; 缪应雷, 主任医师, 昆明医科大学第一附属医院消化内科

研发前沿

克罗恩病(Crohn's disease, CD)并发复发性带状疱疹的诊断不困难, 常对症治疗. 如何提高患者免疫水平, 避免反复发作带状疱疹或者其他疾病是亟需临床工作者解决的问题.

相关报道

复发性带状疱疹临床时见报道, CD确诊后治疗过程中也见有并发带状疱疹的报道. 因CD病程缠绵反复, 临床诊断后先积极治疗带状疱疹, 避免出现感染、后遗神经痛等症状, 同时兼顾克罗恩治疗.

创新盘点

本文中的病例在临床实践中比较少见. CD病程中会出现免疫力下降情况, 在治疗过程中应该避免使用免疫抑制剂或者免疫损伤较大的药物. 出现并发症时应尽早专科甚至多学科会诊, 优化治疗方案.

同行评价

本文主要报道了1例关于CD合并带状疱疹复发的患者, 国内外此类患者较少, 具有一定的特殊性, 有一定的临床指导意义.

备注

编辑:于明茜 电编:闫晋利

参考文献

1.	赵 靓, 王 小剑, 孟 立娜. 克罗恩病治疗目标的研究进展. 胃肠病学. 2015;20:304-307.  [PubMed]  [DOI]

2.	向 明. 雷公藤免疫抑制作用研究进展. 中草药. 2005;36; 458-461.  [PubMed]  [DOI]

3.	Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ. Management of Crohn's disease in adults. Am J Gastroenterol. 2009;104:465-483; quiz 464, 484.  [PubMed]  [DOI]

4.	Solberg IC, Vatn MH, Høie O, Stray N, Sauar J, Jahnsen J, Moum B, Lygren I. Clinical course in Crohn's disease: results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1430-1438.  [PubMed]  [DOI]

5.	王 增文, 朱 怀宇, 郝 慧泉. 23例复发性带状疱疹的临床分析. 重庆医学. 2013;42; 4441-4442.  [PubMed]  [DOI]

6.	Levin MJ, Oxman MN, Zhang JH, Johnson GR, Stanley H, Hayward AR, Caulfield MJ, Irwin MR, Smith JG, Clair J. Varicella-zoster virus-specific immune responses in elderly recipients of a herpes zoster vaccine. J Infect Dis. 2008;197:825-835.  [PubMed]  [DOI]

7.	李 志瑜. 22例复发性带状疱疹临床分析. 中华皮肤科杂志. 2010;43; 207-208.  [PubMed]  [DOI]

8.	Wang X, Zhao J, Zhu S, Xia B. Herpes zoster in Crohn's disease during treatment with infliximab. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:237-239.  [PubMed]  [DOI]

9.	Bergler-Czop B, Wcisło-Dziadecka D, Wodok K, Brzezińska-Wcisło L. Seborrhoeic dermatitis and a herpes zoster infection developed during treatment with adalimumab due to Crohn's disease. Postepy Dermatol Alergol. 2015;32:317-319.  [PubMed]  [DOI]

10.

Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW, Tyring S, Mertz GJ, Pappas PG, Schleupner CJ, Hayden F, Wolf J, Soong SJ. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Ann Intern Med. 1996;125:376-383.  [PubMed]  [DOI]