修回日期: 2012-11-10
接受日期: 2012-11-23
在线出版日期: 2012-12-08
目的: 观察急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)患者发病48 h内肝功能改变, 探讨早期肝功能损害对AP病因判定的临床意义.
方法: 对153例AP患者临床资料回顾性分析, 按病因分为胆源性、非胆源性及不明原因3组. 胆源性组(n = 80); 非胆源性组(n = 44); 不明原因组(n = 29). 早期肝功能检测指标: 胆源性组(n = 61); 非胆源性组(n = 33). 比较胆源性组和非胆源性组早期肝功能指标血清丙氨酸氨基转氨酶(amino transaminase, ALT)、门冬氨酸氨基转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红(direct bilirubin, DBIL)、谷氨酰转移酶(glutamyl transferase, GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP), 观察其早期肝功能损害的临床类型, 并计算胆源性组早期肝功能损害的敏感性和特异性.
结果: 胆源性组患者早期肝功能损害较非胆源性组严重, ALT(214.16 U/L±146.92 U/L vs 30.82 U/L±25.59 U/L), AST(212.72 U/L±210.50 U/L vs 28.24 U/L±22.16 U/L), GGT(438.34 U/L±286.69 U/L vs 60.48 U/L±68.32 U/L), AKP(202.81 U/L±147.77 U/L vs 72.06 U/L±36.70 U/L), TBIL(56.52 μmol/L±46.01 μmol/L vs 18.25 μmol/L±9.56 μmol/L), DBIL(36.81 μmol/L±32.50 μmol/L vs 5.17 μmol/L±4.65 μmol/L, 均P<0.001); 早期肝功能损害临床类型以ALT、AST、GGT、AKP、TBIL及DBIL混合损害为主, 占88.6%; 其敏感性为95.1%, 特异性为90.9%.
结论: 早期肝功能损害可预测AP病因为胆石(源)性. 早期肝功能检测应作为急诊的常规实验室检查项目, 更适合于基层医院.
引文著录: 陈勇, 曾艳凌, 林志辉. 早期肝功能损害对急性胰腺炎病因判定的临床价值. 世界华人消化杂志 2012; 20(34): 3390-3393
Revised: November 10, 2012
Accepted: November 23, 2012
Published online: December 8, 2012
AIM: To investigate the clinical significance of early liver dysfunction in diagnosis of the etiology of acute pancreatitis.
METHODS: The clinical data for 153 patients with acute pancreatitis were retrospectively analyzed. These patients were divided into three group based on the etiology of the disease: biliary pancreatitis (n = 80), non-biliary pancreatitis (n = 44) and unexplained pancreatitis (n = 29). The markers of early liver function were compared between the biliary pancreatitis group (n = 61) and non-biliary pancreatitis group (n = 33), including serum alanine amino transaminase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), total bilirubin (TBIL), direct bilirubin (DBIL), gamma-glutamyl transferase (GGT), alkaline phosphatase (AKP). The sensitivity and specificity of early liver dysfunction in the diagnosis of biliary pancreatitis were calculated.
RESULTS: Early liver dysfunction in patients with biliary pancreatitis was more serious than that in patients with non-biliary pancreatitis (ALT: 214.16 U/L ± 146.92 U/L vs 30.82 U/L ± 25.59 U/L; AST: 212.72 U/L ± 210.50 U/L vs 28.24 U/L ± 22.16 U/L; GGT: 438.34 U/L ± 286.69 U/L vs 60.48 U/L ± 68.32 U/L; AKP: 202.81 U/L ± 147.77 U/L vs 72.06 U/L ± 36.70 U/L; TBIL: 56.52 μmol/L ± 46.01 μmol/L vs 18.25 μmol/L ± 9.56 μmol/L; DBIL: 36.81 μmol/L ± 32.50 μmol/L vs 5.17 μmol/L ± 4.65 μmol/L; all P < 0.001). Early liver dysfunction manifested mainly as abnormal ALT, AST, GGT, AKP, TBIL, DBIL, or a combination of several of them. The sensitivity and specificity of early liver dysfunction in the diagnosis of biliary pancreatitis were 95.1% and 90.9%, respectively.
CONCLUSION: Early liver dysfunction can be used to predict the etiology of acute pancreatitis. Early liver function tests should be included in routine emergency laboratory tests.
- Citation: Chen Y, Zeng YL, Lin ZH. Clinical value of early liver dysfunction in diagnosis of etiology of acute pancreatitisa. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2012; 20(34): 3390-3393
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v20/i34/3390.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v20.i34.3390
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床常见病、多发病, 重症者易造成多脏器功能衰竭, 危及生命. 因此及时明确病因至关重要. 本文分析153例AP住院病例早期肝功能损害(指胰腺炎发病48 h内肝功能检测异常)对病因判断的临床价值.
收集我院2011-01/2012-03期间AP住院患者153例. 男88例, 女65例, 年龄15-95岁(平均52.5岁), 病因: 胆源性80例, 占52.3%; 其中胆石性78例, 非胆源性(饮食、饮酒及高脂血症)44例, 占28.7%; 不明原因29例, 占19.0%. 做早期肝功能检测: 胆源性61例, 占76.3%; 非胆源性33例, 占76.7%, 不明原因18例, 占62.1%.
1.2.1 疾病及病因判断: 本组中AP的诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组编写的中国AP诊治指南(草案)的标准[1]. 经B超、CT、胰胆管水成像(magnetic resonance, MRCP)或逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic, ERCP)检查证实为胆源性.
1.2.2 观测指标: 检测发病48 h内肝功能, 包血清丙氨酸氨基转氨酶(amino transaminase, ALT)、门冬氨酸氨基转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红(direct bilirubin, DBIL)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transferase, γ-GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP).
统计学处理 利用SPSS13.0统计软件分析, 所有计量资料均采用mean±SD表示, 各指标差异用t检验, P<0.05为统计学有意义. 敏感性及特异性计算: 以超过各指标正常上限值为阳性, 敏感性: 真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%; 特异性: 真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%.
胆源性AP早期肝功能损害较非胆源性的常见, 其差异具有非常显著性(P<0.001, 表1). 以超过各单项指标正常上限值为阳性计算出其真阳性58例, 假阴性3例, 真阴性30例, 假阳性3例. 早期肝功能损害对AP胆源性病因判断的敏感性为95.1%, 特异性为90.9%.
| 肝功能指标 | 胆源性(n = 61) | 非胆源性(n = 33) | P值 |
| ALT | 214.16±146.92 | 30.82±25.59 | <0.001 |
| AST | 212.72±210.50 | 28.24±22.16 | <0.001 |
| GGT | 438.34±286.69 | 60.48±68.32 | <0.001 |
| AKP | 202.81±147.77 | 72.06±36.70 | <0.001 |
| TBIL | 56.52±46.01 | 18.25±9.56 | <0.001 |
| DBIL | 36.81±32.50 | 5.17±4.65 | <0.001 |
早期肝功能检测指标包括肝酶(ALT和AST)、胆酶GGT和AKP及胆红素TBIL和DBIL. 胆源性病例中单项肝酶异常1例; 单项胆酶异常1例; 胆酶和胆红素均异常2例; 肝酶和胆酶均异常17例, 占27.9%; 肝酶、胆酶和胆红素均异常37例, 占60.7%.
153例AP发生肝功能损害84例, 占54.9%; 而早期肝功能损害65例, 占肝功能损害77.4%; 80例胆源性AP出现早期肝功能损害58例, 占72.5%, 胆源性的占早期肝功能损害的89.2%.
AP中最常见的病因为胆源性. 急性胆源性胰腺炎又以胆道结石为最常见病因. 胆石引起的AP称为急性胆石性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis, AGP), 本组胆源性病因占52.3%, 胆石病因(78例)占胆源性病因中97.5%. 胆石中以胆囊内小结石或微小胆石(直径<3 mm)的下移最为常见, 70%胰腺炎患者的粪便中可找到结石[2]. 胆石症引起AP的发病机制是众所皆知的. "共同通道学说"在AGP的发病中起了关键性作用. 还有与梗阻、Oddi括约肌功能不全、胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素参与激活胰酶等因素相关[3]. 胆石症同时导致胆汁排出受阻, 胆管内压升高而增加肝细胞膜的通透性是AGP致肝功能损害起主要作用. 另外, 与胆汁酸的毒性作用和胆道感染的参与有关. Cohen等[4]报道, AGP患者入院24-48 h内, 肝功能指标持续异常者罹患胆管结石的风险增加了4倍.
AGP的诊断方法很多, B超虽然是一项简便、无创伤性检查, 但敏感性低, 仅60%-70%[2], 对胆总管下段结石的诊断因受肠道气体的干扰, 尤其对微小结石更难发现. CT和MRCP对胆总管下段结石诊断的敏感性较高, 但属于大型仪器及价格昂贵, 在基层和时间外常无法开展检查. 基于上述条件的限制, 实验室检查提供了简单、快速、敏感的方法, 其中肝功能异常是诊断AGP的可靠指标[2]. 我们认为发病48 h内肝功能损害(早期肝功能损害)对AGP诊断的预测更可靠. AGP的早期肝功能损害敏感性高达95.1%, 特异性为90.9%. 本组在早期肝功能检测指标(ALT、AST、GGT、AKP、TBIL及DBIL)上AGP较非胆源性AP的明显异常, 差异具有非常显著意义. 其原因可能[5]: (1)胆道感染时胆管压力上升促使细菌反流入血, 细菌产生的内毒素激活肝细胞膜上的磷脂酶, 导致肝细胞变性坏死; (2)炎症沿着胆囊扩散并引起胆总管充血水肿、不同程度的梗阻; (3)炎症波及胆囊周围组织加上胆囊扩张, 引起肝管和胆管受压, 胆汁淤积. 而病程超过48 h后其肝功能损害可能加重或减轻; 其发病机制有: (1)胰腺水肿或重症胰腺炎周围炎性渗出、坏死组织或囊肿的压迫而加重肝功能损害; (2)各种炎性细胞因子(IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、血小板活化因子、内毒素等)、核因子-JB(nuclear factor-JB, NF-JB)、氧自由基等对AP继发肝损害的作用已成为研究热点[6-9]; 苏娟等[10]报道Ghrelin在AP并肝损伤时表达可能与病变的严重程度有关, NF-κB在病变发展过程中起了重要作用; (3)AP时可通过上调Kupffer细胞内FasL生成的信号使FasL表达增加, FasL激活Fas相关的死亡域和暴露死亡效应结构域, 随后活化Caspase级联反应和下游的效应Caspases, 最终导致DNA裂解和肝细胞凋亡, 从而介导肝损伤[11]; (4)肠道细菌和内毒素易位, 是导致脏器损害包括肝功能损害的"第二次打击"[12]. 白黎智等[13]给AP患者肠内免疫微生态营养, 补充肠道正常菌群, 减少细菌易位, 减少内毒素血症及炎症因子的发生, 从而减轻AP肝损害; (5)可能是重症AP伴休克的一种并发症: 当肝脏血流减少, 肝细胞也可发生缺血坏死, 甚至出现肝功能衰竭; (6)因结石造成胆总管梗阻, 胆总管扩张到一定程度时, 经治疗后梗阻在"共同通道"的小结石因通道相应的增大而松动上浮至扩张的胆总管内, 可使肝功能损害暂时减轻; (7)经解痉止痛处理后的小结石或微结石因胆总管内压力增加随较大的胆汁流排入十二指肠内, 胆内压下降或胆道梗阻解除可使肝功能损害减轻甚至恢复正常. 本组有2例经MRCP检查证实胆总管下段泥沙样结石, 在ERCP检查前一天短时间内腹痛突然缓解, 肝功能复查恢复正常, ERCP显示选择性胆道造影胆总管内未见充盈缺损, 经松弛的乳头口送入网篮及球囊均未见结石, 考虑结石已排入肠道.
张金华[14]报道73%AP有肝功能损害, 陈畅等[15]认为胆源性AP合并肝功能损害明显, AP肝损害越重, 重症的可能性越大; 郝波等[16]观察到通过检测AP患者入院24 h肝功能指标, 就已经出现肝功能损害. 然而, 入院时患者的病程可能已经超过48 h, 因此不能反映早期损害. 本研究显示AP出现早期肝功能损害以AGP居多, 本组AGP出现早期肝功能损害72.5%, 占总的早期肝功能损害高达89.2%. 肝功能损害表现不一, 以混合损害为主, 60.7%表现为肝酶、胆酶及胆红素均异常, 20.9%表现肝酶和胆酶均异常, 与文献报道单项肝酶或胆酶异常占50%有出入[17], 可能是本文提出早期肝功能损害的概念有关, 超过48 h的肝功能损害有更多的影响因素, 暂不列入统计范畴.
总之, 早期肝功能损害可预测AGP的病因, 与文献报道一致[18]. 但要强调的是需要进一步做B超、CT或MRCP辅助检查才能最终明确其病因. 早期肝功能检测应作为急诊的常规实验室检查项目, 更适合于基层医院, 同时为AP后续的检查和治疗的选择提供依据, 避免盲目检查, 增加费用.
急性胰腺炎(AP)是临床常见病和多发病, 重症有并发症多及死亡率高的特点. 及早明确病因至关重要. 国内以急性胆石性胰腺炎最常见, 文献也报道较多并发肝损害, 而早期肝功能损害对胆石性胰腺炎的病因判定更有说服力.
陆云飞, 教授, 广西医科大学第一附属医院
早期肝功能损害可预测AP病因为胆石性, 为尽快针对胆总管下段结石相关检查的选择如MRCP提供有力的佐证. 但早期肝功能损害的时间界定是否更早甚至几小时内, 有待于今后进一步观察.
本文通过观察发病48 h内肝功能检测结果来判定AP的病因, 急性胆石性胰腺炎早期肝功能损害的敏感性和特异性都超过90%.
肝功能的实验室检测是一个简便、快速和敏感的方法, 基层医院都能开展.
早期肝功能损害: 指的是发病48 h内肝功能常用指标(ALT、AST、GGT、AKP、TBIL及DBIL)一项或多项超过正常上线值.
本文病例诊断标准明确, 统计学处理得当, 对基层医院AP的诊治有一定参考意义.
编辑:翟欢欢 电编:闫晋利
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