修回日期: 2014-07-04
接受日期: 2014-07-24
在线出版日期: 2014-09-08
目的: 探讨超声内镜在治疗胰腺假性囊肿感染中的作用, 总结相关手术经验.
方法: 回顾性分析2008-01/2013-12大港油田总医院和天津市南开医院微创外科中心收治的25例行超声内镜治疗的胰腺假性囊肿患者的临床资料、手术方式、术后恢复情况及并发症.
结果: 25例患者中, 24例成功行超声内镜治疗, 于囊腔内置入塑料支架内引流及鼻囊肿引流管外引流, 1例行腹腔镜手术治疗. 平均手术时间为48.3 min±27.6 min, 术后住院时间为8.4 d±3.7 d. 术后平均随访19.6 mo, 患者腹痛症状明显缓解, 体质量指数较术前升高, 无手术相关并发症及囊肿复发.
结论: 超声内镜治疗胰腺假性囊肿感染是一种安全有效并且微创的方法.
核心提示: 本文就超声内镜治疗胰腺假性囊肿合并感染进行了疗效分析, 采用胃内引流结合鼻囊肿引流管外引流的方法, 既加强了引流效果, 又可通过鼻囊肿引流管注入抗生素及生理盐水灌洗, 达到良好的治疗效果.
引文著录: 刘旭峰, 郑明伟, 刘毅, 李宁. 超声内镜在治疗胰腺假性囊肿合并感染中的应用. 世界华人消化杂志 2014; 22(25): 3849-3852
Revised: July 4, 2014
Accepted: July 24, 2014
Published online: September 8, 2014
AIM: To explore the clinical effect of endoscopic ultrasound (EUS) in the treatment of infected pancreatic pseudocysts (PPs).
METHODS: Between January 2008 and December 2013, 25 patients were admitted to our center for infected PPs and underwent EUS. The clinical data about therapies and recovery of the patients were analyzed.
RESULTS: All patients underwent EUS with transgastric stenting and BD drainage. One patient required laparoscopic surgery because therapeutic EUS was unsuccessful. Mean operative time was 48.3 min ± 27.6 min. Mean postoperative hospital stay was 8.4 d ± 3.7 d. The median follow-up period was 19.6 mo. No recurrence or other complications occurred.
CONCLUSION: Endoscopic ultrasound is a safe, effective and minimally invasive therapeutic method for infected PPs.
- Citation: Liu XF, Zheng MW, Liu Y, Li N. Endoscopic ultrasound for treatment of infected pancreatic pseudocysts. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(25): 3849-3852
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i25/3849.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i25.3849
胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocysts, PPs)是常见的胰腺囊性损害, 位于胰腺内或胰腺邻近, 为局限化的富含胰酶的液体积聚, 由非上皮性的囊壁包绕. 其临床表现为顽固性腹痛、胰腺外分泌功能不足等. 囊腔感染是PPs较为棘手的并发症之一, 单纯抗生素治疗难以奏效, 经皮穿刺引流容易误伤胃肠道, 引流效果欠佳, 而传统手术引流创伤大, 并发症多, 患者不易耐受. 我们采用超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)经胃置入塑料支架和经鼻囊肿管冲洗引流感染的PPs, 取得满意的疗效, 现报告如下.
选择2008-01/2013-12就诊于大港油田总医院和天津市南开医院微创外科中心的PPs合并感染患者25例, 其中男性14例, 女性11例, 年龄23-72岁, 平均年龄58.3岁. 其中急慢性胰腺炎病史23例, 外伤后2例, 胰腺术后1例, 病史7-16 wk, 平均病史9.4 wk. 临床主要表现为上腹痛、腹胀, 发热超过38 ℃, 其中9例伴恶心呕吐, 3例伴消化不良. 术前血常规白细胞均高于正常, 术前血培养阳性3例, 为大肠埃希氏菌. 术前患者均行腹部B超、计算机断层扫描(computed tomography, CT)或磁共振成像检查, 明确诊断, 并除外胰腺囊腺瘤及囊腺癌. 25例患者中22例为单发囊肿, 3例为多发囊肿, 11例囊肿位于胰头部, 囊内无分格, 14例囊肿位于胰体尾部, 囊肿最大15.0 cm×10.0 cm, 最小5.5 cm×3.0 cm.
1.2.1 手术: 使用线阵型超声内镜(富士能, Fujinon SU-7000), 进镜后扫查胃壁及周围脏器, 尤其是受压的胃壁, 明确囊肿的大小、与胃壁的距离, 避开血管, 选择相对安全的穿刺点. 在EUS引导下, 穿刺针穿刺PPs, 抽取囊液检查. 以针刀切开胃壁, 可见感染性囊液流出, 置入导丝进入囊腔, 使用柱状水囊扩张通道, 行囊腔造影, 选择较低位置置入10 Fr双猪尾硅胶支架, 并置入7 Fr鼻囊肿引流管. 镜下检查无明显出血后结束治疗.
1.2.2 术后处理: 术后常规使用广谱抗生素、质子泵抑制剂, 观察患者生命体征及鼻囊肿引流管引流情况, 引流液行细菌培养及药敏试验. 术后第1天可进流质并下床活动. 术后第2天通过鼻囊肿引流管使用抗生素盐水间断进行囊腔冲洗, 待囊液引流清亮后, 复查腹部B超或CT, 症状好转后可置入10 Fr支架代替鼻囊肿引流管. 记录患者术后恢复情况, 包括手术时间、术后出院时间、术后并发症及手术前和手术后5 d血常规情况. 出院后每月门诊复查, 记录患者体质量指数(body mass index, BMI), 采用疼痛数字分级法(numeric rating scale, NRS)记录患者疼痛评分, 1-3分为轻度疼痛, 4-6分为中度疼痛, 7-10分为重度疼痛. 囊肿消失1 mo后行胃镜治疗取出支架.
统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据处理, 计量资料用mean±SD表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义.
25例患者中, 24例成功行超声内镜治疗, 于囊腔内置入塑料支架内引流及鼻囊肿引流管, 治疗成功率96%, 1例胰头部单发囊肿由于无法找到理想穿刺部位遂行腹腔镜手术引流. 平均手术时间为48.3 min±27.6 min, 术后住院时间为8.4 d±3.7 d. 24例患者引流囊液行细菌培养及药敏试验, 培养均为阳性, 其中大肠杆菌20例, 表皮葡萄球菌1例, 大肠杆菌合并铜绿假单胞菌2例, 合并肺炎克雷伯菌1例. 术后并发症率4%(1/25), 为支架堵塞, 于术后第3天再次行EUS治疗后好转, 其余患者恢复顺利, 腹痛及发热症状好转, 术后3 d复查血常规, 白细胞及中性粒细胞计数较术前明显下降(表1), 无治疗相关出血、消化系穿孔及胰漏等并发症.
| 项目 | 术前 | 术后3 d | t值 | P值 |
| 白细胞计数 | 14.6±3.7 | 7.4±3.1 | 7.307 | <0.0001 |
| 中性粒细胞计数 | 10.2±3.5 | 4.3±3.2 | 6.095 | <0.0001 |
术后平均随访19.6 mo(6-34 mo), 1例患者于术后2 mo因突发上腹部疼痛就诊, CT显示PPs较1 mo前无明显减小, 囊腔内未见支架, 考虑为支架移位, 再次行EUS治疗后好转. 24例患者共行EUS治疗50次, 置入57枚支架. 无手术相关并发症及囊肿复发. 随访期间记录术后3 mo BMI及疼痛评分, 于术前对比均有所改善(表2).
| 项目 | 术前 | 术后3 mo | t值 | P值 |
| 疼痛数字分级法 | 5.4±2.5 | 3.2±1.7 | 3.565 | 0.0009 |
| 身体质量指数(kg/m2) | 21.5±3.6 | 24.3±3.2 | 2.848 | 0.0066 |
PPs是急慢性胰腺炎常见并发症, 主要表现为顽固性腹痛、胰腺外分泌功能不足等, 严重影响患者的生活质量. 传统上对于PPs的治疗以手术内引流为主, 但手术对患者创伤较大, 患者不易耐受[1]. 近年来, 随着微创外科理念的不断发展, 超声内镜引导下经胃置入支架引流PPs成为临床上一个新的选择[2], 主要适用于胰腺假性囊肿与胃壁紧贴的情况, 与外科手术、经皮引流术相比具有更好的治疗效果, 易于为患者接受[3,4].
EUS治疗PPs的主要优势有: (1)准确定位, 避开较大的血管, 选择最佳穿刺点; (2)可清楚显示穿刺及置管的全过程, 避免穿刺针刺透囊壁; (3)能观察到囊肿缩小及消失的过程, 由此判定治疗效果[5,6]. 因此与传统外科手术相比, EUS治疗可最大限度地减少穿孔、出血等并发症的发生率[7]. 同时, Varadarajulu等[8]和Park等[9]分别通过前瞻性研究表明, 与单纯内镜下引流相比, EUS治疗具有更高的成功率.
而PPs合并感染则较为棘手, 由于感染后的囊液较为黏稠, 且多伴有大量坏死感染组织, 易于堵塞支架, 单纯EUS下置入支架引流往往效果欠佳, 往往需要反复治疗[10]. 在本研究中, 我们在EUS引导下, 同时置入支架内引流和经鼻囊肿引流管外引流, 主要目的有: (1)类似于多支架引流, 达到较好的引流效果; (2)可通过鼻囊肿引流管滴入抗生素盐水冲洗囊腔, 避免囊腔内组织完全堵塞支架; (3)通过鼻囊肿引流管行外引流, 观察囊液性状的改变, 有无出血、胰漏等[11]. 本组25例患者, 治疗成功率为96%, 术后并发症率4%, 在24例成功行EUS治疗患者中, 23例有效控制感染, 与治疗前相比WBC明显下降, 1例因术后出现支架堵塞, 发热症状不缓解, 再次行EUS置入支架后好转.
穿刺点的选择在EUS治疗中尤为关键. 内镜下胃壁受压最为明显的部位多为首选[12,13], 其有利于囊肿的引流, 而且在胃壁高张力下穿刺易于避开胃壁血管. 而理论上PPs的最低位置能获得最佳的引流效果, 但通常与胃壁距离较大, 具有更大的操作难度. 因此, 根据EUS扫描情况选择合适的穿刺点十分重要, 条件允许时可置入多个支架, 能达到更好的引流效果, 防止囊肿复发[14,15]. 囊液引流清亮后, 复查腹部B超或CT, 明确囊肿情况, 如囊肿减小、症状好转可置入10 Fr支架代替鼻囊肿引流管. 本组24例患者平均行EUS治疗2.08次, 平均置入支架2.37枚.
文献报道, 支架移除后胰腺假性囊肿的复发率为4.8%[16]. 本组术后平均随访19.6 mo(6-34 mo), 23例患者恢复顺利, 无囊肿复发, 1例患者于术后2 mo因突发上腹部疼痛就诊, CT显示PPs较1 mo前无明显减小, 囊腔内未见支架, 考虑为支架移位, 再次行EUS治疗后好转. 术后3 mo随访患者BMI较术前明显增加, 疼痛评分较术前有所改善(P<0.01), 治疗有效率达100%.
总之, 尽管仍缺乏大宗随机对照研究, EUS治疗胰腺假性囊肿合并感染安全有效, 具有创伤小、可反复操作的特点, 相信随着EUS技术的发展可作为首选方法在有条件的单位开展.
胰腺假性囊肿是腹部外科常见病, 常并发于急、慢性胰腺炎及胰腺外伤后, 引起顽固性腹痛、消化不良甚至消化系梗阻, 同时由于胰腺解剖位置的特殊性, 经皮穿刺引流易损伤周围脏器, 而传统手术治疗创伤大, 并发症多, 患者均难以接受. 一旦囊肿感染, 临床处理更为棘手, 本研究采用超声内镜经胃置入塑料支架和经鼻囊肿管冲洗引流治疗胰腺假性囊肿感染, 疗效满意, 为临床处理提供了一个新的思路.
李健丁, 教授, 山西医科大学第一医院放射科CT室
目前, 在国内外均有采用超声内镜治疗胰腺假性囊肿的报道, 其研究主要集中于操作技巧、临床疗效和长期随访结果等, 针对胰腺假性囊肿的治疗, 尚未达成共识, 而针对囊肿感染的治疗报道较少, 单纯超声内镜下置入支架引流效果欠佳, 如何找到一种微创且疗效确切的治疗方式是临床医师亟待解决的问题.
本文就超声内镜治疗胰腺假性囊肿合并感染进行了疗效分析, 与以往研究的不同之处在于, 不仅采用胃内引流, 而且同时采用鼻囊肿引流管外引流, 既加强了引流效果, 又可通过鼻囊肿引流管注入抗生素及生理盐水灌洗, 达到抗感染促进吸收的作用, 指导并评价疗效及预后, 具有很好的临床应用价值.
针对胰腺假性囊肿感染这一棘手问题, 本研究采用胃内引流结合鼻囊肿引流管外引流的方法, 既加强了引流效果, 又可通过鼻囊肿引流管注入抗生素及生理盐水灌洗, 结合内镜微创治疗及经自然腔道手术理念, 为胰腺假性囊肿感染、甚至重型胰腺炎胰腺坏死感染的治疗提供了一个新的治疗思路, 具有良好的临床推广价值.
本文具有很好的临床应用价值.
编辑:田滢 电编:都珍珍
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