临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2014-08-08; 22(22): 3320-3324
在线出版日期: 2014-08-08. doi: 10.11569/wcjd.v22.i22.3320
腹腔镜再次与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效比较
梅永, 彭慈军, 朱洪江, 舒德军, 李雄雄, 李伟男
梅永, 彭慈军, 朱洪江, 舒德军, 李雄雄, 李伟男, 遵义医学院附属医院肝胆外科 贵州省遵义市 563003
梅永, 在读硕士, 主要从事肝胆外科方面的研究.
作者贡献分布: 此课题由梅永与彭慈军设计; 数据分析、文献收集及论文写作由梅永完成; 临床资料采集由朱洪江、舒德军、李雄雄及李伟男完成.
通讯作者: 彭慈军, 教授, 主任医师, 博士, 563003, 贵州省遵义市汇川区大连路201号, 遵义医学院附属医院肝胆外科. pengcijun@gmail.com
电话: 0852-8608244
收稿日期: 2014-05-23
修回日期: 2014-06-10
接受日期: 2014-06-22
在线出版日期: 2014-08-08

目的: 比较腹腔镜再次胆道手术与腹腔镜首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效.

方法: 采用回顾性方法对遵义医学院附属医院2009-01/2013-10收治的136例腹腔镜胆道手术患者的临床资料进行分析.

结果: 腹腔镜再次胆道手术组中转开腹率为8.6%、并发症发生率为3.8%、手术时间为179.80 min±29.82 min、术中出血量为53.67 mL±27.13 mL、术后腹腔引流量为101.17 mL±55.21 mL、术后住院时间为5.71 d±1.31 d、住院治疗费用为1.81万元±0.47万元; 腹腔镜首次胆道手术组中转开腹率为2.5%、并发症发生率为5.3%、手术时间为176.45 min±27.56 min、术中出血量为46.62 mL±28.62 mL、术后腹腔引流量为88.20 mL±75.52 mL、术后住院时间为5.26 d±1.54 d、住院治疗费用为1.70万元±0.46万元. 两组中转开腹率、并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院治疗费用的比较无统计学差异(P>0.05). 两组并发症均经保守治疗治愈, 术后随访平均2年无胆管狭窄及再发结石.

结论: 腹腔镜再次胆道手术与腹腔镜首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效一致. 对胆道手术史的患者行腹腔镜再次胆道手术是安全可行的, 胆道手术史非腹腔镜手术禁忌证.

关键词: 腹腔镜; 再次胆道手术; 首次胆道手术; 疗效

核心提示: 腹腔镜再次胆道手术与腹腔镜首次胆道手术治疗肝外胆道结石的疗效一致. 胆道手术史非腹腔镜手术禁忌证.


引文著录: 梅永, 彭慈军, 朱洪江, 舒德军, 李雄雄, 李伟男. 腹腔镜再次与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效比较. 世界华人消化杂志 2014; 22(22): 3320-3324
Efficacy of reoperation vs first operation of the biliary tract by laparoscopy in patients with choledocholithiasis
Yong Mei, Ci-Jun Peng, Hong-Jiang Zhu, De-Jun Shu, Xiong-Xiong Li, Wei-Nan Li
Yong Mei, Ci-Jun Peng, Hong-Jiang Zhu, De-Jun Shu, Xiong-Xiong Li, Wei-Nan Li, Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563003, Guizhou Province, China
Correspondence to: Ci-Jun Peng, Professor, Chief Physician, Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, 201 Dalian Road, Huichuan Distract, Zunyi 563003, Guizhou Province, China. pengcijun@gmail.com
Received: May 23, 2014
Revised: June 10, 2014
Accepted: June 22, 2014
Published online: August 8, 2014

AIM: To compare the efficacy between reoperation and the first operation of the biliary tract by laparoscopy in patients with choledocholithiasis.

METHODS: Clinical data for 136 patients who underwent laparoscopic biliary tract operation at our hospital from January 2009 to October 2013 were analyzed retrospectively.

RESULTS: The rates of conversion to open operation in the reoperation group and the first operation group were 8.6% vs 2.5%, the rates of postoperative complications were 3.8% vs 5.3%, mean operative time was 179.80 min ± 29.82 min vs 176.45 min ± 27.56 min, mean intraoperative blood loss was 53.67 mL ± 27.13 mL vs 46.62 mL ± 28.62 mL, mean volume of postoperative abdominal drainage was 101.17 mL ± 55.21 mL vs 88.20 mL ± 75.52 mL, mean length of postoperative hospital stay was 5.71 d ± 1.31 d vs 5.26 d ± 1.54 d, and mean cost of treatment was 18.1 ± 4.7 thousand Yuan vs 17.0 ± 4.6 thousand Yuan. There were no statistical differences in the above parameters (P > 0.05) between the two groups. Complications in both groups were cured by conservative treatment. Neither stone recurrence nor bile duct stricture was found during the two-year follow-up.

CONCLUSION: There are no differences in efficacy between the reoperation group and the first operation group in patients with the choledocholithiasis. Reoperation of the biliary tract by laparoscopy is feasible and safe for such patients, and a history of prior biliary surgery is not a contraindication for laparoscopy.

Key Words: Laparoscopy; Reoperation of the biliary tract; First operation of the biliary tract; Efficacy


0 引言

随着微创外科的发展及腹腔镜技术的临床应用, 腹腔镜胆道探查术已成为胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方案[1]. 但因上腹部手术后, 腹腔存在不同程度的黏连, 给再次胆道手术带来了较大的技术难度及风险. 因此在过去, 既往上腹部手术史是腹腔镜手术的禁忌[2]. 近年来, 随着腹腔镜器械的发展和技术的提高, 腹腔镜技术在较为复杂的手术中应用越来越多, 包括有上腹部手术史的患者进行腹腔镜再次胆道手术[3-6]. 国内外也有腹腔镜再次胆道手术相关的文献报道[7,8], 但其报道内容主要为经验性总结, 具体的规范性临床病例对照研究极少. 因此, 本研究采用回顾性分析腹腔镜再次胆道手术与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的临床病例资料, 探讨其可行性及疗效.

1 材料和方法
1.1 材料

本次研究选取遵义医学院附属医院2009-01/2013-10收治的136例腹腔镜胆道手术患者, 分为首次胆道手术组和再次胆道手术组. 两组病例资料的性别、年龄、合并症均无差别(表1), 资料具有可比性. 术前均经B超及磁共振胆胰管成像检查确诊为肝外胆管结石; 均有肝外胆管扩张, 胆总管直径10-26 mm, 平均19.34 mm±2.61 mm; 均行胸片、心电图检查及血尿便、肝肾功、电解质等常规化验, 常规检查项目及费用相同. 本次手术距离前一次手术时间3 mo-15年, 平均7.56年±1.03年(表2).

表1 病例基本资料.
基本资料首次胆道手术组再次胆道手术组χ2/t 值P
n78 58
性别(男/女) 32/46 23/35 0.026 0.872
年龄(岁) 47.65±10.24 49.78±7.93 -1.310 0.192
术前合并症
黄疸 46 34 0.002 0.976
糖尿病 12 9 0.000 0.983
高血压病 28 20 0.029 0.864
表2 既往胆道手术情况.
手术名称及本次手术原因n距本次手术时间
手术名称
腹腔镜胆囊切除术 20 3 mo-12年
开腹胆囊切除术 32 1.5年-13年
开腹胆道探查术 6 2年-9年
本次手术原因
继发性胆总管结石 4
原发性胆总管结石 48
残余胆囊结石合并胆总管结石 6
1.2 方法

对136例患者的临床资料回顾性分析, 就中转开腹率、并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院治疗费用进行分析.

统计学处理 数据资料均建立Excel数据库, 并采取SPSS18.0的统计学软件进行数据的分析与处理, 计量资料采取mean±SD进行表示, 并采取t进行检验, 组间的数据比较采取χ2进行检验, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果
2.1 中转开腹率的比较

136例患者中, 129例经腹腔镜成功完成手术, 7例经腹腔镜中转开腹(表3). 腹腔镜首次胆道手术组2例(2.5%)中转, 腹腔镜再次胆道手术组5例(8.6%)中转. 可见, 再次胆道手术组中转开腹率高于首次胆道手术组, 经统计学分析P = 0.114, 无统计学意义.

表3 手术名称 (n).
手术名称首次胆道手术组再次胆道手术组
n78 58
腹腔镜组 76 53
胆囊+胆探+T管引流 40 0
胆囊+胆探+胆总管一期缝合 36 0
胆探+T管引流 0 25
胆探+胆总管一期缝合 0 23
残余胆囊+胆探+T管引流 0 5
经腹腔镜中转开腹组 2 5
胆囊+胆探+T管引流 1 0
胆囊+胆探+胆总管一期缝合 1 0
胆探+T管引流 0 4
残余胆囊+胆探+T管引流 0 1
2.2 并发症发生率的比较

腹腔镜再次胆道手术组2例(3.8%)出现并发症, 1例漏胆, 1例残石. 腹腔镜首次胆道手术组4例(5.3%)出现并发症, 3例漏胆, 1例残石. 两组并发症发生率比较无统计学意义(P>0.05, 表4). 两组并发症均经保守治疗治愈.

表4 腹腔镜围手术期指标1.
指标首次胆道手术组再次胆道手术组χ2/ tP
n 76 53
手术时间(min) 176.45±27.56 179.80±29.82 -0.676 0.500
术中出血量(mL) 46.62±28.62 53.67±27.13 -1.454 0.148
腹腔引流量(mL) 88.20±75.52 101.17±55.21 -1.105 0.271
术后住院时间(d) 5.26±1.54 5.71±1.31 -1.795 0.075
治疗费用(万元) 1.70±0.46 1.81±0.47 -1.346 0.181
并发症[n(%)] 4(5.3) 2(3.8) 0.156 0.693
漏胆 3(3.9) 1(1.9)
残石 1(1.3) 1(1.9)
2.3 其他围手术期相关指标的比较

腹腔镜再次胆道手术组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院治疗费用与腹腔镜首次胆道手术组比较无统计学意义(P>0.05, 表4). 术后随访平均2年无胆管狭窄及再发结石.

3 讨论

肝外胆道结石的治疗方法较多, 包括: 开腹胆道探查取石术、腹腔镜胆囊切除联合内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)取石术、腹腔镜胆道探查取石术. 开腹胆道探查术由于创伤大, 已逐渐被后两种方法从一定程度上取代. EST取石尽管具有创伤小、恢复快等优点, 但因操作引起的急性胰腺炎、出血、肠穿孔等并发症发生率及失败率高达10%-25%[9,10]. 更严重的是EST破坏了Oddi括约肌的完整性, 增加胆道逆行感染及胆管结石复发的机会[11], 故同行们一致认为应严格把握其适应证及慎重选择合适的病例[12,13]. 腹腔镜胆道探查术安全、有效、可行, 具有创伤小、术后恢复快、并发症少、不损伤Oddi括约肌功能等优点[14], 逐渐成为现今治疗肝外胆管结石的新趋势.

胆道结石术后易复发[15], 往往需要再次或多次手术. 但因既往胆道手术后腹腔存在不同程度的黏连, 从而增加了胆道再次手术的难度及风险. 近年来, 随着微创外科理念的不断深入, 腹腔镜器械的不断更新, 腔镜外科技术的逐渐提高, 腹腔镜再次胆道手术治疗有胆道手术史的肝外胆管结石患者见诸文献报道[2,7,8,16].

本研究显示, 腹腔镜再次胆道手术组58例中有5例中转开腹, 中转开腹率(8.6%)与索运生等[8]和曹云等[16]的文献报道一致, 高于腹腔镜首次胆道手术组(2.5%), 经统计学分析无统计学意义(P>0.05). 导致腹腔镜再次胆道手术中转开腹的具体原因是腹腔的严重黏连, 尤其是胃十二指肠与肝门部黏连致密. 经反复尝试钝性及锐性联合分离均无法显露胆总管, 为避免医源性腹腔脏器损伤, 故中转开腹. 以上5例中转开腹病例既往腹部手术方式均为开腹手术, 无腹腔镜术后病例, 且本次手术距离前一次手术时间集中于1.0-2.5年(总体平均时间7.56年±1.03年). 腹腔镜中转开腹率增高的主要原因是腹腔的严重黏连, 说明腹腔黏连严重程度可能与既往手术方式和手术间隔时间有关.

腹腔镜再次胆道手术组并发症发生率(3.8%)与索运生等[8]和曹云等[16]文献报道相符, 与首次胆道手术组并发症发生率(5.3%)比较无统计学差异(P>0.05). 两组病例术后具体并发症的对比统计显示, 均出现1例术后残石, 于术后7 wk经行T管瘘道胆道镜取石治愈. 再次胆道手术组中出现漏胆1例, 首次胆道手术组发生3例漏胆, 均为胆总管一期缝合术后病例, 经保持腹腔通畅引流治愈. 针对腹腔镜胆道探查术后是常规放置T管还是行一期缝合术, 目前尚无统一定论. 刘金钢等[17]认为对于<0.8 cm的胆总管行腹腔镜胆总管探查术后应放置T管, 不宜一期缝合, 以防狭窄. 更多学者认为腹腔镜胆总管切开取石术后, 只要术中明确取尽结石, 行胆总管一期缝合是安全可行的[18-24], 且一期缝合术更具有微创的优越性[25]. 我们认为腹腔镜再次胆道手术后行一期缝合术虽然可能引起术后早期低流量胆漏, 但经通畅引流均能治愈, 其疗效及优越性值得临床推广.

本研究中腹腔镜再次胆道手术组手术时间(179.80 min±29.82 min)较首次胆道手术组手术时间(176.45 min±27.56 min)长, 其主要原因为术中分离腹腔黏连导致手术时间较长, 但经统计学分析无差异(P>0.05). 两组术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院治疗费用的比较均无统计学意义(P>0.05). 说明腹腔镜再次胆道手术与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的效果一致. 术后随访平均2年无胆管狭窄及再发结石, 说明腹腔镜再次胆道手术是安全可行的.

总之, 针对有胆道手术史的肝外胆管结石患者, 只要术者有丰富的腹腔镜技术经验, 术前准备充分, 绝大多数可经腹腔镜再次胆道手术治疗. 但因胆道术后腹腔内存在不同程度的黏连, 无法预料的情况较多, 故术者应仔细操作, 并适时中转开腹. 腹腔镜再次胆道手术与腹腔镜首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效一致. 对胆道手术史的患者行腹腔镜再次胆道手术是安全可行的, 胆道手术史非腹腔镜手术禁忌证.

评论
背景资料

胆道结石术后易复发, 往往需要再次或多次手术. 随着微创外科理念的不断深入, 腹腔镜器械的不断更新, 腔镜外科技术的逐渐提高, 腹腔镜再次胆道手术逐渐应用于治疗有胆道手术史的肝外胆管结石患者.

同行评议者

汤朝晖, 副主任医师, 上海交大医学院附属新华医院普外科

研发前沿

腹腔镜再次胆道手术治疗肝外胆管结石的可行性、安全性及疗效是目前研究热点, 如何提高手术的成功率是亟待进一步研究的问题.

相关报道

国内曹云等及国外Li等均报道了腹腔镜再次胆道手术的临床体会, 得到较好的疗效.

创新盘点

国内外关于腹腔镜再次胆道手术相关的文献报道内容主要为经验性总结, 具体的规范性临床病例对照研究极少. 本研究设立腹腔镜首次胆道手术为对照组, 探讨腹腔镜再次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效..

应用要点

通过规范的临床病例对照研究进一步证明腹腔镜再次胆道手术治疗肝外胆管结石的可行性及疗效, 为广大外科医生开展此项技术提供客观依据.

名词解释

腹腔镜再次胆道手术: 指针对有既往胆道手术史的肝外胆管结石患者采用腹腔镜下胆道探查手术;

腹腔镜首次胆道手术: 指针对无既往胆道手术史的肝外胆管结石患者采用腹腔镜下胆道探查手术.

同行评价

作者采用回顾性方法对136例腹腔镜胆道手术患者的临床资料进行分析, 比较腹腔镜再次胆道手术与首次胆道手术治疗肝外胆道结石的疗效. 认为腹腔镜再次胆道手术与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的效果一致, 有一定的临床研究价值及参考意义.

编辑 郭鹏 电编 闫晋利

1.  Sanchez A, Rodriguez O, Bellorín O, Sánchez R, Benítez G. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with gallstones and choledocholithiasis. JSLS. 2010;14:246-250.  [PubMed]  [DOI]
2.  Chen B, Hu S, Wang L, Wang K, Zhang G, Zhang H. Reoperation of biliary tract by laparoscopy. Acta Chir Belg. 2009;109:731-734.  [PubMed]  [DOI]
3.  Cai XJ, Yu H, Liang X, Wang YF, Zheng XY, Huang DY, Peng SY. Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration. Experiences of 62 cases. Surg Endosc. 2006;20:1531-1535.  [PubMed]  [DOI]
4.  Karayiannakis AJ, Polychronidis A, Perente S, Botaitis S, Simopoulos C. Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery. Surg Endosc. 2004;18:97-101.  [PubMed]  [DOI]
5.  Palanivelu C, Jani K, Senthilnathan P, Parthasarathi R, Rajapandian S, Madhankumar MV. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes. J Am Coll Surg. 2007;205:222-230.  [PubMed]  [DOI]
6.  Ahn KS, Han HS, Yoon YS, Cho JY, Kim JH. Laparoscopic liver resection in patients with a history of upper abdominal surgery. World J Surg. 2011;35:1333-1339.  [PubMed]  [DOI]
7.  Li L, Cai X, Mou Y, Wei Q. Reoperation of the biliary tract by laparoscopy: an analysis of 39 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;18:687-690.  [PubMed]  [DOI]
8.  索 运生, 陈 安平, 肖 宏, 易 斌, 陈 先林. 腹腔镜下再次胆道手术83例报告. 中华普外科手术学杂志(电子版). 2012;6:356-360.  [PubMed]  [DOI]
9.  Tai CK, Tang CN, Ha JP, Chau CH, Siu WT, Li MK. Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis. Surg Endosc. 2004;18:910-914.  [PubMed]  [DOI]
10.  Rhodes M, Sussman L, Cohen L, Lewis MP. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet. 1998;351:159-161.  [PubMed]  [DOI]
11.  Lu J, Cheng Y, Xiong XZ, Lin YX, Wu SJ, Cheng NS. Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2012;18:3156-3166.  [PubMed]  [DOI]
12.  陈 小勋, 李 强辉, 张 兆明, 周 永淳, 郑 逸川, 韦 振轩, 黄 克伟. 微创治疗胆总管结石的术式选择. 中国普通外科杂志. 2010;19:1135-1138.  [PubMed]  [DOI]
13.  刘 岳松, 李 明宏, 王 建华. 腹腔镜及内镜治疗胆总管结石(附41例报道). 中国普外基础与临床杂志. 2011;18:430-431.  [PubMed]  [DOI]
14.  朱 信强, 丁 闯, 张 明, 管 小青, 陈 焰. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石107例. 世界华人消化杂志. 2012;20:2496-2499.  [PubMed]  [DOI]
15.  吴 志明, 娄 建平, 储 修峰, 孟 兴成, 陈 江, 蒋 月林, 王 国军. 开腹胆道术后腹腔镜再次胆道手术26例报道. 中华普外科手术学杂志(电子版). 2010;4:303-306.  [PubMed]  [DOI]
16.  曹 云, 陈 安平. 腹腔镜下再次胆道手术47例临床应用. 中国内镜杂志. 2009;15:35-38.  [PubMed]  [DOI]
17.  刘 金钢, 李 航宇. 腹腔镜联合内镜技术治疗肝内外胆管结石的术式选择. 中国实用外科杂志. 2009;29:607-609.  [PubMed]  [DOI]
18.  刘 双海, 汤 晓东, 陈 胜, 周 一夫, 薛 红娣, 周 标, 贾 竞超. 腹腔镜胆道探查术胆管一期缝合与T管引流的疗效比较. 中华普外科手术学杂志(电子版). 2012;6:76-81.  [PubMed]  [DOI]
19.  El-Geidie AA. Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy? J Gastrointest Surg. 2010;14:844-848.  [PubMed]  [DOI]
20.  Barband AR, Kakaei F, Daryani A, Fakhree MB. Relaparoscopy in minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy: an alternative approach? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011;21:288-291.  [PubMed]  [DOI]
21.  Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD005641.  [PubMed]  [DOI]
22.  Yin Z, Xu K, Sun J, Zhang J, Xiao Z, Wang J, Niu H, Zhao Q, Lin S, Li Y. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming? A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2013;257:54-66.  [PubMed]  [DOI]
23.  Mangla V, Chander J, Vindal A, Lal P, Ramteke VK. A randomized trial comparing the use of endobiliary stent and T-tube for biliary decompression after laparoscopic common bile duct exploration. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22:345-348.  [PubMed]  [DOI]
24.  Zhang WJ, Xu GF, Wu GZ, Li JM, Dong ZT, Mo XD. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage: a randomized clinical trial. J Surg Res. 2009;157:e1-e5.  [PubMed]  [DOI]
25.  刘 树清, 陈 书忠, 吴 云光, 佘 明豪. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石160例. 世界华人消化杂志. 2007;15:2734-2736.  [PubMed]  [DOI]