临床经验 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2014. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2014-04-28; 22(12): 1703-1708
在线出版日期: 2014-04-28. doi: 10.11569/wcjd.v22.i12.1703
食管癌术后肺部并发症的危险因素分析859例
黄明芳, 刘德森, 潘琪, 陈远岷, 黄重庆
黄明芳, 刘德森, 潘琪, 陈远岷, 黄重庆, 广西医科大学附属肿瘤医院胸外科 广西壮族自治区南宁市 530021
黄明芳, 主要从事胸部肿瘤的外科诊治与综合治疗的研究.
作者贡献分布: 本课题由刘德森与黄明芳设计; 研究过程由黄明芳、潘琪、陈远岷及黄重庆共同完成; 数据整理由黄明芳与刘德森共同完成; 数据分析由黄明芳与潘琪完成; 本论文写作由黄明芳与刘德森完成.
通讯作者: 刘德森, 教授, 主任医师, 硕士生导师, 530021, 广西壮族自治区南宁市河堤路71号, 广西医科大学附属肿瘤医院胸外科. desenliu57@hotmail.com
收稿日期: 2014-01-06
修回日期: 2014-03-15
接受日期: 2014-03-19
在线出版日期: 2014-04-28

目的: 探讨食管癌患者手术后肺部并发症(pos-toperative pulmonary complication, POPC)的危险因素, 为个体化防治POPC提供依据.

方法: 对1986-06/2012-06于我院行食管癌手术的859例患者资料进行回顾性分析, 统计食管癌术后各种肺部并发症的发生情况, 对所有可能的因素纳入研究. 采用Logistic多元回归的统计学方法分析食管癌切除术后POPC发生的独立危险因素.

结果: 共有144例患者发生肺部并发症(占16.76%), 最常见的POPC为肺炎(9.90%)、胸腔积液(5.47%)和呼吸衰竭(2.10%). 分析显示: 食管癌POPC与年龄、长期大量吸烟、糖尿病、肺结核病史、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级、单肺通气、术后其他并发症及FEV1%pred有关(P<0.05).

结论: 年龄、长期大量吸烟、糖尿病、肺结核病史、ASA分级、单肺通气、术后其他并发症、FEV1%pred等都是食管癌患者POPC的独立危险因素. 对具有独立危险因素, 特别是同时具有多个独立危险因素的高危患者应加强围手术期个体化干预; 注重完善患者术前准备, 改善各器官功能状况; 指导患者进行合理有效的肺功能锻炼, 以降低肺部并发症的发生.

关键词: 食管癌; 外科治疗; 肺部并发症; 危险因素

核心提示: 本研究发现患者的年龄、长期大量吸烟、糖尿病、单肺通气、肺结核病史、术后其他并发症、FEV1%pred及美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists)分级是食管癌手术后肺部并发症发生的独立危险因素, 加强对危险因素的防治是目前临床研究的课题.
引文著录: 黄明芳, 刘德森, 潘琪, 陈远岷, 黄重庆. 食管癌术后肺部并发症的危险因素分析859例. 世界华人消化杂志 2014; 22(12): 1703-1708
Risk factors for pulmonary complications in patients with esophageal cancer after esophagectomy: Analysis of 859 cases
Ming-Fang Huang, De-Sen Liu, Qi Pan, Yuan-Min Chen, Chong-Qing Huang
Ming-Fang Huang, De-Sen Liu, Qi Pan, Yuan-Min Chen, Chong-Qing Huang, Department of Thoracic Surgery, Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Correspondence to: De-Sen Liu, Professor, Chief Physician, Department of Thoracic Surgery, Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. desenliu57@hotmail.com.
Received: January 6, 2014
Revised: March 15, 2014
Accepted: March 19, 2014
Published online: April 28, 2014

AIM: To investigate possible risk factors for postoperative pulmonary complications (POPCs) in patients after esophageal cancer resection to provide a basis for individualized prevention and treatment of POPCs.

METHODS: We retrospectively analyzed the data for 859 patients who underwent esophagectomy for esophageal cancer from June 1986 to June 2012 at our hospital, and observed the rate of POPCs. All possible factors influencing the occurrence of POPCs were included in our research. Independent risk factors for POPCs were evaluated by multiple logistic regression analysis.

RESULTS: A total of 144 patients had POPCs, the majority of which were nosocomial pneumonia (9.90%), pleural effusion (5.47%) and respiratory failure (2.10%). The results of logistic regression analysis showed that POPCs were associated with age, long-term heavy smoking, diabetes, history of tuberculosis, American Society of Anesthesiology (ASA) score, one lung ventilation, other complications after surgery, and FEV1%pred (P < 0.05 for all).

CONCLUSION: Age, long-term heavy smoking, diabetes, history of tuberculosis, ASA score, one lung ventilation, other complications after surgery, and FEV1%pred are independent risk factors for POPCs. In order to decrease the incidence of POPCs, high-risk patients having independent risk factors, especially those having multiple independent risk factors, should receive individualized perioperative intervention.

Key Words: Esophagectomy; Surgical treatment; Pulmonary complication; Risk factors
0 引言

食管癌是最常见的消化系恶性肿瘤之一, 外科治疗仍是目前治疗手段中最好和首选的方法. 近年来随着手术技术、麻醉和围术期监护水平的发展, 食管癌切除术后的病死率已大大降低, 但肺部并发症的发生率逐渐增高, 并取代吻合口漏上升为第1位[1]. 目前国内外在研究食管癌切除术后肺部并发症(postoperative pulmonary complication, POPC)的危险因素, 包括患者年龄、体重指数、糖尿病、吸烟状态、术中液体出入量、术后其他并发症等多种因素[2,3]. 但是同时结合美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级、肺通气方式、肺功能等因素分析研究的较少, 各种危险因素之间又互相作用等, 本研究采用Logistic多元回归分析方法分析其独立的危险因素.

1 材料和方法
1.1 材料

收集1986-06/2012-06在我科行食管癌切除术859例患者的临床资料, 其中颈段4例, 胸上段106例, 胸中段550例, 胸下段199例. 男664例, 女195例; 男女之比为3.41:1. 年龄28-80岁(平均57.45岁). 术前经食管胃镜确诊为食管癌, 术后病理示鳞癌837例、腺癌7例、腺鳞癌4例, 其他11例. 肿瘤分期以2010年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)的TNM分期为标准. 即: 0-Ⅰ期23例占2.68%, Ⅱ期443例占51.57%, Ⅲ期377例占43.89%, Ⅳ期16例占1.86%. 研究指标: 性别、年龄、长期大量吸烟[吸烟指数≥400(支×年)]、糖尿病、肺结核病史、术前化疗、术前营养状况、肿瘤位置、手术方式及吻合部位、吻合方式、手术时间、TNM分期、浸润深度、淋巴结转移情况、ASA分级、通气方式、术后其他并发症、术前FVC、FVC%pred、FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC%等22个因素对食管癌POPC的影响.

1.2 方法

1.2.1 手术方式: A: 左胸组(左胸切口+胸内吻合): 403例. 根据吻合部位的不同又分为弓上吻合组: 264例, 弓下吻合组: 139例; B: 左胸颈组(左胸切口+左颈部吻合): 272例; C: 右胸腹颈组(右胸、腹部切口+右颈部吻合): 160例; D:右胸腹组(右胸、腹部切口+右胸顶吻合): 24例.

1.2.2 术后死亡和POPC的定义: 术后死亡指患者术后30 d内死亡; POPC指术后30 d内发生的与胸腔或肺有关的并发症[包括肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭、气胸/肺复张不良、脓胸、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、支气管痉挛、胃气管瘘、肺水肿].

统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行统计处理. 计量资料的比较采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验; 对所有研究变量进行Logistic多元回归分析, 以确定独立危险因素; P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果
2.1 手术方式与POPC发生率及死亡率关系

术后死亡率1.40%(12例)及POPC发生率16.76%(144例), 因POPC死亡者占58.3%(7/12). 5种手术方式的死亡率及POPC发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(表1).

表1 不同手术方式的手术死亡率和POPC发生率.
分组n%手术死亡
POPC
n死亡率(%)n发生率(%)
左胸(弓上) 264 30.73 4 1.52 50 18.94
左胸(弓下) 139 16.18 4 2.88 23 16.55
左胸(左颈) 272 31.66 1 0.37 39 14.34
右胸上腹(右颈) 160 18.63 3 1.88 25 15.63
右胸上腹(右胸顶) 24 2.79 0 0 7 29.17
POPC: 手术后肺部并发症.
2.2 POPC种类和发生率

144例(16.76%)患者发生POPC, 最常见的POPC为肺炎85例(9.90%)、胸腔积液47例(5.47%)和呼吸衰竭18例(2.10%), 其次为气胸/肺复张不良17例(1.98%), 脓胸15例(1.75%), ARDS 4例(0.47%), 胃气管瘘1例(0.12%), 支气管痉挛1例(0.12%), 肺水肿1例(0.12%)．

2.3 POPC危险因素的单因素分析

在22个变量中, 单因素分析示: POPC组患者的年龄、长期大量吸烟、糖尿病、肺结核病史、ASA≥3级比率、身体质量指数(body mass index, BMI)<18 kg/m2比率、单肺通气, 术前FVC、FVC%pred、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%及术后其他并发症与无POPC组患者之间的差异有统计学意义(P<0.05), 而其余9个变量与POPC没有明显关系(P>0.05), 均被排除(表2).

表2 有POPC与无POPC患者的临床资料比较.
参数有POPC患者
无POPC患者
t值/χ2值P值
n%n%
n144 16.76 715 83.24 - -
年龄(岁) 59.94±9.09 56.94±8.87 3.68 0
吸烟指数(支×年) 9.215 0.002
≥400 69 47.92 247 34.55
＜400 75 52.08 468 65.45
糖尿病 16.598 0
有 12 8.33 14 1.96
无 132 91.67 701 98.04
肺结核病史 14.123 0
有 12 8.33 16 2.24
无 132 91.67 699 97.76
ASA分级 4.009 0.045
1-2级 121 84.03 642 89.79
3-5级 23 15.97 73 10.21
术前营养状况 4.679 0.031
BMI＜18 kg/m240 27.78 141 19.72
BMI≥18 kg/m2104 72.22 574 80.28
通气方式 7.929 0.005
双肺 104 72.22 589 82.38
单肺 40 27.78 126 17.62
术后其他并发症 69.676 0
有 54 37.5 74 10.39
无 90 62.6 641 89.65
FVC(L) 2.54±0.66 2.75±0.66 3.459 0.001
FVC%pred 74.63±14.40 81.30±15.75 4.698 0
FEV1(L) 2.00±0.56 2.20±0.56 4.272 0
FEV1%pred 73.72±14.98 81.54±16.40 5.296 0
FEV1/FVC% 78.77±9.70 81.05±9.85 2.543 0.011
POPC: 手术后肺部并发症.
2.4 POPC危险因素的Logistic多因素分析

将上述22个变量赋值后同时引入Logistic多因素分析显示: 年龄、长期大量吸烟、糖尿病、肺结核病史、ASA分级、单肺通气、术后其他并发症、FEV1%pred是食管癌POPC的独立危险因子(P<0.05), 其他变量均被排除(表3).

表3 POPC危险因素的Logistic多因素分析.
变量偏回归系数标准误wald χ2值P值OR值95%可信区间
下限上限
年龄 0.528 0.203 6.769 0.009 1.695 1.139 2.524
长期大量吸烟 0.475 0.203 5.485 0.019 1.608 1.081 2.393
糖尿病 1.369 0.449 9.302 0.002 3.932 1.631 9.479
肺结核病史 0.971 0.448 4.694 0.03 2.641 1.097 6.358
ASA分级 0.402 0.202 3.97 0.046 1.494 1.007 2.218
单肺通气 0.491 0.223 4.431 0.035 1.635 1.034 2.583
术后其他并发症 1.587 0.228 48.371 0 4.887 3.125 7.642
FEV1%pred 0.953 0.228 17.503 0 2.595 1.66 4.056
POPC: 手术后肺部并发症.
3 讨论

目前国内外对POPC危险因素的研究有助于患者的选择和术后管理, 为个体化预防及治疗POPC提供依据, 更好的指导临床医生在实践中的工作. 食管癌POPC是影响手术疗效的重要因素, 其发生率为18%-44%, 居术后并发症首位[4]. 我们的研究中, POPC的发生率为16.76%, 其中最常见的POPC为肺炎(9.90%)、胸腔积液(5.47%)和呼吸衰竭(2.10%). 围术期食管癌肺部并发症是多因素协同作用的结果[5]. 肺部并发症是近年来食管癌术后最主要的并发症, 是导致死亡的最主要危险因素.

患者≥60岁361例(42.03%), <60岁498例(57.97%), POPC发生率分别为21.88%、13.05%. 长期大量吸烟患者316例(36.79%), 其余543例(63.21%), POPC发生率分别为21.84%、13.81%. 术前合并糖尿病或肺结核病史患者POPC的危险性是没有糖尿病或结核病史患者的2.91倍、2.70倍. 患者的年龄、吸烟史及糖尿病史都是食管癌POPC的独立影响因素[6]. 60岁以上老年患者POPC发生率为年轻患者的3倍[7]. 多因素分析表明患者年龄≥60岁、长期大量吸烟、肺结核病史及糖尿病与POPC密切相关(P<0.05), OR值分别为1.695、1.608、2.641、3.932, 为术后独立危险因素, POPC风险增加, 明显高于没有肺部并发症组患者.

术中单肺通气166例(19.32%), 双肺通气693例(80.68%), 单肺通气肺部并发症40例(24.10%), 双肺通气肺部并发症104例(15.01%), 单肺通气肺部并发症是双肺通气的1.61倍. 据报道, 食管癌患者单肺通气术后肺部感染率显著高于双肺通气患者(1.48倍), 虽然单肺通气开胸侧肺萎陷, 一方面为手术者提供清晰的手术野, 同时也减少了手术者对开胸侧肺泡的挤压、摩擦[8]. 但是单肺通气作为一种非生理性通气方式其带来的一系列肺部并发症如低氧血症、肺不张、复张性肺水肿等不容忽视[9]. 据报道, 单肺通气期间高潮气量、通气高气道压及单肺通气时间是患者术后急性肺损伤(acute lung injury)和ARDS发病的独立危险因素[10]. 本研究显示单肺通气肺部并发症高于双肺通气的患者, 差异有统计学意义(P<0.05), 单肺通气是POPC的独立危险因素.

ASA≥3级, ASA<3级患者POPC发生率分别为23.96%、15.86%. 开胸食管癌切除手术不仅切除了病变的食管及断肋骨, 有的还切除部分肺组织, 则影响胸廓的完整性和通气力学机制, 故不难理解ASA分级与食管癌切除术后POPC的发生有关. 有研究显示较高的ASA分级是患者接受上腹部手术和开胸非心脏手术后心脏和肺部并发症发生的重要危险因素[11,12]. 本研究单因素分析显示ASA≥3级为危险因素(P = 0.045), 多因素分析显示ASA分级的OR值为1.494, P = 0.046, 为食管癌POPC的独立危险因素.

POPC组患者术前肺功能指标与无POPC组之间的比较差异有统计学意义(P<0.05). 患者FEV1<2 L、FEV1≥2 L POPC发生率分别为23.38%, 12.73%; FEV1%pred<65%、FEV1%pred≥65% POPC发生率分别为30.67%、13.83%. 术前存在的肺功能异常与术后食管癌肺部并发症的发生紧密相关, DeMeester等[13]认为FEV1<2 L者术后并发症增多. Holden等[14]研究表明, FEV1<1.6 L和术后FEV1<40%的患者术后并发症和死亡率均明显增加. 美国大样本数据显示FEV1占预计值百分比小于60%与术后并发症显著相关[15]. Avendano等[16]认为FEV1/FVC%降低表示肺功能受损, FEV1%pred<65%手术后发生心肺并发症的风险很大. Cai等[17]报道, 术前肺功能较差的高龄食管癌患者, 术后小潮气量通气可防止并减少肺不张的发生率. 本研究中, 多因素分析FEV1%pred的OR值为2.595, P = 0.000, 为食管癌POPC的独立危险因素.

术前存在营养不良者占21.07%. 患者BMI<18 kg/m2、BMI≥18 kg/m2 POPC发生率为22.10%、15.34%. 由于饮食困难, 肿瘤消耗等原因, 在食管癌患者中营养不良是比较多见的[18]. 近年来营养支持理念的提出, 积极改善患者的营养状况, 从而减少手术后并发症, 已逐渐被临床医生认可[19]. 本研究显示营养不良的单因素分析与POPC发生率有关(P<0.05), 但多因素分析显示无统计学意义. 对于术前已经存在营养不良的患者, 应该术前予积极纠正, 术后早期给与肠内营养提高患者免疫功能, 减少肺部感染等并发症.

食管癌术后其他并发症发生率为14.90%, 可引起POPC达42.19%, 为POPC的危险因素(P<0.05), 其中吻合口瘘、胸胃瘘分别为4.31%、1.28%, 心血管并发症发生率为4.19%, 导致POPC发生率分别为51.35%、54.55%、19.44%. 多因素分析显示术后其他并发症是POPC的独立危险因素(P = 0.000), OR值为4.887, 尤其是吻合口瘘及胸胃瘘患者导致POPC的危险度更高, 需及时处理. 有研究显示[20]胃镜直视下金属钛夹夹闭吻合口瘘的治疗为患者提供一种安全有效的治疗方法．

随着食管癌微创技术变得越来越流行, 其旨在减少手术创伤和手术并发症, 在手术安全性方面具备优势, 尤其是降低POPC方面优势显著. 荷兰Biere等[21]一项多中心、非盲、随机对照试验研究显示相对于传统开胸手术, 微创手术的死亡率和肺部并发症更低, 值得我们下一步进行研究．

总之, 年龄、长期大量吸烟、糖尿病、单肺通气、肺结核病史、术后其他并发症、FEV1%pred及以患者一般情况和各器官功能状态为基础的ASA分级是食管癌POPC发生的独立预测因子, POPC的发生是食管癌术后患者死亡的主要原因; 对高危患者应加强围手术期个体化干预, 需特别注意完善术前准备, 改善患者的各器官功能状况, 进行合理有效的肺功能锻炼, 以尽可能地减少POPC的发生.

评论
背景资料

食管癌是最常见的消化系恶性肿瘤之一, 目前其他并发症逐渐下降, 但肺部并发症(postoperative pulmonary compli-cation, POPC)却逐渐升高且居首. 这种趋势引起临床医生的注意, 所以探讨食管癌术后肺部并发症的危险因素, 防治术后肺部并发症具有重要意义.

同行评议者

张力为, 副教授, 新疆医科大学第一附属医院胸外科

创新盘点

本研究应用Log-istic回归分析通过大宗病例对美国麻醉师协会(Am-erican Society of Anesthesiologists, ASA)分级、肺通气方式与肺功能等因素进行研究, 分析术后肺部并发症的独立危险因素, 同时结合临床对ASA分级、肺通气方式与肺功能等行肺部并发症多因素研究的较少.

应用要点

本文通过对APC、探条扩张及二次支架置入术在治疗短段食管狭窄和支架置入术后再狭窄的有效率进行比较, 显示APC是一种较为简便有效的内镜治疗方法, 对内镜医师在选择治疗方案有一定的参考价值.

同行评价

本文大组病例分析食管癌术后肺部并发症的危险因素, 立题较好, 为今后的食管癌手术后管理提供依据, 具有一定临床使用价值.

编辑:田滢 电编:都珍珍

1.  雷 程, 王 海江, 尹 东, 党 诚学. 689例食管癌切除术后并发症情况分析. 中国肿瘤临床. 2009;36:1040-1043.  [PubMed]  [DOI]
2.  Akutsu Y, Matsubara H. Perioperative management for the prevention of postoperative pneumonia with esophageal surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009;15:280-285.  [PubMed]  [DOI]
3.  黄 晓波, 李 春玲. 食管癌术后肺部并发症的危险因素分析. 华西医学. 2012;27:1338-1341.  [PubMed]  [DOI]
4.  Jiao WJ, Wang TY, Gong M, Pan H, Liu YB, Liu ZH. Pulmonary complications in patients with chronic obstructive pulmonary disease following transthoracic esophagectomy. World J Gastroenterol. 2006;12:2505-2509.  [PubMed]  [DOI]
5.  D'journo XB, Michelet P, Avaro JP, Trousse D, Giudicelli R, Fuentes P, Doddoli C, Thomas P. [Respiratory complications after oesophagectomy for cancer]. Rev Mal Respir. 2008;25:683-694.  [PubMed]  [DOI]
6.  Ferguson MK, Celauro AD, Prachand V. Prediction of major pulmonary complications after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2011;91:1494-1500; discussion 1500-1501.  [PubMed]  [DOI]
7.  孙 玉鹗, 主 编. 胸外科手术学. 第2版. 北京: 人民军医出版社 2004; 14.  [PubMed]  [DOI]
8.  王 丽君, 高 蓉, 许 仄平, 万 梅方, 鲁 振, 顾 连兵. 食管癌根治术患者单/双肺通气术后肺部感染的发生情况. 临床麻醉学杂志. 2012;28:844-846.  [PubMed]  [DOI]
9.  Slinger P. Perioperative lung injury. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22:177-191.  [PubMed]  [DOI]
10.  Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, Robert J, Diaper J, Chevalley C, Tschopp JM. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg. 2003;97:1558-1565.  [PubMed]  [DOI]
11.  Schussler O, Alifano M, Dermine H, Strano S, Casetta A, Sepulveda S, Chafik A, Coignard S, Rabbat A, Regnard JF. Postoperative pneumonia after major lung resection. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1161-1169.  [PubMed]  [DOI]
12.  Alam N, Park BJ, Wilton A, Seshan VE, Bains MS, Downey RJ, Flores RM, Rizk N, Rusch VW, Amar D. Incidence and risk factors for lung injury after lung cancer resection. Ann Thorac Surg. 2007;84:1085-1091; discussion 1091.  [PubMed]  [DOI]
13.  DeMeester TR, Barlow AP. Surgery and current management for cancer of the esophagus and cardia: Part II. Curr Probl Surg. 1988;25:535-605.  [PubMed]  [DOI]
14.  Holden DA, Rice TW, Stelmach K, Meeker DP. Exercise testing, 6-min walk, and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest. 1992;102:1774-1779.  [PubMed]  [DOI]
15.  Wright CD, Kucharczuk JC, O'Brien SM, Grab JD, Allen MS. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:587-595; discussion 596.  [PubMed]  [DOI]
16.  Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, King LB, Reed CE. Pulmonary complications after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2002;73:922-926.  [PubMed]  [DOI]
17.  Cai H, Gong H, Zhang L, Wang Y, Tian Y. Effect of low tidal volume ventilation on atelectasis in patients during general anesthesia: a computed tomographic scan. J Clin Anesth. 2007;19:125-129.  [PubMed]  [DOI]
18.  Haverkort EB, Binnekade JM, de Haan RJ, Busch OR, van Berge Henegouwen MI, Gouma DJ. Suboptimal intake of nutrients after esophagectomy with gastric tube reconstruction. J Acad Nutr Diet. 2012;112:1080-1087.  [PubMed]  [DOI]
19.  冯 希源, 王 玉琼, 罗 碧如. 围手术期营养支持在胃癌患者中的应用现状. 华西医学. 2012;27:317-320.  [PubMed]  [DOI]
20.  李 玮浩, 赵 松, 崔 广晖, 郭 海周. 内镜下钛夹治疗食管癌胃癌术后吻合口瘘. 中国内镜杂志. 2013;19:516-518.  [PubMed]  [DOI]
21.  Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, Bonavina L, Rosman C, Garcia JR, Gisbertz SS, Klinkenbijl JH, Hollmann MW, de Lange ES. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2012;379:1887-1892.  [PubMed]  [DOI]