文献综述 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2013. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2013-08-18; 21(23): 2294-2299
在线出版日期: 2013-08-18. doi: 10.11569/wcjd.v21.i23.2294
累及下腔静脉肝癌治疗的进展
段昌虎, 邰升
段昌虎, 邰升, 哈尔滨医科大学附属第二医院普外一科 黑龙江省哈尔滨市 150086
段昌虎, 主要从事肝胆胰腺外科的研究.
作者贡献分布: 本文综述由段昌虎完成; 邰升审校.
通讯作者: 邰升, 教授, 主任医师, 150086, 黑龙江省哈尔滨市南岗区保健路148号, 哈尔滨医科大学附属第二医院普外一科. taisheng73@gmail.com
电话: 0451-86605356
收稿日期: 2013-04-28
修回日期: 2013-06-20
接受日期: 2013-07-03
在线出版日期: 2013-08-18

累及下腔静脉肝癌的治疗仍是医学难题, 既往一直被视为手术禁忌, 患者主要接受非手术治疗或放弃治疗, 其生存率较低. 近年来随着医学的进步, 手术治疗使得这种晚期疾病由不可治变为部分可治. 其预后及生存率有了较大改善, 本文就累及下腔静脉肝癌的术前诊断、手术治疗及术后远期疗效做一综述．为进一步的临床规范化治疗累及下腔静脉的肝癌提供参考．

关键词: 肝癌; 下腔静脉; 诊断; 治疗

核心提示: 对于合并腔静脉癌栓的肝癌患者来说, 非手术治疗患者在短期内因肺栓塞或肿瘤侵入右心房引起心衰而死亡. 随着医学的进步, 手术治疗使得这种晚期疾病由不可治变为部分可治甚至治愈. 从延长患者的生存期, 改善患者的生活质量的角度出发, 对条件满足的该类患者我们应尽可能实施肿瘤切除及腔静脉癌栓取出.
引文著录: 段昌虎, 邰升. 累及下腔静脉肝癌治疗的进展. 世界华人消化杂志 2013; 21(23): 2294-2299
Progress in treatment of hepatocellular carcinoma with inferior vena cava invasion and/or thrombosis
Chang-Hu Duan, Sheng Tai
Chang-Hu Duan, Sheng Tai, Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, Heilongjiang Province, China
Correspondence to: Sheng Tai, Professor, Chief Physician, Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, 148 Baojian Road, Nangang District, Harbin 150086, Heilongjiang Province, China. taisheng73@gmail.com
Received: April 28, 2013
Revised: June 20, 2013
Accepted: July 3, 2013
Published online: August 18, 2013

Hepatocellular carcinoma (HCC) with compressed inferior vena cava (IVC) or IVC tumor thrombosis (IVCTT) is an advanced-stage disease that has traditionally been considered a relative contraindication for surgical management and therefore has an extremely poor prognosis. Non-surgical treatment for these patients can lead to tumor invasion to the right atrium, which can cause heart failure and sudden death. In recent years, the development of innovative surgical techniques has made a curative surgical approach to tumors involving both the liver and IVC possible. The purpose of this article is to review the progress in treatment of HCC with IVC invasion and/or thrombosis.

Key Words: Hepatocellular carcinoma; Inferior vena cava; Diagnosis; Treatment
0 引言

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)合并血管侵犯被认为是肿瘤晚期及预后不良的重要标志[1-3]. 肝癌累及下腔静脉(inferior vena cava, IVC)指肝癌压迫下腔静脉、与之紧密黏连甚至直接侵犯, 或有IVC内癌栓形成. 过去认为术中有大出血或空气栓塞的风险以及术后肝储备功能不足而视为手术禁忌症[4]. 非手术治疗不能使患者获得良好疗效, 患者在短期内因肺肿瘤栓塞或肿瘤侵入右心房引起心衰而死亡[5,6]. 从肿瘤根治的角度来看, 该类患者短期内发生远处转移的可能性极大, 不适合手术治疗; 但从解除危急情况、避免猝死的发生, 手术治疗仍具有重要意义[7].

1 累及下腔静脉肝癌的概述
1.1 发病率

肝癌累及IVC的发病率虽然没有肝癌合并门静脉癌栓的发病率高(44.0%-62.2%)[8,9], 文献报道有3%-10%的肝癌伴有IVC癌栓[10-13], 但尸检发现肝癌经肝静脉扩展到IVC的发生率高达20%, 因此累及IVC的肝癌是肝癌治疗的一个不容忽视的重要问题.

1.2 病理类型

Hemming等[14]报道了60例累及IVC的肝癌, 其中胆管细胞癌26例、HCC 16例、结肠癌肝转移13例、胃肠间质瘤2例、肝胚细胞瘤2例、鳞状细胞癌1例. Delis等[15]报道了12例肝切除联合部分IVC切除患者, 其中HCC 4例, 结肠癌肝转移6例, 胆管细胞癌2例. 另有Sarmiento等[5]报道19例肝切除联合部分IVC切除, 病理诊断胆管细胞癌9例, 结肠癌肝转移3例, IVC或腹膜后肉瘤侵犯肝脏3例, HCC 2例, 其他的转移性肝癌2例. 从文献看胆管细胞癌、肝细胞癌及结肠癌肝转移较易侵及IVC.

1.3 原发灶侵入下腔静脉的方式

主要包括局部压迫和静脉内癌栓形成两种方式. 当肝癌原发灶巨大时, 可以压迫IVC, 引起IVC梗阻. IVC的癌栓形成一部分为经肝静脉或肝右后下静脉侵入, 另一部分为癌栓沿IVC管腔生长. 文献报道来源于肝右静脉的癌栓较肝中及肝左静脉的发生率高[16], 该类癌栓主要病理类型为坏死型, 易于从静脉壁上剥离, 经静脉残端或静脉切开取出简单易行, 也可行局部血管切除[17]; 如癌栓为膨胀性生长, 则IVC局部增粗, 边缘不规则[18], 此类癌栓称为增殖型癌栓, 难以剥脱.

2 手术治疗
2.1 术前诊断

当患者肝脏肿瘤巨大, 或表现出肝硬化, 肝功能不全等并发症, 诸如腹胀、腹水、下肢水肿、门静脉高压、继发布加综合征时都应想到有IVC受累的可能.

彩超主要表现为IVC狭窄和/或腔壁不规则, 但对小的腔内癌栓或仅有腔壁侵袭难以判断. CT显示IVC内癌栓多为低密度或等密度, 少数因癌栓内出血表现为高密度; 增强CT表现为IVC内低密度充盈缺损. 有时可出现IVC壁环状强化, 组织学证实其为IVC的滋养血管强化[18]. MRI示癌栓密度与主瘤相同, 增强可见肿瘤边缘及内部结构, 其在判断癌栓与肝肿瘤的连续性、与IVC之间的位置关系比CT好, 被视为检查肝癌累及IVC的首选影像学方法. MRI在矢状位判断受累IVC的上极更有效, IVC造影可显示IVC受压变形或充盈缺损, 在判断受累的IVC下极较为有效[19].

2.2 手术评估

肝癌切除术后的主要风险及死亡原因是肝功能衰竭[20], 而肝功能衰竭的重要原因在于术后残肝不足、术中大量输血及术后感染等并发症[21]. 因此必须重视肝脏切除术前肝脏储备功能的评估[22]. 对于合并IVC癌栓的肝癌患者, 手术风险加大, 更应在术准确评估肝储备功能以降低术后肝衰的风险.

2.2.1 Child-Pugh分级: 临床上最为常用的肝功能评估指标. 该分级包括总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间、腹水、肝性脑病5个指标. 将患者的肝功能状况分为A、B、C 3级: A级患者对肝切除的手术耐受性良好, B级经过充分准备后可以耐受手术但风险大, C级患者禁行肝切除. 此分级系统是评价肝脏储备功能的最简便易行的指标, 刘合利等[23]报道临床把握手术条件的考量标准是: 只要患者白蛋白正常, 无腹水和黄疸, 肿瘤局限, 患者健侧肝脏代偿良好, 大多可以安全耐受肝切除手术, 但Child-Pugh分级的缺点在于不能评估可以安全切除肝实质的量.

2.2.2 吲哚氰绿(indocyanine green, ICG)排泄率与ICGR15: ICG排泄率反应肝细胞代谢功能, 被用来评估肝脏的动态功能[24]. Makuuchi等[21]提出通过测量腹水、总胆红素水平以及ICGR15(ICG 15 min的潴留率)3个指标来决定手术是否安全可行: 前两个指标决定手术的可行性, 第3个指标决定术中可切除的最大的肝脏体积: 当患者的ICGR15值处于<10%, 10%-20%, 20%-30%以及>30%时, 患者分别可以行三叶或两叶切除, 单叶切除, 单独肝段切除及限制性肝切除. Lam等[25]提出ICGRl5<14%可作为判断肝硬化患者是否施行肝切除手术的标准之一, Child A级患者<14%手术安全可行[26].

2.2.3 3D虚拟肝脏手术重建系统: 基于断层图像数据进行3D重建而生成的肝胆系统数字三维视图, 可全景式真实再现个体病例的肝脏病变形态和解剖结构, 有助于外科医生从整体上、多方位观察评估病灶与重要脉管结构的关系[27]. 术者可对肿瘤精确定位, 直观地观察病变部位的特点, 提供肝脏容量分析和虚拟手术操作, 彻底切除目标病灶, 最大限度减少肝组织损伤和出血、确保剩余肝脏结构的完整和功能的代偿[28].

随着精准肝切除术理念的提出[29], 外科医生越来越重视精确的术前评估, 各项检查如多排螺旋CT、动脉造影CT、经动脉门静脉造影CT、高场强MRI、超声造影等高分辨影像手段能检出肝脏病变与腔静脉之间的关系, 从而显著提高了对肝脏病变评估的精确性.

2.3 手术治疗

术前判定能完全切除肿瘤并清除癌栓, 心肝肾肺功能良好能耐受手术, 同位素扫描和肺CT证实无远处转移可行手术治疗[30]. 手术治疗的原则即原发灶完整切除、瘤栓取出, 同时有效的防止出血及空气栓塞.

2.3.1 前入路绕肝提拉法肝切除术: 前入路肝切除又称"原位肝切除"或"逆行肝切除", 指在肝切除术中, 先行入肝和出肝血流阻断、完全横断肝实质, 最后分离肝周韧带移除肿瘤[31],与传统肝切除方法比较, 该法优点在于: (1)肝脏切除过程中减少对肿瘤的挤压, 使医源性肿瘤脱落转移或血行转移机会大大降低; (2)在肝肿瘤切除前, 先切断病变肝脏的出入血流及胆管, 避免了术中血行转移的可能; (3)增加了肝癌切除率, 使累及横膈、腹后壁、右肾上腺或与这些组织紧密黏连的肝癌患者得到了肿瘤切除机会; (4)在肝切除过程中无需反复翻转肝脏, 减少肝实质的缺血, 最大程度保持残肝功能; 同时避免了大量出血造成的术后肝功能损害. 该法主要适用于: 右肝巨大肿瘤(>10 cm); 肝巨大肿瘤与膈肌、肾上腺、肾被膜等浸润; 合并有右肝静脉、门静脉右支癌栓. 对IVC受累的肝癌患者, 手术过程中应尽量减少对肿瘤的挤压, 结合肝后隧道的建立[32], 运用绕肝提拉技术将正中裂断面提起, 可以有效的保护IVC, 保证了断肝在最短的界面上进行, 减少了不必要的肝组织损伤.

2.3.2 累及IVC的肝癌肝切除时血流阻断技术的选择: 我国肝癌合并肝硬化者高达85%[33], 肝脏对缺血、缺氧敏感性增加, 因此选择恰当的肝血流阻断方式, 在减少术中出血量同时, 最大限度地减少肝脏缺血性损伤, 是肝脏外科的关键问题之一[34]. Pringle法全肝入肝血流阻断法阻断了门静脉及肝动脉的入肝血流, 其优点在于操作简便易行, 无需过多解剖肝门[35], 但需要严格控制阻断时间, 否则会导致时间依赖性肝脏缺血损伤. 正常肝脏常温下持续缺血可达90 min, 间歇性缺血可达到120 min, 在合并活动性肝炎或肝硬化的情况下, 肝脏热缺血持续时间超过15 min即可发生肝功能的严重损伤. 选择性入肝血流阻断: 避免健侧肝缺血, 减轻肠系膜的血流淤滞和静脉高压, 进而减少肠道菌群易位和肠道内毒素产生, 加快术后肝功能恢复[36]. 半肝血流完全阻断法: 该法结合选择性出、入肝血流阻断与绕肝提拉法, 阻断了残肝的交通支血液供应, 切肝时向上提起绕肝提拉带, 从容解剖肝静脉, 分离结扎肝短静脉, 避免损伤IVC, 基本达到无血肝切除. 姜洪池等[37]认为肝切除术中每一种肝血流阻断方法都有其应用价值, 阻断方法的合理选择由肿瘤大小、位置、术前肝功状况、心脑血管状态等因素综合决定, 其中最重要的是术者手术经验及权衡利弊的能力.

2.3.3 下腔静脉取栓: 依据癌栓所在部位不同分为以下几种情况: (1)在IVC鞘外直接分离肿瘤[38]: 部分肝癌累及IVC的标本, 病理发现IVC没有受侵犯, 可以不必切除或切开IVC. 用手指直接将肿瘤从IVC表面推开或打开IVC外鞘, 在鞘下分离肿瘤即可; (2)IVC切开取栓[16]: 手指阻断或血管钳阻断IVC后, 切开血管, 以吸引器吸出癌栓, 并冲出残余的肿瘤组织; (3)IVC壁局部切除[39]: 当受累的IVC范围局限时用萨氏钳或心耳钳钳夹正常IVC壁后将受累IVC与肿瘤一并切除; (4)IVC血管段切除术[15,38,40], 当IVC受累范围较大时行IVC血管切除及置换.

2.3.4 肝脏原发灶切除与IVC处理的顺序: 肝脏原发灶切除和IVC取栓的顺序存在较大争议. Nonami等[41]认为: (1)先行肝原发灶切除后行全肝血流阻断取栓. 此时癌栓脱落引起肿瘤播散和肺栓塞的风险增加; (2)在全肝血流阻断下同时行肝原发灶切除和癌栓清除, 但此时肝脏血流阻断时间延长, 影响术后肝功的恢复; (3)先全肝血流阻断下取癌栓, 然后恢复肝血流行原发灶切除, 此时癌栓脱落机会少, 肝缺血时间短, 应提倡. 也有人认为肿瘤切除后肝后IVC可得到良好的暴露, 此时切开取栓操作方便, 在条件允许的情况下尽量先切除肝脏肿瘤后行IVC取栓[40].

2.3.5 术后并发症: 术后并发症根据不同文献报道发生率不同, 但主要包括胆漏、腹水、胸腔积液、切口感染、气胸、上消化道出血等[10,14,16,42], 一般经对症处理即可恢复. 术后死亡的原因近期为肝功能衰竭、肺并发症、胆汁淤积、败血症; 远期为肿瘤复发[38,40,43].

3 非手术治疗

文献报道国内外学者尝试通过化疗、放疗、肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)和沙利度胺等非手术治疗来提高患者的生存率: Chern等[44]报道了26例接受TACE治疗的累及下腔静脉的肝癌患者, 中位生存期为4.2 mo; Sugiyama等[45]报道15例肝癌合并IVC侵犯患者接受放疗治疗, 中位生存期为10 mo, Zeng等[46]报道了136例肝癌合并肝静脉或IVC受侵的患者接受放疗, 中位生存期为9.7 mo. 郝明志等[47]报道TACE联合沙利度胺治疗中晚期肝癌能够显著延长患者疾病进展时间与生存期, 且TACE次数与预后相关. 还有包括免疫治疗, 基因治疗, 靶向治疗等生物疗法仍处于临床摸索阶段[48].

4 累及IVC肝癌的远期疗效

自1988年Iwatsuki等[49]首次报道手术治疗肝癌合并下腔静脉癌栓以来, 该种术式逐步走向成熟, 取得了良好效果: Sarmiento等[5]在2003年报道了19例肝癌合并腔静脉癌栓患者行肝脏肿瘤切除, 腔静脉癌栓取出术, 其中位生存期为38 mo, 5年生存率达到21%, 无复发生存期为11.5 mo. 2013年Hemming等[14]报道了60例患者行原发病灶切除及腔静脉癌栓取出, 中位随访期31 mo, 14名患者在22-44 mo之间死于原发灶的复发, 平均1年和5年生存率为89%和35%; Wang等[10]对56例肝癌合并腔静脉癌栓的患者进行了回顾性分析, 将患者分为手术组(25例)、TACE组(20例)及对症治疗组(11例), 结果手术组1年, 3年和5年生存率分别为68.0%, 22.5%和13.5%,中位生存期19 mo; TACE组1年和3年生存率分别为15.0%和5.0%, 中位生存期4.5 mo; 对症治疗组生存期均未超过1年, 平均生存期5 mo.

5 结论

肝切除目前仍是治疗肝脏肿瘤的首选和最有效的方法[50]. 对于侵犯下腔静脉的肝癌, 尽管手术治疗的风险大, 难度大, 但是手术治疗可明显提高生存率, 因此对条件满足的该类患者实施肿瘤切除及IVC切开取栓是安全可行的.

评论
背景资料

肝癌累及下腔静脉是肿瘤晚期及预后不良的重要标志, 非手术治疗患者在短期内因肺栓塞或肿瘤侵入右心房引起心衰而死亡, 手术治疗使得这部分患者的预后及生存率有了较大改善.

同行评议者

傅晓辉, 副教授, 副主任医师, 东方肝胆外科医院

研发前沿

本文探讨了肝癌累及腔静脉癌栓的临床诊断, 手术治疗及术后远期生存率, 回顾了近几年非手术治疗及手术治疗的不同疗效.

相关报道

目前国内外关于肝癌合并腔静脉癌栓的文献报道较多. 这些报道都是通过系统的临床研究所得出的结论. 所以对我临床工作有一定的指导作用.

创新盘点

本文综合阐述了肝癌合并腔静脉癌栓的术前诊断, 手术评估, 不同手术方式选择, 术后生存率, 对比分析了手术及非手术治疗的远期疗效, 可以指导临床医生对治疗方案的选择, 有助于拓宽临床医生的诊疗思路.

应用要点

本文通过对比介绍不同治疗方案在肝癌合并腔静脉癌栓治疗方面的不同疗效, 重点阐述了手术治疗相关的术前准备, 术中不同术式抉择及术后并发症, 使临床医生对合并腔静脉癌栓的肝癌的治疗有了有初步的认知.

同行评价

本文内容客观全面, 逻辑性较强, 较好地反映了国内外该领域的研究进展, 具有较重要的临床指导意义和科学价值.

编辑: 田滢 电编: 鲁亚静

1.  Le Treut YP, Hardwigsen J, Ananian P, Saïsse J, Grégoire E, Richa H, Campan P. Resection of hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the major vasculature. A European case-control series. J Gastrointest Surg. 2006;10:855-862.  [PubMed]  [DOI]
2.  Truty MJ, Vauthey JN. Surgical resection of high-risk hepatocellular carcinoma: patient selection, preoperative considerations, and operative technique. Ann Surg Oncol. 2010;17:1219-1225.  [PubMed]  [DOI]
3.  Pawlik TM, Poon RT, Abdalla EK, Ikai I, Nagorney DM, Belghiti J, Kianmanesh R, Ng IO, Curley SA, Yamaoka Y. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma with major portal or hepatic vein invasion: results of a multicenter study. Surgery. 2005;137:403-410.  [PubMed]  [DOI]
4.  Chu MW, Aboguddah A, Kraus PA, Dewar LR. Urgent heart surgery for an atrial mass: metastatic hepatocellular carcinoma. Ann Thorac Surg. 2001;72:931-933.  [PubMed]  [DOI]
5.  Sarmiento JM, Bower TC, Cherry KJ, Farnell MB, Nagorney DM. Is combined partial hepatectomy with segmental resection of inferior vena cava justified for malignancy? Arch Surg. 2003;138:624-630; discussion 630-631.  [PubMed]  [DOI]
6.  Okada Y, Nagino M, Kamiya J, Yamamoto H, Hayakawa N, Nimura Y. Diagnosis and treatment of inferior vena caval invasion by hepatic cancer. World J Surg. 2003;27:689-694.  [PubMed]  [DOI]
7.  Ohwada S, Tanahashi Y, Kawashima Y, Satoh Y, Nakamura S, Kobayashi I, Ohya T, Ishikawa S, Ohtaki A, Iino Y. Surgery for tumor thrombi in the right atrium and inferior vena cava of patients with recurrent hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 1994;41:154-157.  [PubMed]  [DOI]
8.  白 爱国, 郑 传胜. 肝癌门静脉癌栓的介入治疗. 世界华人消化杂志. 2007;15:489-492.  [PubMed]  [DOI]
9.  Seno H, Ito K, Kojima K, Nakajima N, Chiba T. Efficacy of an implanted drug delivery system for advanced hepatocellular carcinoma using 5-fluorouracil, epirubicin and mitomycin C. J Gastroenterol Hepatol. 1999;14:811-816.  [PubMed]  [DOI]
10.  Wang Y, Yuan L, Ge RL, Sun Y, Wei G. Survival benefit of surgical treatment for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava/right atrium tumor thrombus: results of a retrospective cohort study. Ann Surg Oncol. 2013;20:914-922.  [PubMed]  [DOI]
11.  Lee IJ, Chung JW, Kim HC, Yin YH, So YH, Jeon UB, Jae HJ, Cho BH, Park JH. Extrahepatic collateral artery supply to the tumor thrombi of hepatocellular carcinoma invading inferior vena cava: the prevalence and determinant factors. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:22-29.  [PubMed]  [DOI]
12.  Florman S, Weaver M, Primeaux P, Killackey M, Sierra R, Gomez S, Haque S, Regenstein F, Balart L. Aggressive resection of hepatocellular carcinoma with right atrial involvement. Am Surg. 2009;75:1104-1108.  [PubMed]  [DOI]
13.  Chang JY, Ka WS, Chao TY, Liu TW, Chuang TR, Chen LT. Hepatocellular carcinoma with intra-atrial tumor thrombi. A report of three cases responsive to thalidomide treatment and literature review. Oncology. 2004;67:320-326.  [PubMed]  [DOI]
14.  Hemming AW, Mekeel KL, Zendejas I, Kim RD, Sicklick JK, Reed AI. Resection of the liver and inferior vena cava for hepatic malignancy. J Am Coll Surg. 2013;217:115-124.  [PubMed]  [DOI]
15.  Delis SG, Madariaga J, Ciancio G. Combined liver and inferior vena cava resection for hepatic malignancy. J Surg Oncol. 2007;96:258-264.  [PubMed]  [DOI]
16.  王 义, 陈 汉, 孙 延富, 尉 公田, 林 川, 姜 小清, 吴 孟超. 肝癌合并下腔静脉癌栓11例的外科治疗体会. 中华普通外科杂志. 2003;18:394-396.  [PubMed]  [DOI]
17.  李 汉贤, 赵 晓春. 原发性肝癌合并门静脉、下腔静脉癌栓的肝叶切除术. 中国肿瘤临床. 1998;25:511-513.  [PubMed]  [DOI]
18.  许 树林. 肝癌下腔静脉癌栓14例CT诊断体会. 医学理论与实践. 1998;11:405-406.  [PubMed]  [DOI]
19.  Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, Shimizu H, Yoshidome H, Shimizu Y, Ohtsuka M, Togawa A, Kimura F. An approach to intrapericardial inferior vena cava through the abdominal cavity, without median sternotomy, for total hepatic vascular exclusion. Hepatogastroenterology. 2001;48:1443-1446.  [PubMed]  [DOI]
20.  Holt DR, Thiel DV, Edelstein S, Brems JJ. Hepatic resections. Arch Surg. 2000;135:1353-1358.  [PubMed]  [DOI]
21.  Makuuchi M, Sano K. The surgical approach to HCC: our progress and results in Japan. Liver Transpl. 2004;10:S46-S52.  [PubMed]  [DOI]
22.  郭 武华, 张 吉翔. 肝癌综合治疗的现状. 世界华人消化杂志. 2008;16:2199-2203.  [PubMed]  [DOI]
23.  刘 合利, 杨 连粤. 根据术前肝脏储备功能选择肝切除术式. 肝胆外科杂志. 2007;15:87-88.  [PubMed]  [DOI]
24.  Moody FG, Rikkers LF, Aldrete JS. Estimation of the functional reserve of human liver. Ann Surg. 1974;180:592-598.  [PubMed]  [DOI]
25.  Lam CM, Fan ST, Lo CM, Wong J. Major hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with an unsatisfactory indocyanine green clearance test. Br J Surg. 1999;86:1012-1017.  [PubMed]  [DOI]
26.  Lau H, Man K, Fan ST, Yu WC, Lo CM, Wong J. Evaluation of preoperative hepatic function in patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy. Br J Surg. 1997;84:1255-1259.  [PubMed]  [DOI]
27.  Saito S, Yamanaka J, Miura K, Nakao N, Nagao T, Sugimoto T, Hirano T, Kuroda N, Iimuro Y, Fujimoto J. A novel 3D hepatectomy simulation based on liver circulation: application to liver resection and transplantation. Hepatology. 2005;41:1297-1304.  [PubMed]  [DOI]
28.  廖 雯俊. 3D虚拟肝脏技术在精准肝脏切除中的应用价值. 中国肿瘤临床. 2010;37:1077-1080.  [PubMed]  [DOI]
29.  董 家鸿, 杨 世忠. 精准肝切除的技术特征与临床应用. 中国实用外科杂志. 2010;30:638-640.  [PubMed]  [DOI]
30.  Arii S, Teramoto K, Kawamura T, Takamatsu S, Sato E, Nakamura N, Iwai T, Mori A, Tanaka J, Imamura M. Significance of hepatic resection combined with inferior vena cava resection and its reconstruction with expanded polytetrafluoroethylene for treatment of liver tumors. J Am Coll Surg. 2003;196:243-249.  [PubMed]  [DOI]
31.  Lai EC, Fan ST, Lo CM, Chu KM, Liu CL. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 1996;20:314-317; discussion 318.  [PubMed]  [DOI]
32.  Kokudo N, Imamura H, Sano K, Zhang K, Hasegawa K, Sugawara Y, Makuuchi M. Ultrasonically assisted retrohepatic dissection for a liver hanging maneuver. Ann Surg. 2005;242:651-654.  [PubMed]  [DOI]
33.  吴 孟超, 陈 汉, 沈 锋. 原发性肝癌的外科治疗-附5524 例报告. 中华外科杂志. 2001;39:25-28.  [PubMed]  [DOI]
34.  Ishizawa T, Hasegawa K, Aoki T, Takahashi M, Inoue Y, Sano K, Imamura H, Sugawara Y, Kokudo N, Makuuchi M. Neither multiple tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. 2008;134:1908-1916.  [PubMed]  [DOI]
35.  邱 应和, 易 滨, 刘 辰, 罗 祥基, 谭 蔚锋, 于 勇, 姜 小清, 张 柏和, 吴 孟超. 三种入肝血流阻断方式肝切除的临床应用比较. 中华肝胆外科杂志. 2010;16:728-730.  [PubMed]  [DOI]
36.  乔 治, 李 荣, 黎 沾良, 姚 咏明, 李 基业, 陆 连荣. 半肝与全肝人肝血流阻断下肝切除术后肠道细菌易位影响对比研究. 中国实用外科杂志. 2008;28:878-879.  [PubMed]  [DOI]
37.  姜 洪池, 孙 备, 张 奇, 刘 杰, 武 林枫, 刘 连新, 陆 朝阳, 孟 庆辉, 吴 祥松, 李 军. 肝癌切除术中肝血流阻断方法的临床研究. 中华外科杂志. 2008;46:1225-1228.  [PubMed]  [DOI]
38.  Hemming AW, Reed AI, Langham MR, Fujita S, Howard RJ. Combined resection of the liver and inferior vena cava for hepatic malignancy. Ann Surg. 2004;239:712-719; discussion 712-719.  [PubMed]  [DOI]
39.  王 义, 陈 汉, 吴 孟超, 姜 小清, 尉 公田, 孙 延富. 包括腔静脉旁部的肝尾叶切除术. 中华外科杂志. 2002;40:268-270.  [PubMed]  [DOI]
40.  Hemming AW, Langham MR, Reed AI, van der Werf WJ, Howard RJ. Resection of the inferior vena cava for hepatic malignancy. Am Surg. 2001;67:1081-1087; discussion 1081-1087.  [PubMed]  [DOI]
41.  Nonami T, Nakao A, Harada A, Kaneko T, Kurokawa T, Takagi H. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma with a tumor thrombus extending to inferior vena cava. Hepatogastroenterology. 1997;44:798-802.  [PubMed]  [DOI]
42.  彭 淑牖, 蔡 秀军, 牟 一平, 洪 德飞, 许 斌, 钱 浩然, 刘 颖斌, 方 河清, 李 江涛, 王 建伟. 肝癌合并下腔静脉癌栓的外科治疗. 中华外科杂志. 2006;44:878-881.  [PubMed]  [DOI]
43.  Lodge JP, Ammori BJ, Prasad KR, Bellamy MC. Ex vivo and in situ resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases. Ann Surg. 2000;231:471-479.  [PubMed]  [DOI]
44.  Chern MC, Chuang VP, Cheng T, Lin ZH, Lin YM. Transcatheter arterial chemoembolization for advanced hepatocellular carcinoma with inferior vena cava and right atrial tumors. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:735-744.  [PubMed]  [DOI]
45.  Sugiyama S, Beppu T, Ishiko T, Takahashi M, Masuda T, Hirata T, Imai K, Hayashi H, Takamori H, Kanemitsu K. Efficacy of radiotherapy for PV and IVC tumor thrombosis in unresectable HCC. Hepatogastroenterology. 2007;54:1779-1782.  [PubMed]  [DOI]
46.  Zeng ZC, Fan J, Tang ZY, Zhou J, Wang JH, Wang BL, Guo W. Prognostic factors for patients with hepatocellular carcinoma with macroscopic portal vein or inferior vena cava tumor thrombi receiving external-beam radiation therapy. Cancer Sci. 2008;99:2510-2517.  [PubMed]  [DOI]
47.  郝 明志, 林 海澜, 陈 强, 吴 晖, 余 文昌, 陈 唐庚. 沙利度胺联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌随机对照研究. 癌症. 2007;26:861-865.  [PubMed]  [DOI]
48.  刘 蒙, 董 卫国. 原发性肝癌非手术治疗的研究进展. 世界华人消化杂志. 2009;17:1224-1228.  [PubMed]  [DOI]
49.  Iwatsuki S, Todo S, Starzl TE. Right trisegmentectomy with a synthetic vena cava graft. Arch Surg. 1988;123:1021-1022.  [PubMed]  [DOI]
50.  沈 世强, 陈 祖兵. 原发性肝癌的治疗决策. 世界华人消化杂志. 2008;16:3477-3479.  [PubMed]  [DOI]