文献综述 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2013. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2013-02-08; 21(4): 336-340
在线出版日期: 2013-02-08. doi: 10.11569/wcjd.v21.i4.336
TIPS术后支架功能障碍的研究现状
梁艳平, 唐映梅, 杨晋辉, 尤丽英
梁艳平, 唐映梅, 杨晋辉, 尤丽英, 昆明医科大学第二附属医院肝胆胰内科 云南省肝病中心 云南省昆明市 650101
梁艳平, 主要从事肝脏疾病的研究.
基金项目: 云南省自然基金资助项目, Nos. 2011FB199, 2010CD171.
作者贡献分布: 本文综述由梁艳平完成; 唐映梅、杨晋辉及尤丽英审校.
通讯作者: 尤丽英, 主任医师, 650101, 云南省昆明市昆瑞路112号, 昆明医科大学第二附属医院肝胆胰内科云南省肝病中心. lyp696969@163.com
电话: 0871-5351281-2288
收稿日期: 2012-11-02
修回日期: 2013-01-05
接受日期: 2013-01-11
在线出版日期: 2013-02-08

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)目前已经成为治疗门脉高压并发症的有效方法, 特别是门静脉高压导致的急性食管胃底静脉曲张破裂出血的患者, TIPS应作为一线治疗方案. 而维持手术疗效的关键是保持支架通畅. 支架内血栓形成是TIPS功能障碍主要原因之一. 目前国内外相关的抗凝指南中均未提到TIPS术后抗凝治疗, 也没有达成共识. 本文就TIPS支架功能障碍作一综述.

关键词: 经颈静脉肝内门体分流术; 支架功能障碍; 抗凝治疗
引文著录: 梁艳平, 唐映梅, 杨晋辉, 尤丽英. TIPS术后支架功能障碍的研究现状. 世界华人消化杂志 2013; 21(4): 336-340
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction
Yan-Ping Liang, Ying-Mei Tang, Jing-Hui Yang, Li-Ying You
Yan-Ping Liang, Ying-Mei Tang, Jing-Hui Yang, Li-Ying You, Department of Hepatobiliary and Pancreatic Medicine, Center for Liver Diseases, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, Yunnan Province, China
Correspondence to: Li-Ying You, Chief Physician, Department of Hepatobiliary and Pancreatic Medicine, Center for Liver Diseases, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, 112 Kunrui Road, Kunming 650101, Yunnan Province, China. lyp696969@163.com
Received: November 2, 2012
Revised: January 5, 2013
Accepted: January 11, 2013
Published online: February 8, 2013

Transjugular intrahepaticportosystemic shunt (TIPS) is an effective method for the management of complications of portal hypertension, and it should be considered the first-line treatment for acute hemorrhage due to ruptured esophageal varices caused by portal hypertension. Keeping the stent unobstructed is key to the success of TIPS. Stent thrombosis is one of the main reasons for TIPS dysfunction. There has been no mention of TIPS postoperative anticoagulation in both domestic and foreign anticoagulation guidelines, because the consensus has not been reached yet. This paper reviews recent advances in research of TIPS dysfunction.

Key Words: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Shunt dysfunction; Anticoagulation
0 引言

我国是肝病大国, 各种肝病最终可能发展为肝硬化甚至肝癌. 终末期肝病给患者家庭和社会造成很大的经济负担和社会负担. 肝硬化的年发生率17/10万, 主要累及20-50岁男性, 城市男性50-60岁肝硬化患者的病死率高达112/10万, 肝硬化造成门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血是主要死因之一. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS), 目前已经成为治疗门脉高压并发症的有效方法[1-9], 特别是门静脉高压导致的急性食管胃底静脉曲张破裂出血的患者优于内镜治疗[10,11], TIPS应作为一线治疗方案[12]. 而维持手术疗效的关键是保持支架通畅, TIPS术中, 在穿刺过程中对血管造成创伤, 启动凝血机制, 植入的支架为异物等, 血栓形成风险明显增加. 支架内血栓形成是TIPS功能障碍主要原因之一, 抗凝治疗是预防和治疗支架内血栓形成的主要方法, 但目前国内外相关的抗凝治疗指南中, 没有明确的提出TIPS术后抗凝方案, 也没有查找到相关的研究报道. 但是随着TIPS术的成熟及推广, 迫切需要对TIPS围手术期及术后患者的抗凝治疗进行研究, 为TIPS患者的抗凝治疗提供更客观的依据.

支架功能障碍是由于TIPS支架或者分流道的闭塞和/或狭窄引起的门静脉系统减压失败导致TIPS术前的症状体征再出现. 判断标准以支架狭窄度50%[13-15]最为常用, 此外还有肝静脉压力梯度上升至>12 mmHg[15-17]、TIPS术后门脉高压并发症的复发[18-21]等, 如: 静脉曲张破裂出血、腹水或胸腔积液等. 临床上, 部分支架再狭窄的患者, 心理负担明显加重, 影响病情发展, 对治疗失去耐心和信心, 患者的生活质量明显受影响.

1 TIPS术不同时期影响因素
1.1 早期狭窄闭塞的因素

早期支架障碍一般是手术过程中支架释放时未完全支撑肝实质部分分流道、支架释放后扭曲成角[22,23], 可能胆汁渗漏至支架内[24,25], 血液处于高凝状态, 使分流道内急性血栓形成[23,26]. 手术过程造成血管组织损伤激活外源性凝血途径, 植入支架激活了内源性凝血机制, 造成急性血栓形成.

1.2 中远期狭窄闭塞的因素

支架内假性内膜过度增生[2,23,27-30], 分流道损伤后纤维性愈合, 支架内慢性血栓形成等.

2 不同术式对支架内血流的影响

TIPS术+断流(胃冠状静脉栓塞术), 理论上, 支架内血流增加, 血栓形成几率降低; 单纯TIPS术, 理论上血栓形成几率高于断流+分流, 但研究结果显示两组不同术式的支架通常率无统计学差异[13].

3 TIPS术支架狭窄的影响因素
3.1 术前因素

患者的基本情况, 包括肝功能情况、凝血功能情况、是否脾切除、门静脉血流的特殊性、肝静脉门静脉是否形成血栓、是否合并其他疾病等.

3.2 术中因素

手术过程, 涉及到血管穿刺成功率、支架的选择、支架的位置、放置的角度、门静脉左右支的选择、术中肝素的应用等. 其中穿刺针在肝内的穿刺对肝脏是一种机械性损伤[31], 血管穿刺成功率越低, 对组织血管的损伤就越高, 外源性凝血途径就越强烈, 血栓形成几率就会越高. TIPS采用覆膜支架可较裸支架明显减少术后分流道狭窄[14,18,26,32-35], Clark等[26]在膜支架与裸支架通畅率的研究中, 指出膜支架可以降低支架功能障碍的发生率但对患者的生存率没有影响, 但研究中没有提及术后患者是否服用抗凝药物, 而抗凝药物的应用在TIPS术后占非常重要的地位, 特别是在围手术期. 选择性门静脉左支作为门腔静脉分流道, 可以显著降低肝性脑病发生率, 对保护肝功能、提高分流道远期开通率具有重要的临床意义[36].

3.3 术后因素

围手术期及术后抗凝治疗. 而目前报道的相关文献中, 都没有统一的抗凝方案. Fanelli等[4]在门脉海绵样变性导致的门脉高压行TIPS的研究中指出需抗凝保证支架通畅, 并参考肝硬化后TIPS术的抗凝方案, 但文章中没有具体介绍抗凝方案. Eldorry等[37]在布加氏综合征行TIPS的研究中提到术后的抗凝治疗, 低分子肝素24 h或普通肝素6 h后口服华法林, 使国际标准化比率(international normalized ratio, INR)值在2-3之间, 但没有说明不同患者凝血功能不同时肝素和华法林的具体用量及检测指标. 国内的研究报道[38], 只涉及到患者的肝功能分级, 没有具体到凝血功能的情况以及患者的裸支架或膜支架不同情况时的抗凝治疗. TIPS术后支架内血栓形成溶栓治疗的个案报道, 没有具体介绍TIPS术后的抗凝方案[39]. Siewert等[40]的个案报道, 酒精性肝硬化患者TIPS术后抗凝治疗, 随访中支架内血栓形成, 使用氯吡格雷联合低分子肝素加强抗凝治疗, 随访至一年支架保持通畅, 但该个案报道中没提及术后是否先使用低分子肝素治疗.

4 TIPS抗凝的现状

2010年AASLD实践指南中关于TIPS治疗门脉高压症, 未提出TIPS术后常规使用抗凝剂的建议[41]. 2008年美国胸科医师协会(ACCP)的抗凝治疗指南中也没有对TIPS术后的抗凝给予相应建议[42]. 英国血液学标准委员会血栓与止血分会的第三版《口服抗凝剂指南》[43]未就TIPS术后的抗凝问题进行说明. 英国血液学标准委员会《肝素使用及监控指南》[24]中对腹腔内静脉血栓形成的病人应考虑使用肝素治疗. 如果用普通肝素, 可以用小剂量, 也可以用足以延长活化部分凝血激酶时间(activated pactiai thrombopilastin time, APTT)两倍于正常对照的治疗, 如果用低分子肝素, 可以给常规预防剂量或治疗剂量[24], 但没指出TIPS术后围手术期及随访中支架内血栓形成时肝素的使用情况.

5 现有方案来源
5.1 借鉴肺血栓栓塞

相同点: 都是静脉血栓. 不同点: 肺栓塞时其患者凝血功能、血小板(platelet, PLT)、白蛋白大多是正常的, 目的是以治疗为主, 抗凝药物主要是肝素加华法林, 时间为3 mo[44,45], 伴有癌症、抗心磷脂抗体、抗凝血酶缺乏或复发的易栓症患者, 抗凝治疗至少6 mo, 部分患者需要长期抗凝[45], 检测INR使其在2-3之间[46]. 而行TIPS术的患者其凝血功能异常, PLT、白蛋白大多是降低, 目的是以预防为主.

5.2 借鉴经皮冠状动脉介入治疗术后抗凝

相同点: 都是血管内支架, 都是预防支架狭窄闭塞. 不同点: 冠脉支架内形成的血栓为动脉血栓, 其患者凝血功能、PLT、白蛋白一般正常, 支架位置在动脉血管内, 抗凝药物一般是肝素[23]加双抗, 终身服药[27,47]. TIPS术支架内形成的是静脉血栓, 患者的凝血功能异常, PLT、白蛋白一般都低于正常值, 支架位于静脉血管及肝实质内.

TIPS术后现有的方案: 低分子肝素加硫酸氢氯吡格雷; 低分子肝素加阿司匹林; 低分子肝素加华法林等, 而抗凝药物的选择及维持时间, 目前没有达成共识.

6 肝硬化患者TIPS术抗凝治疗的特殊性

肝硬化患者凝血功能紊乱; 肝功能减退, 白蛋白降低, 药物与白蛋白结合率降低, 药物的代谢受到影响; 同期使用药物的影响(如: 质子泵抑制剂可以延长凝血酶原时间[48], 抑酸药可增加抗凝药自尿中排泄, 使血药浓度下降); 支架内为静脉血栓[49], 但门静脉血流具有自己的特殊性(血液的成分、血流速度等[50]); 支架内压力及血流方向等. 均可能影响抗凝药物的疗效.

7 结论

TIPS术后抗凝治疗借鉴于肺血栓溶栓和PCI术后抗凝治疗, 上述患者的肝功、凝血功能一般正常, 而肝硬化TIPS术患者的肝功、凝血功能紊乱、术前门静脉血栓情况以及是否合并高风险血栓形成疾病等均对抗凝药物的选着、剂量、维持时间都有明显的影响, 如: PLT、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、INR、APTT哪个或哪几个组合才是抗凝疗效的最佳检测指标; 不同术式(单纯分流、分流+断流术)的各自的抗凝方案是否相同; 裸、覆膜支架的抗凝方案是否有区别等都需相应深入研究. 希望多中心合作研究, 对于已经行TIPS术的患者需要加强随访, 从个体治疗中摸索总结经验, 为TIPS围手术期及术后规范化抗凝治疗提供依据.

评论
背景资料

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS术)目前已经成为治疗门脉高压并发症的有效方法, 特别是门静脉高压导致的急性食管胃底静脉曲张破裂出血的患者, 可以起到立竿见影的止血效果, 而维持手术疗效的关键是保持支架通畅. 随着手术的日渐成熟和覆膜支架的应用, 支架内血栓导致的TIPS功能障碍日益突出, 因此术后的抗凝治疗尤为重要.

同行评议者

钱林学, 主任医师, 首都医科大学附属北京友谊医院

应用要点

本文从TIPS术过程及支架情况、患者自身情况和术后干预等方面阐述影响支架功能障碍的因素以及术后抗凝治疗面临的问题, 对临床研究TIPS术后支架功能障碍有重要的指导作用.

创新盘点

本文从TIPS术的提出、临床应用到日趋成熟, 引用大量文献, 特别是近年的研究结果以阐述引起支架功能障碍的因素和近年TIPS术后抗凝治疗的现状, 提供了大量有价值的信息.

同行评价

本文综述了TIPS术后支架功能障碍的研究现状, 对临床有一定指导意义.

编辑: 田滢 电编: 闫晋利

1.  Heinzow HS, Lenz P, Köhler M, Reinecke F, Ullerich H, Domschke W, Domagk D, Meister T. Clinical outcome and predictors of survival after TIPS insertion in patients with liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2012;18:5211-5218.  [PubMed]  [DOI]
2.  Rössle M, Gerbes AL. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut. 2010;59:988-1000.  [PubMed]  [DOI]
3.  LaBerge JM, Somberg KA, Lake JR, Gordon RL, Kerlan RK, Ascher NL, Roberts JP, Simor MM, Doherty CA, Hahn J. Two-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding: results in 90 patients. Gastroenterology. 1995;108:1143-1151.  [PubMed]  [DOI]
4.  Fanelli F, Angeloni S, Salvatori FM, Marzano C, Boatta E, Merli M, Rossi P, Attili AF, Ridola L, Cerini F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with expanded-polytetrafuoroethylene-covered stents in non-cirrhotic patients with portal cavernoma. Dig Liver Dis. 2011;43:78-84.  [PubMed]  [DOI]
5.  Rössle M, Deibert P, Haag K, Ochs A, Olschewski M, Siegerstetter V, Hauenstein KH, Geiger R, Stiepak C, Keller W. Randomised trial of transjugular-intrahepatic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding. Lancet. 1997;349:1043-1049.  [PubMed]  [DOI]
6.  Merli M, Salerno F, Riggio O, de Franchis R, Fiaccadori F, Meddi P, Primignani M, Pedretti G, Maggi A, Capocaccia L. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic sclerotherapy for the prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a randomized multicenter trial. Gruppo Italiano Studio TIPS (G.I.S.T.). Hepatology. 1998;27:48-53.  [PubMed]  [DOI]
7.  Ginès P, Uriz J, Calahorra B, Garcia-Tsao G, Kamath PS, Del Arbol LR, Planas R, Bosch J, Arroyo V, Rodés J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. Gastroenterology. 2002;123:1839-1847.  [PubMed]  [DOI]
8.  Narahara Y, Kanazawa H, Fukuda T, Matsushita Y, Harimoto H, Kidokoro H, Katakura T, Atsukawa M, Taki Y, Kimura Y. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis plus albumin in patients with refractory ascites who have good hepatic and renal function: a prospective randomized trial. J Gastroenterol. 2011;46:78-85.  [PubMed]  [DOI]
9.  Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, Nicolini A, Salvatori F. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatology. 2004;40:629-635.  [PubMed]  [DOI]
10.  Luca A, D'Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology. 1999;212:411-421.  [PubMed]  [DOI]
11.  Burroughs AK, Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of variceal bleeding: an updated meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2002;37:249-252.  [PubMed]  [DOI]
12.  徐 克, 韩 国宏. 正确认识经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压并发症的地位. 中华肝脏病杂志. 2011;19:481-482.  [PubMed]  [DOI]
13.  魏 波, 陈 爽, 李 肖, 唐 承薇. 经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术降低曲张静脉再出血率的研究. 中华肝脏病杂志. 2011;19:494-497.  [PubMed]  [DOI]
14.  Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrargues G, Chabbert V, Cortez C, Perreault P, Péron JM, Abraldes JG, Bouchard L. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology. 2004;126:469-475.  [PubMed]  [DOI]
15.  Pan JJ, Chen C, Geller B, Firpi R, Machicao VI, Caridi JG, Nelson DR, Morelli G. Is sonographic surveillance of polytetrafluoroethylene-covered transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) necessary? A single centre experience comparing both types of stents. Clin Radiol. 2008;63:1142-1148.  [PubMed]  [DOI]
16.  Casado M, Bosch J, García-Pagán JC, Bru C, Bañares R, Bandi JC, Escorsell A, Rodríguez-Láiz JM, Gilabert R, Feu F. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology. 1998;114:1296-1303.  [PubMed]  [DOI]
17.  Groszmann RJ, Wongcharatrawee S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 2004;39:280-282.  [PubMed]  [DOI]
18.  Bureau C, Pagan JC, Layrargues GP, Metivier S, Bellot P, Perreault P, Otal P, Abraldes JG, Peron JM, Rousseau H. Patency of stents covered with polytetrafluoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunts: long-term results of a randomized multicentre study. Liver Int. 2007;27:742-747.  [PubMed]  [DOI]
19.  Barrio J, Ripoll C, Bañares R, Echenagusia A, Catalina MV, Camúñez F, Simó G, Santos L. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stent-grafts versus bare stents. Eur J Radiol. 2005;55:120-124.  [PubMed]  [DOI]
20.  Angeloni S, Merli M, Salvatori FM, De Santis A, Fanelli F, Pepino D, Attili AF, Rossi P, Riggio O. Polytetrafluoroethylene-covered stent grafts for TIPS procedure: 1-year patency and clinical results. Am J Gastroenterol. 2004;99:280-285.  [PubMed]  [DOI]
21.  Angermayr B, Cejna M, Koenig F, Karnel F, Hackl F, Gangl A, Peck-Radosavljevic M. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt: ePTFE-covered stentgrafts versus bare stents. Hepatology. 2003;38:1043-1050.  [PubMed]  [DOI]
22.  Menzel J, Vestring T, Foerster EC, Haag K, Roessle M, Domschke W. Arterio-biliary fistula after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a life-threatening complication of the new technique for therapy of portal hypertension. Z Gastroenterol. 1995;33:255-259.  [PubMed]  [DOI]
23.  Cura M, Cura A, Suri R, El-Merhi F, Lopera J, Kroma G. Causes of TIPS dysfunction. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1751-1757.  [PubMed]  [DOI]
24.  Baglin T, Barrowcliffe TW, Cohen A, Greaves M. Guidelines on the use and monitoring of heparin. Br J Haematol. 2006;133:19-34.  [PubMed]  [DOI]
25.  Saxon RR, Mendel-Hartvig J, Corless CL, Rabkin J, Uchida BT, Nishimine K, Keller FS. Bile duct injury as a major cause of stenosis and occlusion in transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparative histopathologic analysis in humans and swine. J Vasc Interv Radiol. 1996;7:487-497.  [PubMed]  [DOI]
26.  Clark W, Golkar F, Luberice K, Toomey P, Paul H, Marcadis A, Okpaleke C, Vice M, Hernandez J, Alsina A. Uncovering the truth about covered stents: is there a difference between covered versus uncovered stents with transjugular intrahepatic portosystemic shunts? Am J Surg. 2011;202:561-564.  [PubMed]  [DOI]
27.  Uchida Y, Mori F, Ogawa H, Takagi A, Hagiwara N. Impact of anticoagulant therapy with dual antiplatelet therapy on prognosis after treatment with drug-eluting coronary stents. J Cardiol. 2010;55:362-369.  [PubMed]  [DOI]
28.  Boyer TD. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current status. Gastroenterology. 2003;124:1700-1710.  [PubMed]  [DOI]
29.  Rosado B, Kamath PS. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: an update. Liver Transpl. 2003;9:207-217.  [PubMed]  [DOI]
30.  van Buuren HR, ter Borg PC. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): indications and long-term patency. Scand J Gastroenterol Suppl. 2003;100-104.  [PubMed]  [DOI]
31.  毕 向军, 杨 冬华, 农 玉新, 黄 纯炽, 徐 明符, 肖 玉梅. 经颈静脉肝内门体分流术对肝功能的影响. 世界华人消化杂志. 2000;8:594-595.  [PubMed]  [DOI]
32.  向 谦, 李 肖, 张 铭光, 唐 承薇. 采用覆膜支架经颈静脉肝内门体分流对改善术后分流道狭窄及门静脉高压的系统评价. 中国实用内科杂志. 2008;28:190-193.  [PubMed]  [DOI]
33.  Han G, Qi X, He C, Yin Z, Wang J, Xia J, Yang Z, Bai M, Meng X, Niu J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with symptomatic portal hypertension in liver cirrhosis. J Hepatol. 2011;54:78-88.  [PubMed]  [DOI]
34.  Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, Attili AF, Merli M. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stent grafts. Am J Gastroenterol. 2008;103:2738-2746.  [PubMed]  [DOI]
35.  Rossi P, Salvatori FM, Fanelli F, Bezzi M, Rossi M, Marcelli G, Pepino D, Riggio O, Passariello R. Polytetrafluoroethylene-covered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: 3-year experience. Radiology. 2004;231:820-830.  [PubMed]  [DOI]
36.  褚 建国, 陈 肇一, 陈 学忠, 徐 晓明, 徐 家兴. 经颈静脉肝内门脉左支-体静脉分流术的临床意义. 空军总医院学报. 2002;18:1-4.  [PubMed]  [DOI]
37.  Eldorry A, Barakat E, Abdella H, Abdelhakam S, Shaker M, Hamed A, Sakr M. Outcome of non surgical hepatic decompression procedures in Egyptian patients with Budd-Chiari. World J Gastroenterol. 2011;17:906-913.  [PubMed]  [DOI]
38.  赵 洪伟, 刘 福全, 岳 振东, 王 磊. 抗凝药物在预防TIPSS术后分流道狭窄治疗中的临床应用和选择. 实用医学杂志. 2011;27:1365-1367.  [PubMed]  [DOI]
39.  Dumortier J, Walter T, Guillaud O, Pietu F, Vallin M, Henry L, Pilleul F. Transcatheter local thrombolysis in patients with extensive TIPS thrombosis. Gastroenterol Clin Biol. 2010;34:721-725.  [PubMed]  [DOI]
40.  Siewert E, Salzmann J, Purucker E, Schürmann K, Matern S. Recurrent thrombotic occlusion of a transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt due to activated protein C resistance. World J Gastroenterol. 2005;11:5064-5067.  [PubMed]  [DOI]
41.  Boyer TD, Haskal ZJ. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: update 2009. Hepatology. 2010;51:306.  [PubMed]  [DOI]
42.  Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:454S-545S.  [PubMed]  [DOI]
43.  Gallus AS, Baker RI, Chong BH, Ockelford PA, Street AM. Consensus guidelines for warfarin therapy. Recommendations from the Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Med J Aust. 2000;172:600-605.  [PubMed]  [DOI]
44.  Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-2315.  [PubMed]  [DOI]
45.  中华医学会心血管病学分会肺血管病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2010;49:74-81.  [PubMed]  [DOI]
46.  Palla A, Ribas C, Rossi G, Pepe P, Marconi L, Prandoni P. The clinical course of pulmonary embolism patients anticoagulated for 1 year: results of a prospective, observational, cohort study. J Thromb Haemost. 2010;8:68-74.  [PubMed]  [DOI]
47.  Coons JC, Battistone S. 2007 Guideline update for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction: focus on antiplatelet and anticoagulant therapies. Ann Pharmacother. 2008;42:989-1001.  [PubMed]  [DOI]
48.  Jung JW, Kang HR, Kwon JW, Kim TE, Lee SH, Hong KS, Yu KS, Cho SH. The potential inhibitory effect of revaprazan, an acid pump antagonist, on anticoagulation with warfarin. Tohoku J Exp Med. 2011;224:293-300.  [PubMed]  [DOI]
49.  史 旭波, 胡 大一. 凝血机制与抗凝治疗新观念. 临床荟萃. 2008;23:1597-1599.  [PubMed]  [DOI]
50.  徐 晤, 祖 茂衡, 王 志荣, 李 国均. 多普勒导丝评价TIPS术门腔分流道血流特点. 医学影像学杂志. 2012;22:771-773.  [PubMed]  [DOI]