应用金属支架治疗儿童难治性食管良性狭窄的临床价值

摘要

目的: 探讨可回收全覆膜金属支架治疗儿童难治性食管良性狭窄的安全性和疗效.

方法: 应用可回收全覆膜金属支架治疗7例难治性食管良性狭窄患儿, 其中术后吻合口狭窄5例, 化学烧伤性狭窄2例. 支架置入术后定期随访, 观察患儿吞咽困难改善程度、狭窄口直径、并发症等.

结果: 7例患儿均成功行支架置入术, 1例患儿术中并发皮下气肿. 支架取出后随访3-27 mo, 所有患儿吞咽困难症状显著改善, 食管狭窄段口由2-5 mm扩大至12-13 mm. 其中1例并发肉芽组织轻微增生, 2例发生支架移位.

结论: 可回收全覆膜金属支架治疗儿童难治性良性食管狭窄安全有效, 其长期疗效仍有待于进一步研究.

关键词: 食管狭窄; 支架; 消化内镜手术

核心提示: 本研究应用全覆膜金属支架置入术治疗儿童难治性良性食管狭窄, 其短期疗效满意且并发症发生率较低, 有望成为此类患者的治疗新方法.

Retrievable fully covered metal stents for pediatric refractory benign esophageal stenosis

Tian-Ying Duan, De-Liang Liu, Yu-Yong Tan, Jun-Feng Zhou

Tian-Ying Duan, De-Liang Liu, Yu-Yong Tan, Jun-Feng Zhou, Department of Gastroenterology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, Hunan Province, China

Supported by: 2012 National Key Construction Project for Clinical Specialties, No. (2012)-650.

Correspondence to: De-Liang Liu, Professor, Department of Gastroenterology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, 139 Renmin Central Road, Changsha 410011, Hunan Province, China. liudeliang@medmail.com.cn

Received: October 4, 2014
Revised: November 17, 2014
Accepted: November 27, 2014
Published online: January 8, 2015

Abstract

AIM: To evaluate the efficacy and safety of retrievable fully covered, self-expanding metal stents (SEMSs) in the treatment of pediatric refractory benign esophageal restenosis.

METHODS: Newly designed SEMSs were applied to the therapy of 7 pediatric patients with refractory benign esophageal strictures, among whom 5 had anastomotic stricture and 2 had chemical corrosive injuries. Data about symptom remission, complications and stricture diameters were collected during regular follow-ups.

RESULTS: SEMSs were successfully placed, remained for 40 d to 8 mo, and uneventfully removed in 7 children. During a follow-up period for 3-27 mo, the symptom of dysphagia was obviously alleviated in 5 patients, and diameters of the stenosis were expanded from 2-5 mm to 12-13 mm. Apart from growth of mild granulation tissue in 5 cases, there were no severe complications with stent placement. Stent migration was observed in 4 patients, 2 of whom required repositioning, while symptoms of the others were relieved.

CONCLUSION: Our study suggests that SEMSs are safe and partially effective in treating pediatric patients with refractory benign esophageal stricture during a short-term observation period. The long-term curative effects should be further verified and confirmed.

Key Words: Esophageal stenosis; Stent; Endoscopic gastrointestinal surgery

0 引言

儿童食管狭窄常见原因有先天性狭窄, 术后吻合口狭窄, 化学烧伤性灼伤, 反流性食管炎等. 内镜治疗因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点成为目前治疗儿童食管狭窄的首选方法. 金属支架置入术是一种新型内镜治疗技术, 以往主要用于成人食管恶性狭窄的治疗[1], 而其在儿童中使用的报道较少. 中南大学湘雅二医院2010-04/2014-03应用全覆膜金属支架置入术治疗7例难治性儿童食管良性狭窄, 疗效满意, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

2010-04/2014-03共7例患儿接受可回收全覆膜金属支架置入术, 均为男性, 年龄16 mo-8岁, 其中5例术后吻合口狭窄, 2例化学腐蚀性食管狭窄(表1). 7例患儿均符合以下入选标准: (1)经临床症状、上消化道钡餐或计算机层析成像(computerized tomography, CT)检查、胃镜诊断为食管良性狭窄; (2)均行多次球囊扩张术(≥3次)治疗后吞咽困难症状无明显好转或短期内复发, 吞咽困难的严重程度分级[2]3-4级. 治疗器材: 采用GIF-XQ260超细电子胃镜(奥林巴斯)、可回收全覆膜金属支架(德尔曼), 三级扩张球囊(Boston).

表1 食管狭窄患儿临床资料.

编号	性别	年龄	原发病	手术	狭窄位置1(cm)	狭窄直径(mm)	狭窄段长度(cm)	球扩次数(次)	吞咽困难分级
1	男	2岁	食管闭锁	A	23	2	3.0	5	4
2	男	16 mo	食管闭锁	A	14	3	3.0	5	3
3	男	2岁	食管闭锁	A	16	2	2.0	5	4
4	男	5岁	食管狭窄	B	24	5	4.5	6	3
5	男	8岁	食管狭窄	B	18	4	2.0	5	3
6	男	2岁	化学烧伤	/	12	2	11.0	3	3
7	男	4岁	化学烧伤	/	16	3	9.0	3	3

A: 食道闭锁解除术; B: 食道狭窄段切除+端端吻合术;

¹狭窄上缘距门齿距离.

1.2 方法

1.2.1 术前准备: 所有患者术前均常规行胃镜或钡餐检查, 了解食管狭窄的部位、长度及严重程度, 并签署知情同意书, 术前禁食禁饮8 h以上.

1.2.2 支架置入: 患儿术中采取气管插管全身麻醉, 取左侧卧位, 通过内镜活检通道将三级扩张球囊放置到狭窄部分的中心, 将狭窄口的直径逐渐扩张至支架直径的2/3. 扩张完毕后将引导钢丝越过狭窄部位后继续送入胃内, 退出内镜后再沿导丝插入支架置入器, 定位后释放支架, 再次插入内镜了解支架膨胀情况及支架上缘位置. 支架选择原则: 选用可回收全覆膜Z型金属支架; 支架的规格及类型取决于患儿的年龄、狭窄长度、病变的位置. 2岁以下选用直径12 mm的支架; 2-5岁选用13 mm的支架; >5岁选用14 mm的支架; 支架长度以超过病变上下缘2 cm为宜; 对于位于食管下段的狭窄采用防反流支架(图1).

图1 支架置入术前后食管狭窄段直径对比. A: 内镜下见食管狭窄; B: 全覆膜金属支架置入术后(带防反流瓣膜); C: 支架移除后5 mo, 狭窄口较术前扩大.

1.2.3 术后处理: 术后禁食1 d, 流质饮食1 wk, 逐步过渡到软食, 少量多餐, 细嚼慢咽; 支架置入术后每月定期行胸片或胃镜了解支架的位置.

统计学处理 运用SPSS17.0软件, 定量数据运用mean±SD表示, 定量资料采用t检验进行统计学分析, P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

7例患者均成功接受支架置入术, 随访3-27 mo, 吞咽困难症状均有显著改善, 患儿术前狭窄段平均直径为3.00 mm±1.15 mm, 术后狭窄段平均直径为12.57 mm±0.53 mm, 术后狭窄直径较术前明显扩大, 差异具有统计学意义(P<0.05)(表2). 其中病例3支架放置4 mo后取出, 症状缓解; 病例4及6在随访期间内镜检查发现狭窄已解除, 支架自然脱落至胃内; 病例7因支架置入后出现轻度胸痛, 于术后第6周应家属要求取出支架; 病例1于术后第4月出现吞咽困难, 胃镜检查发现支架脱落, 食管再狭窄, 经支架复位放置4 mo后取出支架; 病例2支架放置40 d后因呕吐致支架经口腔排出体外, 3 mo后逐渐出现吞咽困难, 8 mo后再置入直径较大的支架(13 mm×105 mm); 病例5术后2 mo出现吞咽困难, 胸片检查后发现支架脱落, 予支架复位, 4 mo后再发吞咽困难. 胃镜检查发现肉芽组织增生致支架再狭窄, 取出支架后重新置入较长支架(14 mm×105 mm)(图2).

表2 支架置入治疗术后临床疗效及并发症.

编号	支架规格(mm×mm)	移位次数	移位时间(mo)	放置时间	治疗后直径(mm)	随访时长(mo)	吞咽困难分级	并发症
1	12×851	1	4	8 mo	12	27	0	无
2	12×1051	0	-	40 d	12	23	1	无
3	12×85	0	-	4 mo	12	19	0	无
4	14×851	0	-	50 d	13	27	0	胸痛
5	14×651	1	2	6 mo	13	20	1	肉芽组织增生
6	13×160	0	-	5 mo	13	6	0	无
7	13×1301	0	-	43 d	13	3	0	胸痛, 皮下气肿

¹选用带防反流瓣膜支架.

图2 病例5患儿支架置入5 mo后复查胸片未见支架移位. A: 支架置入5 mo后复查正位胸片未见移位; B: 支架置入5 mo后复查侧位胸片未见移位.

3 讨论

儿童食管狭窄在临床上较为常见, 可引起吞咽困难、呕吐、摄食减少、呛咳等症状, 易造成患儿营养不良、生长发育缓慢、肺部感染, 严重时影响智力发育甚至导致死亡. 以往此类患者多采用外科手术治疗[3], 但手术创伤大, 并发症发生率高, 且术后易再狭窄. 内镜下球囊扩张术是目前儿童食管良性狭窄的首选治疗方法[4,5]. 但部分患儿如外科术后吻合口狭窄, 化学烧伤性狭窄常需多次球囊扩张才能缓解症状, 或存在扩张效果欠佳, 短期内易复发等问题[6,7], 且患儿多数不能配合内镜操作, 特别是对于5岁以下患儿常需要气管插管全麻情况下行球囊扩张. 因此, 寻找一种更为安全有效的技术显得至关重要.

与球囊扩张相比, 支架置入可在较长时间内提供持续、放射状的扩张力, 可减少穿孔、出血等并发症的发生, 有望成为此类患者的有效治疗方法. 然而常规支架治疗后患者易出现黏膜组织增生、再狭窄、支架难以取出等严重并发症, 因此, 多数学者不主张使用金属支架治疗食管良性狭窄. 近来有学者设计出可回收全覆膜金属支架, 此新型金属支架较以往常规支架有如下优势[8]: (1)金属支架由医用不锈钢拉丝制成"Z"型骨架, 且内外均覆有高强度硅橡胶膜, 具有良好的纵向顺应性, 可适应各种弯曲变形的病变部位, 异物感较轻; (2)骨架为间断性连接, 节段间由硅胶膜及尼龙缝合线等"软组织"连接而成, 具有良好的变形性和稳定性, 可有效减轻支架对黏膜组织的磨损和减少支架移位的发生; (3)支架的两端不带有挂钩, 可有效降低出血、穿孔等并发症的发生率. 同时上下口附有柔软的硅胶裙边, 机械性刺激小, 可有效防止组织增生, 避免压迫及损伤, 从而减少术后再狭窄的发生.

目前全覆膜支架治疗儿童良性狭窄的适应症尚无明确定论. 文献报道显示支架置入主要适用于多次扩张失败的先天性、腐蚀性、术后吻合口狭窄的患儿. 最佳适应症为单个、孤立、狭窄长度≥2 cm的食管中段狭窄[9]. Best等[10]应用金属全覆膜支架治疗7例食管狭窄患儿, 其中6例临床症状得以缓解. 方莹等[11]应用可回收Sigma支架治疗26例儿童食管良性狭窄, 25例术后6 mo保持进食通畅. 本组7例患儿均为长度≥2 cm的单发食管良性狭窄, 经支架置入治疗术后吞咽困难症状均完全缓解, 提示可回收全覆膜金属支架是治疗儿童食管良性狭窄的一种有效手段.

支架置入术后取出的时机目前仍有争议, 放置时间过长可致黏膜增生黏连, 支架难以取出, 时间过短则不利于狭窄段塑形, 易致狭窄复发[9], 多数学者认为支架在体内的放置时间以4-6 wk为宜[10,12]. 然而我们在临床实践中发现, 对于部分患儿, 4-6 wk的放置时间难以取得满意疗效, 需要适当延长放置时间. 因此, 我们认为支架取出时机的选择应综合考虑以下情况: (1)尽管支架脱落至胃内, 但患儿梗阻症状缓解, 食管狭窄已解除, 可考虑取出支架; (2)若支架移位至胃内, 而患儿再次出现梗阻症状, 胃镜检查见食管狭窄仍存在, 应考虑行支架复位或支架再置入治疗; (3)支架放置时间超过6 mo或胃镜检查发现支架上下缘有肉芽组织增生、深溃疡形成、硅胶膜破损等征象, 此时应根据患儿症状缓解情况, 考虑取出或更换支架; (4)支架放置时间不应超过生产厂家建议的时间.

支架置入术并发症包括胸痛、出血、穿孔、支架移位、组织增生、再狭窄等, 其中支架移位最为常见[7,13], 文献报道其发生率最高达37%-63%[10]. 导致支架移位的因素有很多, 如支架型号, 材料, 直径大小, 支架移位不仅影响临床疗效, 甚至造成肠梗阻、穿孔等其他严重后果[14]. 因此, 如何预防支架移位显得十分重要. 本组7例患儿中仅2例发生支架移位, 其发生率较低. 对此, 我们的体会是: (1)根据支架材料、患者年龄选择适宜大小的支架, 若采用德尔曼公司全覆膜金属支架, 我们建议未满2岁者选用直径12 mm的支架; 2-5岁者选用13 mm的支架; >5岁者选用14 mm的支架; (2)支架上下缘应超过狭窄段2 cm为宜; (3)支架置入术后应加强对患儿饮食管理. 一般来说, 术后禁食1 d, 流质饮食1 wk, 逐步过渡到软食, 少量多餐, 细嚼慢咽; (4)术后应定期复查胸片或胃镜, 监测支架的位置, 并对移位的支架及时复位, 以维持持续的扩张效果, 减少支架移位相关并发症的发生.

总之, 我们的研究表明, 可回收全覆膜自膨式金属支架治疗儿童难治性良性食管狭窄的短期疗效满意, 其长期疗效仍有待于进一步证实.

评论

背景资料

儿童食管狭窄在临床上较为常见, 可引起吞咽困难、呕吐、摄食减少、呛咳等症状, 易造成患儿营养不良、生长发育缓慢、肺部感染, 严重时影响智力发育甚至导致死亡. 大部分患儿经球囊扩张治疗后可获得缓解, 然而仍有部分患儿多次球囊扩张治疗无效.

同行评议者

崔清波, 副主任医师, 副教授, 哈尔滨医科大学附属第二医院儿外科

研发前沿

以往食管良性狭窄患儿多采用外科手术治疗, 但手术治疗创伤大, 且术后易再狭窄.目前内镜下球囊扩张术因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点成为治疗此类患者的首选方法, 但其仍然存在扩张效果欠佳及短期内易复发等问题, 因此探讨安全有效的治疗方法势在必行.

相关报道

目前已有较多金属支架置入治疗成人难治性食管良性狭窄的文献报道, 结果显示该方法安全、有效, 然而金属支架用于儿童难治性食管良性狭窄的报道极少.

创新盘点

本研究创新性的将全覆膜支架用于儿童难治性食管良性狭窄的治疗, 并就术后支架取出时间、支架移位预防方法等操作问题上总结了自己的治疗经验.

应用要点

本研究为难治性食管良性狭窄患儿提供了一种新的治疗方式, 并分享了一些宝贵的操作经验, 该技术可推广于其他部位或其他类型消化道狭窄的治疗.

名词解释

难治性食管良性狭窄: 指良性食管狭窄的患儿既往采用多种治疗方式或多次行球囊扩张术(≥3次), 但吞咽困难症状无明显好转或短期内复发, 且吞咽困难的严重程度分级为3-4级.

同行评价

该研究具有较强的创新性, 为儿童难治性食管良性狭窄的治疗提供了一种新的、微创的治疗方式, 具有较高的临床价值.

备注

编辑:韦元涛 电编:都珍珍

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