修回日期: 2015-11-27
接受日期: 2015-12-08
在线出版日期: 2015-12-28
目的: 探讨早期肠内营养(enteral nutrition, EN)联合益生菌(probiotics, P)辅助治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的治疗效果.
方法: 回顾性分析柳州市人民医院消化内科自2011-01/2014-12期间收治的SAP患者的临床资料, 所有患者均给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、维持水电解质平衡等基础治疗, 根据营养供给方式将其分为EN组和EN+P组. 比较两组治疗后的炎性指标、营养指标及并发症发生率等.
结果: 入院时, 两组患者的一般情况及相关血液检查指标无统计学差异; 治疗后7d及14d两组患者的血清白蛋白(albumin, ALB)均较治疗前明显升高, 白细胞(white blood cell, WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)、胰淀粉酶(pancreatic amylase, AMY)、内毒素(endotoxin, ET)较治疗前明显降低(P<0.05), 且EN+P组各指标改善程度均显著优于EN组(P<0.05); EN+P组患者治疗期间感染、多器官功能障碍的发生率均低于EN组, 患者的平均住院时间及花费均低于EN组, 差异具有统计学差异(P<0.05).
结论: SAP早期给予EN+P辅助治疗不仅可有效改善患者的营养状况, 还可促进胃肠功能的恢复, 降低感染、多器官功能障碍等并发症的发生率, 缩短患者住院时间, 减少住院费用, 是一种安全可靠的辅助治疗手段, 值得临床推广应用.
核心提示: 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床工作中常见的急腹症之一, 多由胰腺消化酶被激活而引起自身及周围脏器严重性改变, 其中约20%的患者可进一步发展为SAP. SAP早期给予肠内营养(enteral nutrition)加益生菌(probiotics)辅助治疗不仅可有效改善患者的营养状况, 还可促进胃肠功能的恢复, 降低感染、多器官功能障碍等并发症的发生率.
引文著录: 刘宁, 郭伟强, 潘美云. 早期联合应用肠内营养及益生菌辅助治疗重症急性胰腺炎的临床疗效. 世界华人消化杂志 2015; 23(36): 5875-5881
Revised: November 27, 2015
Accepted: December 8, 2015
Published online: December 28, 2015
AIM: To assess the efficacy of early enteral nutrition and probiotics in the treatment of severe acute pancreatitis.
METHODS: A retrospective analysis was performed of the clinical data for patients with severe acute pancreatitis treated at our hospital during from January 2011 to December 2014. All patients were given basic treatments such as fasting, gastrointestinal decompression, inhibition of pancreatic secretion, and improving the balance of water and electrolyte. According to the method of nutrition supply, the patients were divided into two groups: an enteral nutrition (EN) group and an enteral nutrition+probiotics (EN + P) group. Inflammatory indicators, nutritional indicators, and the incidence of complications were compared between the two groups.
RESULTS: The patients' general situation and blood tests of the two groups were not significantly different. albumin was significantly higher, and C-reactive protein, C-reactive protein, totalparenteralnutrtion, pancreatic amylase, white blood cell, and endotoxin were significantly lower after treatment than before treatment in both groups (P < 0.05). These changes were significantly better in the EN + P group than in the EN group (P < 0.05). The incidence rates of infection and multiple organ dysfunction were significantly lower in the EN+P group than in the EN group (P < 0.05). The average length of hospital stay and cost were also significantly lower in the EN+P group than in the EN group (P < 0.05).
CONCLUSION: Early enteral nutrition combined with probiotics can not only improve the nutritional status, promote the recovery of gastrointestinal function and reduce the incidence of complications such as infection and multiple organ dysfunction in patients with severe acute pancreatitis, but also shorten the length of hospital stay and reduce the cost.
- Citation: Liu N, Guo WQ, Pan MY. Efficacy of early application of enteral nutrition combined with probiotics in treatment of severe acute pancreatitis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(36): 5875-5881
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i36/5875.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i36.5875
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床工作中常见的急腹症之一, 具有起病急、进展迅速、病情复杂凶险、并发症多的特点, 常合并多器官功能失调, 病死率约为20%[1]. SAP患者多处于机体严重代谢紊乱状态, 自身营养过度消耗, 处于负氮平衡, 导致机体免疫力降低, 易并发局部或全身并发症, 进而危及患者的生命安全. 因此, 营养支持治疗对于成功救治SAP患者具有重要意义. 相关研究表明[2-5], SAP时因肠屏障功能受损而造成的肠内菌群易位是并发胰腺感染的主要原因, 而临床80%以上的死亡病例与胰腺坏死组织继发感染有关. 目前, 国内外对于SAP患者尽早给予肠内营养(enteral nutrition, EN)支持治疗已达成共识, 但对于是否需要添加益生菌(probiotics, P)辅助治疗尚存争议. 近年来, 柳州市人民医院消化内科对部分SAP患者实施早期EN加益生菌辅助治疗, 治疗效果显著, 现报告如下.
依据华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的SAP诊断标准[6], 2011-01/2014-12, 柳州市人民医院消化内科共收治SAP患者79例, 其中男性53例, 女性26例, 年龄25-59岁, 平均年龄48岁±8.3岁; 79例患者中, 原发疾病包括酒精性胰腺炎32例, 胆源性胰腺炎29例, 高脂血症性胰腺炎18例. 所有患者均合并严重代谢功能紊乱, 48例并发不同程度肾功能异常, 19例并发肝功能异常. 根据患者入院后给予EN治疗中是否添加P, 将其分为32例EN组和47例EN+P组. 两组患者的年龄、性别、入院Ranson评分、APACHE-Ⅱ评分、CT分级及是否合并脏器功能障碍等资料比较无统计学差异(表1).
| 项目 | EN组(32例) | EN+P组(47例) | P值 |
| 年龄(岁) | 48.5±13.7 | 47.3±10.8 | 0.665 |
| 性别 | 0.405 | ||
| 男 | 21 | 32 | |
| 女 | 11 | 15 | |
| Ranson评分 | 3.7±1.4 | 3.9±1.8 | 0.599 |
| APACHE-Ⅱ评分 | 10.8±3.1 | 11.4±2.9 | 0.383 |
| CT分级 | 0.835 | ||
| D级 | 19 | 29 | |
| E级 | 13 | 18 | |
| 合并脏器功能障碍 | 0.328 | ||
| 是 | 25 | 32 | |
| 否 | 7 | 15 |
1.2.1 治疗: 所有患者入院后首先积极控制、去除引起SAP的原发病因, 同时给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、维持水电解质平衡等治疗, 对于合并脏器功能障碍的患者给予保肝、护肾等对症治疗. 根据患者的体质量及生理状态, 计算患者每日所需的能量支持, 在综合治疗的基础上, EN组患者在入院48-72 h于胃镜辅助下放置鼻空肠营养管进行EN辅助治疗; 而EN+P组患者在给予EN辅助治疗的同时, 通过鼻空肠营养管注入益生菌制剂-培菲康(双歧杆菌、乳酸杆菌、嗜热链球菌三联活菌散, 2.0 g, 3次/d). 其中, EN以EN乳剂为主, 温度保持在37 ℃-40 ℃, 以20-30 mL/h起始速度泵入鼻空肠营养管, 根据患者的胃肠功能状态逐步增快泵入速度, 最快不超过100 mL/h, 若患者出现腹胀、腹痛等不良反应, 则酌情减缓泵入速度, 并根据患者的恢复状态逐步过渡为经口进食. 分别于治疗7 d和14 d后观察比较两组患者的血清白蛋白(albumin, ALB)均较治疗前明显升高, 白细胞(white blood cell, WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)、感染发生率、肠内菌群比例等指标差异. EN+P组患者均对添加益生菌治疗知情, 并签署知情同意书.
1.2.2 疗效评定: 分别于入院、治疗7 d以及治疗14 d三个时间点抽取患者静脉血10 mL送检验科化验. 采用酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)检测患者血浆内毒素(endotoxin, ET)水平; 使用全自动生化分析仪进行ALB、WBC、CRP、LDH、胰淀粉酶(pancreatic amylase, AMY)检测. 同时, 于入院及治疗14 d后分别留取患者大便标本, 送微生物科进行细菌培养, 以观察治疗前后患者肠道内大肠杆菌、乳酸杆菌、葡萄球菌等菌群数量变化.
统计学处理 应用SPSS17.0版本软件进行统计学分析, 患者一般资料数据用mean±SD的形式表示. 两组患者之间的计量资料之间比较采用χ2检验, 两组间计数资料比较采用t检验, 多组间计数资料比较采用F检验, P<0.05时差异有统计学意义.
收集两组患者于入院、治疗7 d以及治疗14 d 3个时间点的WBC、CRP、LDH、ET、AMY、ALB等血液检查相关指标(表2, 3), 经方差分析各项指标于3个时间点的变化情况, 可见3个时间点的各个指标间存在差异, 且差异具有统计学意义, 说明两种营养支持模式对于SAP的辅助治疗均具有显著的治疗效果. 进一步比较两组间在同一时间点各项指标的变化情况, 经t检验可见, 入院时两组间的各项指标差异无统计学差异; 在治疗7 d及14 d后, EN+P组患者的各项相关炎性指标恢复情况均明显优于EN组, 且差异存在统计学意义(P<0.05). 由此可见, EN治疗及EN+P治疗对于SAP患者的病情恢复均具有积极的意义, 但EN+P治疗较EN治疗更有利于减轻患者体内炎症反应, 促进患者恢复.
| 分组 | n | WBC(109/L) | CRP(mg/L) | LDH(U/L) | ||||||
| 入院 | 治疗7 d | 治疗14 d | 入院 | 治疗7 d | 治疗14 d | 入院 | 治疗7 d | 治疗14 d | ||
| EN组 | 32 | 18.6± 4.8 | 14.1± 2.6 | 7.1± 1.4 | 364.8± 96.3 | 201.5± 59.4 | 61.7± 19.3 | 296.4± 79.3 | 129.5± 48.2 | 52.6± 14.9 |
| EN+P组 | 47 | 19.1± 5.2 | 12.7± 3.1 | 6.2± 1.6 | 349.2± 98.5 | 172.6± 48.3 | 52.8± 18.9 | 307.6± 83.6 | 98.3± 26.1 | 45.3± 12.7 |
| P值 | 0.671 | 0.039 | 0.012 | 0.492 | 0.020 | 0.045 | 0.552 | 0.004 | 0.022 | |
| 分组 | n | ALB(g/L) | AMY(U/L) | ET(EU/mL) | ||||||
| 入院 | 治疗7 d | 治疗14 d | 入院 | 治疗7 d | 治疗14 d | 入院 | 治疗7 d | 治疗14 d | ||
| EN组 | 32 | 32.9± 3.1 | 35.6± 2.5 | 36.7± 2.8 | 1039.5± 171 | 739.2± 106 | 163.4± 43.9 | 0.52± 0.13 | 0.36± 0.08 | 0.21± 0.07 |
| EN+P组 | 47 | 33.5± 2.5 | 36.9± 2.8 | 38.1± 3.2 | 1109.4± 215 | 628.6± 98.3 | 138.5± 48.9 | 0.47± 0.14 | 0.32± 0.05 | 0.09± 0.03 |
| P值 | 0.345 | 0.037 | 0.048 | 0.128 | 0.000 | 0.023 | 0.113 | 0.008 | 0.000 | |
治疗前, 两组患者肠内双岐杆菌、乳酸杆菌等8种细菌所占比例的差异无统计学意. 治疗14 d后, EN组患者肠内细菌除葡萄球菌所占比例上升外, 其余7种细菌所占比例均下降, EN+P组患者的肠内致病菌比例下降, 益生菌比例上升, 且治疗前后的数据差异具有统计学意义(P<0.05). 此外, 在治疗14 d后, 两组间各种类细菌所占比例的变化差异具有统计学意义(P<0.05)(表4).
| 肠道内菌群 | EN组(n = 32) | EN+P组(n = 47) | P值 |
| 双歧杆菌 | |||
| 入院 | 7.62±1.73 | 7.39±1.26 | 0.492 |
| 治疗14 d | 4.16±0.93 | 9.74±1.82 | 0 |
| 乳酸杆菌 | |||
| 入院 | 8.63±1.29 | 8.49±1.07 | 0.714 |
| 治疗14 d | 3.95±0.82 | 9.07±1.42 | 0 |
| 葡萄球菌 | |||
| 入院 | 3.82±0.81 | 3.69±0.58 | 0.408 |
| 治疗14 d | 5.26±1.08 | 2.17±0.47 | 0 |
| 消化链球菌 | |||
| 入院 | 8.31±1.16 | 8.47±1.93 | 0.676 |
| 治疗14 d | 6.92±1.03 | 5.27±0.95 | 0 |
| 肠球菌 | |||
| 入院 | 7.16±0.75 | 7.01±0.58 | 0.32 |
| 治疗14 d | 4.5±0.62 | 5.2±0.69 | 0 |
| 大肠杆菌 | |||
| 入院 | 8.17±0.71 | 7.96±0.64 | 0.175 |
| 治疗14 d | 6.95±0.82 | 5.37±0.49 | 0 |
| 酵母菌 | |||
| 入院 | 3.82±0.81 | 3.69±0.58 | 0.408 |
| 治疗14 d | 4.26±0.68 | 4.17±0.83 | 0 |
| 类杆菌 | |||
| 入院 | 8.06±1.27 | 8.17±0.46 | 0.661 |
| 治疗14 d | 4.92±0.76 | 8.79±0.82 | 0 |
收集两组患者经治疗后是否并发胰周感染, 病情是否进一步恶化至多器官功能衰竭并最终死亡, 以及患者的住院时间和费用等相关资料, 经统计分析可见, EN+P组患者在治疗过程中感染、多器官功能障碍的发生率均低于EN组, 差异具有统计学意义(P<0.05); EN+P组患者的住院时间及费用均低于EN组, 差异具有统计学意义(P<0.05); 此外, EN+P组患者的死亡率低于EN组, 但差异无统计学意义(表5).
| 分组 | n | 病情进展[n(%)] | 住院时间及住院费用 | |||
| 感染 | 多器官功能障碍 | 死亡 | 住院时间(d) | 费用(万元) | ||
| EN组 | 32 | 13(40.6) | 9(25.7) | 6(18.8) | 21.3±2.7 | 6.3±1.1 |
| EN+P组 | 47 | 9(19.1) | 5(10.6) | 4(8.5) | 19.8±3.6 | 5.6±1.3 |
| P值 | 0.037 | 0.045 | 0.318 | 0.048 | 0.015 | |
急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一, 多由胰腺消化酶被激活而引起自身及周围脏器严重性改变, 其中约20%的患者可进一步发展为SAP. SAP患者多处于高代谢、高应激状态, 导致体内蛋白质大量丢失, 使机体处于负氮平衡、电解质紊乱及酸碱平衡失调状态, 减弱机体抵抗力; 此外, 由于胰液外溢及炎症介质的释放, 导致免疫功能障碍及胃肠动力障碍, 进而破坏肠屏障功能, 促使肠内细菌及内毒素易位, 引起肠源性感染、多器官功能障碍等并发症的发生, 大大增加了患者的死亡几率[7-9]. 目前, 营养支持治疗是国内外在救治SAP患者的医疗手段中所公认的一种重要辅助治疗手段. 大量动物实验及临床试验研究表明, 早期营养支持治疗对于延缓、阻止疾病的进一步恶化具有重要意义[10-12].
SAP患者的营养支持治疗先后经历了肠外营养模式、阶段性营养支持模式及早期EN模式三个阶段. 早期对于SAP患者的营养支持主要采用胃肠外营养, 这种方式可在满足患者机体高代谢状态下营养需求的同时, 减轻对胰腺外分泌的刺激, 使胰腺处于休息状态; 但在此模式下患者长期处于禁食状态, 肠黏膜缺乏食物及消化系激素的刺激, 使得肠黏膜腺体分泌减少并发生萎缩, 导致肠黏膜屏障功能受损, 肠内菌群失调, 并发生肠内菌群及内毒素易位, 增加肠源性感染的发病率[13-15]. EN乳剂联合微生态制剂辅助治疗SAP是近年来较多应用于临床的营养支持疗法. 研究表明[16,17], 通过耐受方面的观察, 经空肠远端早期给予EN治疗是安全可行的. 此外, EN在机体对于营养物质的吸收及代谢方面更符合人体生理学. 营养物质在与胃肠黏膜接触时可刺激肠黏膜分泌各种激素, 并改善黏膜的血液循环, 从而保护肠黏膜屏障功能正常. 有关报道称[18], 肠道黏膜60%的营养供应来源于EN的直接吸收, 其他能量供应则来源于动脉血液. 肠黏膜在受到食物刺激的同时吸收营养物质, 以维持黏膜的正常功能. 此外, 益生菌制剂有利于维持肠道内正常菌群的稳态, 抑制致病菌群的滋生, 在维持正常肠道消化功能的同时, 降低肠源性感染的发生率. 本组研究中, 根据患者所接受的营养支持治疗手段将其分为EN组及EN+P组, 通过收集两组患者于入院、治疗7 d、治疗14 d 3个时间点的WBC、CRP、LDH、ET、AMY、ALB等血液检查相关指标, 并进行统计分析, 得出3个时间点的各个指标间存在差异, 且差异具有统计学意义, 说明两种方式对于减轻SAP患者体内炎症反应及病情转归均具有显著的治疗效果. 进一步比较两组间在同一时间点各项指标的变化情况, 经t检验可见, 入院时两组间的各项指标差异无统计学差异; 经治疗后, EN+P组患者的各项相关炎性指标恢复情况优于EN组, 且差异存在统计学意义(P<0.05). 此外, EN+P组患者的住院时间及费用均显著低于EN组(P<0.05). 由此可见, EN治疗及EN+P治疗对于SAP患者的病情恢复均具有积极的意义, 但EN+P治疗较EN治疗更有利于减轻体内炎症反应, 促进患者早期康复, 减轻患者的身体及经济负担.
相关研究[19-21]报道称, 长时间禁食致胃肠功能减退时, 易引起肠道内葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌增多, 而乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌减少. 由于肠道内菌群失衡, 进而破坏由双歧杆菌、类杆菌等益生菌生成的肠道黏膜特异性生物屏障, 导致肠内菌群易位和产生内毒素血症, 内毒素则会进一步刺激白介素(interleukin, IL)-6、IL-2等炎症介质的释放, 加重体内炎症反应, 促进病情进一步恶化. 本研究中, 通过搜集两组患者治疗前后肠道内8种菌群所占比例变化相关数据, 经统计分析可见, 治疗前两组患者肠内双岐杆菌、乳酸杆菌等8种细菌所占比例无统计学差异. 治疗14 d后, EN组患者肠内细菌除葡萄球菌所占比例上升外, 其余7种细菌所占比例均下降; EN+P组患者的肠内致病菌比例下降, 益生菌比例上升, 且治疗前后的所占比例差异具有统计学意义(P<0.05); 经治疗后, 两组间各种类细菌所占比例的变化差异具有统计学意义(P<0.05). 同时, EN+P组在治疗过程中感染、多器官功能障碍的发生率均低于EN组, 差异具有统计学意义(P<0.05). 由此可见, 添加益生菌辅助治疗, 有利于维持SAP患者胃肠道内的菌群稳态, 增加益生菌的数量, 降低感染等并发症的发生率, 促进患者的康复.
因此, 在积极治疗SAP原发病的同时尽早留置鼻空肠营养管, 给予EN及益生菌辅助治疗是安全可靠的. 此方法不仅可有效改善患者的营养状况, 还能有效保护肠道黏膜屏障功能、维持肠道内环境稳态、减少肠道细菌易位及内毒素入血、促进组织器官的功能恢复、降低并发症的发生率及死亡率, 对于促进患者早日康复具有重要意义, 大大减轻了患者的身体及经济负担.
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具有起病急、进展迅速、病情复杂凶险、并发症多的特点, 常合并多器官功能失调. 目前, 国内外对于SAP患者尽早给予肠内营养(enteral nutrition, EN)支持治疗已达成共识, 但对于是否需要添加益生菌辅助治疗尚存争议.
吕农华, 教授, 主任医师, 南昌大学第一附属医院; 陈卫昌, 教授, 苏州大学附属第一医院消化内科
SAP患者多处于机体严重代谢紊乱状态, 自身营养过度消耗, 处于负氮平衡, 导致机体免疫力降低, 易并发局部或全身并发症, 进而危及患者的生命安全. 因此, 营养支持治疗对于成功救治SAP患者具有重要意义.
肠内营养(EN): 是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式. 其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能. EN的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管, 鼻十二指肠管, 鼻空肠管和胃空肠造瘘管.
EN在SAP中的应用已有大量RCT证明是有效的, 益生菌的作用尚有争议. 作者通过回顾性分析早期联合应用EN及益生菌辅助治疗SAP的疗效, 虽有一定临床意义, 但回顾性研究受干扰因素多, 结果偏倚大, 循证学证据强度低. 因此前瞻性研究很有参考价值.
编辑:于明茜 电编:闫晋利
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