发生于胃溃疡基底的增生性息肉1例

摘要

本文报道了1例临床少见病例, 患者以上消化道出血为首发症状, 初次胃镜提示为溃疡, 经奥美拉唑治疗效果不佳, 继而病灶溃疡基底发生隆起性病变, 怀疑恶性可能, 但多次胃镜下取活检病理不支持. 病变最终经外科手术切除并行病理检查确诊为增生性息肉伴溃疡. 临床医生应提高对类似病例的认识, 避免误诊.

关键词: 增生性息肉; 胃溃疡

核心提示: 胃增生性息肉是发生于胃黏膜慢性炎症基础上的病变, 根据其典型内镜下表现一般容易诊断. 本文在总结常见胃增生性息肉的临床表现、内镜特征及治疗方法的基础上, 报道了1例表现特殊的胃增生性息肉, 并对其诊治经过进行分析, 以期临床医生提高对类似少见病例的认识.

A gastric hyperplastic polyp occurring in the ulcer base: A case report

Juan Yang, Yu-Zhen Yang, Zi-Li Dan, Nian-Jun Chen, Qi Zhou

Juan Yang, Yu-Zhen Yang, Zi-Li Dan, Nian-Jun Chen, Qi Zhou, Department of Gastroenterology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China

Correspondence to: Qi Zhou, Associate Professor, Department of Gastroenterology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, 1095 Jiefang Avenue, Wuhan 430030, Hubei Province, China. zhouqi@tjh.tjmu.edu.cn

Received: March 19, 2013
Revised: April 11, 2013
Accepted: April 18, 2013
Published online: May 18, 2013

Abstract

A 44-year-old male patient suffering from upper gastrointestinal hemorrhage was initially diagnosed with gastric ulcer by gastroscopy. The lesion appeared poor responsive to proton-pump inhibitors; however, a neoplasm gradually formed in the ulcer base. The neoplasm was pathologically confirmed to be a gastric hyperplastic polyp occurring in the ulcer base after surgical resection of the lesion. Clinicians should improve the awareness of similar cases and avoid misdiagnosis.

Key Words: Hyperplastic polyp; Gastric ulcer

0 引言

胃增生性息肉约占胃息肉的71.3%[1], 临床上对于其诊断主要依赖于内镜及病理检查, 根据其典型表现一般不易误诊. 本文报告了1例发生于溃疡基底的增生性息肉, 极易与恶性溃疡混淆, 以提高临床医生对类似特殊病例的认识.

1 病例报告

男, 44岁. 因"间断呕血、黑便1 mo余"于2012-11-23入我院消化内科住院治疗. 患者2012-10-06饭后服用泼尼松5 mg后出现呕吐, 呕吐物为咖啡渣样胃内容物, 伴有黑便. 患者初诊于外院行胃镜检查提示胃体后壁见约2.0 cm×1.0 cm深凹陷性溃疡并出血, 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)(-), 予对症止血及奥美拉唑(20 mg, po, qd)抑酸治疗后症状稍有缓解. 发病以来, 一般情况无明显变化. 既往有结缔组织病史(未分类), 长期口服泼尼松(5 mg, qd)治疗. 入院查体: T 36 ℃, P 92次/min, R 19次/min, BP 160/98 mmHg. 神志清楚, 自动体位. 满月脸, 双上肢、腹部、臀部皮肤散在红斑、脱屑, 右手指甲、双足趾甲均见增厚. 全身未扪及肿大淋巴结. 心、肺、腹部未及明显异常. 双下肢凹陷性水肿. 血清肿瘤标志物检测提示CA125略高(42.8 U/mL); 血红蛋白70 g/L; 粪便隐血(-). 2012-11-24胃镜下见图1A: 胃窦-体交界后壁见大小约1.5 cm×2.5 cm溃疡, 基底白苔, 稍隆起, 周边黏膜隆起, 结合病史及镜下表现, 怀疑病灶恶变可能取活检, 病理提示符合溃疡性病变; 免疫组织化学提示PCK、CK8/18阳性细胞大致分布正常. 予埃索美拉唑(40 mg＋NS 100 mL, ivdrip, q8h)治疗2 wk后, 于2012-12-06行超声胃镜复查, 内镜下见图1B胃窦体交界处有大小约2.0 cm×3.0 cm隆起, 顶部可见大小约1.0 cm×1.5 cm溃疡面, 以NBI见图1C溃疡面边缘存在腺管开口, 以E型为主. 超声(图1D, E)提示胃窦体交界处稍高回声病灶, 累及胃壁前三层, 边缘欠清晰, 横切面大小约16.7 mm×30 mm, 内部回声不均匀, 内可见无回声区, 以彩色多普勒观察未见血流信号, 溃疡面管壁层次消失. 诊断怀疑神经纤维瘤或间质瘤可能, 再次取6块组织活检, 病理提示病灶处黏膜慢性炎症细胞浸润, 未见肿瘤病变; 免疫组织化学提示CD117(-), CD34(-), DOG1(-), SMA(-), DES(-), S-100(-), Ki-67LI(低). 因内科治疗效果不佳, 且经内镜及病理检查尚不能明确诊断, 故决定转胃肠外科手术切除病灶作整体活检. 手术探查胃浆膜面光滑, 打开胃体前壁见胃体后壁处病灶, 将胃体病变全层切除, 送病检提示囊样不规则组织大小约3.0 cm×1.5 cm×0.5 cm, 符合慢性胃炎并增生性息肉伴溃疡. 术后予抑酸及抗感染、补液治疗. 目前随访, 患者恢复良好, 自觉无不适症状.

图1 内镜下病灶表现. A: 2012-11-24胃镜表现; B-E: 2012-12-06超声胃镜结果; B: 胃镜直视病灶表现; C: NBI病灶表现; D, E: 超声下病灶表现.

2 讨论

胃壁共分4层, 自内向外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层. 胃息肉多为起源于黏膜层、向胃腔内凸出的病变. 胃息肉病理上分为腺瘤性息肉和增生性息肉, 后者在临床中比较常见, 且多伴有慢性萎缩性胃炎. 胃息肉多发生于胃底、体部, 其机制尚不明确, 可能与胃黏膜反复的损伤、修复与腺体增生有关[2]. 胃息肉患者可长期无明显消化系症状, 多在做钡餐或胃镜检查时偶然发现. 当息肉并发糜烂或溃疡时, 患者可出现上腹部不适、腹痛、消化系出血, 多表现为粪便隐血(＋)或黑便, 慢性病程者可伴有贫血. 目前, 胃息肉的诊断主要依赖于上消化道钡餐造影及内镜检查, 超声内镜检查有助于明确病灶来源、大小, 其具体性质需经过病理检查才能确定. 内镜下息肉呈圆形或椭圆形, 表面一般光滑或呈桑葚样, 少数呈分叶状, 约半数直径在0.5-1.0 cm之间, 少数直径>2 cm, 有蒂或无蒂. 若内镜下息肉呈结节状, 或表面有糜烂坏死、颗粒状, 则应考虑恶变可能. 超声内镜下胃息肉表现为胃壁自黏膜层向胃腔内突起的中、低回声病灶, 周围胃壁层次清晰完整[3]. 行病灶处活检时, 由于取材有限, 有可能对恶性息肉漏诊. 因此, 多数息肉均应行息肉切除术并将息肉送病检. 通常经内镜下切除是胃息肉的首选治疗方法, 主要有高频电凝切除法、激光及微波切除法及氩离子凝固法等, 术后常规抑酸药物治疗.

本例患者以上消化道出血、溃疡形成为首发表现, 经内科药物治疗无效, 且从内镜表现上来看, 由单纯的溃疡发展到溃疡基底隆起病变形成, 再到隆起病变顶端发生浅溃疡, 病灶有逐渐增大趋势, 极易考虑为恶性病变可能. 从传统意义上讲, 息肉是起源于胃黏膜的病变, 增生性息肉常发生于胃黏膜慢性炎症的基础上, 与H. pylori感染有关[4,5], 较少发生恶变. 对此病例, 临床医师基于对患者病史总结, 考虑为恶性病变不乏依据, 但其最终确定诊断为增生性息肉并溃疡. 医师在该病例初期的诊疗过程中未考虑到增生性息肉, 这与其临床经验上通常对增生性息肉典型表现的认识亦分不开.

本例患者增生性息肉发生于溃疡的基础上, 且息肉表面不平, 有溃疡形成, 药物治疗效果差, 这种情况在临床上较为少见. 若临床上遇到发生于溃疡基底的隆起性病变, 经多次活检病理均不能诊断为恶性病变者, 可考虑排除息肉诊断. 临床医师应提高对这种特殊病例的认识, 避免诊断思路过于单一.

评论

背景资料

增生性息肉是胃息肉的常见类型, 为发生于胃黏膜的慢性增生性炎症, 预后良好, 较少恶变. 若内镜下息肉呈结节状, 或表面有糜烂坏死、颗粒状, 则应考虑恶变可能.

同行评议者

马欣, 主任医师, 甘肃省人民医院消化科; 张小晋,主任医师, 北京积水潭医院

相关报道

国内外均未见关于发生于溃疡基底的增生性息肉详细个案报道. 国内关于增生性息肉的临床研究中提到, 对于较少部分发生癌变的息肉, 其形态多表现为乳头状、表面糜烂, 需经病理检查确诊.

创新盘点

本文介绍1例内镜下表现特殊的增生性息肉, 详细描述了其诊治经过, 同时结合文献复习, 概括了胃增生性息肉的临床表现、内镜特征及治疗方法.

同行评价

本文报告了1例发生于溃疡基底的增生性息肉, 临床上较为罕见. 本文条理分明, 研究方法科学, 结论明确, 有一定的临床实用价值.

备注

编辑: 田滢 电编: 闫晋利

参考文献

1.	Morais DJ, Yamanaka A, Zeitune JM, Andreollo NA. Gastric polyps: a retrospective analysis of 26,000 digestive endoscopies. Arq Gastroenterol. 2007;44:14-17.  [PubMed]  [DOI]

2.	李 元民, 李 菁, 刘 玉兰. 胃息肉发病机制相关因素研究. 胃肠病学和肝病学杂志. 2007;16:522-524.  [PubMed]  [DOI]

3.	徐 松定, 谢 亚萍, 徐 良志, 胡 爱珍. 胃息肉的超声诊断. 临床超声医学杂志. 2001;3:42-43.  [PubMed]  [DOI]

4.	苏 艳, 黄 晓东. 胃息肉的类型与幽门螺杆菌感染相关性研究. 临床消化病杂志. 2006;18:301-302.  [PubMed]  [DOI]

5.	郑 发寿, 樊 晓明, 刘 红燕, 马 元华, 王 瑞娟. 胃增生性息肉危险因素分析. 中国内镜杂志. 2004;10:25-26.  [PubMed]  [DOI]