修回日期: 2012-11-10
接受日期: 2012-11-13
在线出版日期: 2012-11-28
目的: 总结外伤性肝破裂的手术治疗经验.
方法: 收集我院2006-2011年手术治疗的23例外伤性肝破裂患者临床资料, 进行回顾性分析.
结果: 23例外伤性肝破裂患者手术治愈20例, 死亡3例. 死亡病例中, 1例死于多脏器联合损伤, 肝、脾、肾均破裂, 骨盆粉碎性骨折; 1例死于胸部严重创伤急性呼吸窘迫综合征; 1例死亡于Ⅵ级肝破裂术后继发多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF). 肝破裂严重或合并MOF患者死亡率高. 早期准确的诊断和正确及时的手术治疗是抢救患者生命、提高治愈率、减少死亡率的关键.
结论: 对于需手术治疗的患者用最简单的术式, 在最短的时间内完成手术能提高存活率, 减少并发症.
引文著录: 詹慧春, 徐早华, 曾卫华, 丁华民, 傅华群. 手术治疗外伤性肝破裂23例. 世界华人消化杂志 2012; 20(33): 3277-3279
Revised: November 10, 2012
Accepted: November 13, 2012
Published online: November 28, 2012
AIM: To summarize our experience with surgical treatment of 23 patients with traumatic liver rupture.
METHODS: The clinical data for 23 patients with traumatic liver rupture who were surgically treated from 2006 to 2011 at our hospital were retrospectively analyzed.
RESULTS: Of 23 patients with traumatic liver rupture, 20 were cured and 3 died. One patient died of multiple organ injury. Rupture of the liver, spleen and kidney, and pelvic fracture occurred in this patient. One patient died of severe chest trauma with acute respiratory distress syndrome (ARDS), and the other patient died of multiple organ failure (MOF) after surgery for liver rupture. The death rate was higher in patients with serious liver rupture or with combined MOF. Early and accurate diagnosis and proper and timely surgical treatment are key to saving the lives of patients and improving the cure rate and death rate.
CONCLUSION: Proper and timely surgical treatment can improve survival and reduce complications in patients with traumatic liver rupture who require surgical treatment.
- Citation: Zhan HC, Xu ZH, Zeng WH, Ding HM, Fu HQ. Surgical treatment of patients with traumatic liver rupture: An analysis of 23 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2012; 20(33): 3277-3279
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v20/i33/3277.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v20.i33.3277
腹部外伤中, 肝破裂的发病率仅次于脾破裂, 居第2位, 占腹部损伤的15%-20%, 严重肝外伤病死率高, 治疗棘手. 肝创伤是临床最常见的外伤之一, 在交通事故等暴力损伤中占较大比例[1-3]. 外伤性肝破裂是临床急症, 尤其是锐器伤所致的开放性肝破裂, 病势凶险, 且常在医疗条件较差的基层医院出现, 为此要求基层的外科医师有丰富的经验及熟练的技巧[4,5]. 本文收集2006-2011年本院手术探查的23例外伤性肝破裂患者的临床资料, 分析报道如下.
本组患者共23例, 其中男19例, 女4例; 因锐器刺伤14例, 交通外伤3例, 矿石挤压伤2例, 墙体倒塌砸伤1例, 奔跑撞在桌上1例; 其中入院后经处理血流动力学稳定者3例; 伴发其他脏器损伤8例; 存活20例, 死亡3例; 按1994年美国ASAT肝脏外伤分级标准, Ⅰ级0例, Ⅱ级9例, Ⅲ级10例, Ⅳ级4例.
1.2.1 诊断: 根据外伤史、临床表现、体征, 结合B超、CT等检查结果, 诊断多不难.
1.2.2 治疗: 因为肝破裂的保守治疗已成为一种趋势, 所以很多肝破裂的患者我们都根据受伤原因、临床表现等具体情况先行保守治疗, 必要时中转手术治疗, 本组资料中有3例为腹腔内积液动态增多改行手术探查, 其余患者均为入院即迅速做好术前准备入手术室剖腹探查. 其中手术治疗的标准为[6]: (1)入院时生命体征即不平稳腹腔内出血估计在1 000 mL以上; (2)入院后经迅速足量补液2 h, 休克症状不能改善者; (3)保守治疗输血800 mL以上, 生命体征不能维持平稳; (4)入院时即估计有肝脏较大血管或胆管损伤的.
23例外伤性肝破裂患者手术治愈20例, 死亡3例. 死亡病例中1例死于多脏器联合损伤, 肝、脾、肾均破裂, 骨盆粉碎性骨折, 1例死于胸部严重创伤急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS), 1例死亡于Ⅵ级肝破裂术后继发多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF). 肝破裂严重或合并多脏器损伤者死亡率高. 早期准确的诊断和正确及时的手术治疗是抢救患者生命、提高治愈率、减少病死率的关键; 及时手术是治疗外伤性肝破裂的主要方法.
本组病例中, 有3例锐器伤患者入院时血压稍低, 腹腔内积液估计在800-1 000 mL, 当时行剖腹探查发现, 肝脏破裂处的出血已基本停止, 应该可以行保守治疗的. 黎沾良[2]曾指出, 近20年来的大量文献证实手术时50%-80%的患者肝损伤已不再出血.
传统的切口的选择, 肋缘下切口、上腹正中切口都基本能满足需要, 遇到同时伴有脾脏破裂时, 改成帐篷样切口都可以. 本组病例锐器伤较多, 故手术探查时多根据伤口、伤道走行方向综合考虑, 但很多时候传统的手术切口不能满足探查的需要, 不能拘泥刻板. 本组有1例患者右下腹刀刺伤, 行右肋缘下切口, 术中见肝右叶边缘贯通伤, 斜向内上方向, 出血量不大, 但腹腔内总有不凝血流出, 根据伤道走行将切口直接向上延伸, 进入胸腔, 见膈肌有一破口, 可见博动性出血, 部分出血进入胸腔, 少量流入腹腔, 右肺下叶肺组织有一破口, 遂行肺破裂处褥式缝合、膈肌修补结束手术, 本例切口虽不规范, 但用于探查效果良好.
最常用的手术方式还是裂伤的直接缝合; 若有坏死组织时应予清除, 很多学者习惯于指捏法. 我们较多使用彭氏吸刮刀能轻易吸除细小的无活力组织, 对于稍大块的组织也较易识别界限, 且副损伤较少, 不易加重肝组织的裂伤, 锐器伤这种方法使用较少, 对于钝性伤这可以被理解为不规则形肝叶切除; 基于快速结束手术的目的, 规则性肝叶切除并不被推荐; 但对于多发的星芒状裂伤, 难以缝合止血时, 我们使用了以可吸收缝线网兜状缝合包裹肝脏的方法处理1例车祸伤所致的重度肝裂伤, 效果良好. 国内苏氏提出了改良带蒂网膜套包裹加填塞缝合的方法治疗重度肝裂伤[3,6-9]; 姜德清等[4]使用膈肌包埋法治疗重度肝破裂; 卢灿荣等[5]介绍了可吸收网套包裹治疗肝外伤, 都取得了可靠的效果. 肝周纱布填塞在近年来又作为一种救治复杂难以处理的肝破裂出血的方法受到重视, 尤其是伴有第二、第三肝门的血管损伤时, 其要点是: 纱布的取出要1 wk以后, 且做好再出血的手术准备, 在麻醉下完成取出才较为稳妥. 本组中有1例伴腔静脉损伤的行了血管破裂处的直接缝合, 虽术后造成血管腔的狭窄, 但挽救了生命, 为日后转往上级医院行进一步治疗争取了机会.
缝合技术非常重要, 肝脏组织质地脆弱, 裂伤部位又往往较深, 而且肝脏会随呼吸动作上下移动, 因此要求在缝合时动作精确敏捷, 不能有撕扯, 缝合时尽量将肝包膜拉回原位便于打结避免割裂, 缝合时要使用Z字垂直褥式缝合, 每一针的进针与出针都在伤口的同侧, 这样打结时就可以将断裂的血管或胆管扎住, 不能使用横褥式缝合; 打结时要做到原位作结, 避免扯动肝脏导致缝线对肝组织的切割, 造成二次的肝损伤, 明胶海绵及大网膜的填塞、衬垫对于保护组织, 促进止血作用良多[10-13].
器械的使用, 肝脏位于肋下, 位置深在, 暴露不佳, 所以选择合适的工具非常重要. 本组有1例也是肝右叶的刺伤, 在近膈肌处有一裂伤, 可见血管波动性出血, 用常规持针钳难以完成缝合, 后改用一把胸科持针钳, 手柄较长, 手柄处有一符合手生理结构的弯曲, 刚好符合肝表面的弧度, 且钳尖夹持针处刻意弯曲了, 便于视线经过又利于远处出针, 很快完成缝合动作; 另外肝脏组织离边缘越远厚度越增加, 有的肝边缘裂伤向中心延伸较多时, 常用的大圆针有时难以完成这么厚组织的缝合, 我们用缝衣针改制的直针缝合操作起来更便捷.
外伤性肝破裂往往伴有其他脏器的复合伤, 原则上复合伤的处理顺序是胸、腹、脑、脊柱、四肢[ 14- 16]. 本组有1例车祸伤患者, 术前发现肝破裂、脾破裂, 左胸腔少量积液, 当时考虑腹腔内两个脏器出血, 故麻醉成功后先行腹腔探查, 当腹腔手术快结束时, 患者sPaO2急剧下降, 同时行左胸腔穿刺, 大量鲜血流出, 最终死亡, 没有胸腔探查的机会.
总之, 在基层医院, 由于血源不足, 专业技术人员缺乏, 相关科室的支持力度不够. 因此, 外科医生应在平时认真学习、积极训练; 临床过程中仔细分析、精确判断, 不盲目地为保守而保守治疗, 置患者于危险不顾, 也不为推卸责任随意地将患者推上手术台; 在外伤性肝破裂的手术处理过程中, 应该遵循损伤控制性手术的原则: (1)采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔; (2)进行致死性三联征的进一步纠正; (3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复. 以力求手术简单有效为目的, 争取在最短的时间内, 用最简单的动作控制出血, 依靠良好的精确缝合技术、熟练的原位打结技术、烂熟于胸的肝脏解剖和最新的肝脏外科的进展与理论指导操作, 争取尽快结束手术, 才能取得较好的临床效果.
在基层医院, 由于血源不足, 专业技术人员缺乏, 相关科室的支持力度不够. 因此, 外科医生应在平时认真学习、积极训练; 临床过程中仔细分析、精确判断, 不盲目地为保守而保守治疗, 置患者于危险不顾, 也不为推卸责任随意地将患者推上手术台; 在外伤性肝破裂的手术处理过程中, 应该遵循损伤控制性手术的原则.
麻勇, 副研究员, 哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏外科; 王德盛, 副主任医师, 中国人民解放军第四军医大学西京医院肝胆外科
国内苏氏提出了改良带蒂网膜套包裹加填塞缝合的方法治疗重度肝裂伤; 姜德清等使用膈肌包埋法治疗重度肝破裂; 卢灿荣等介绍了可吸收网套包裹治疗肝外伤, 都取得了较好的效果.
外伤性肝破裂是临床急症, 尤其是锐器伤所致的开放性肝破裂, 病势凶险, 且常在医疗条件较差的基层医院出现, 为此要求基层的外科医师有丰富的经验及熟练的技巧.
本文为基层医院探讨肝外伤手术处理的经验总结, 虽选题不是很新颖, 但值得鼓励进一步探索.
编辑:李军亮 电编:鲁亚静
| 1. | 陈 战, 窦 科峰, 王 德盛, 杨 平, 蔡 佳辰, 李 霄, 刘 志佳, 李 小磊. 川芎嗪对肝创伤后早期大鼠残肝组织保护作用的评价. 世界华人消化杂志. 2011;19:3291-3296. [DOI] |
| 7. | Corigliano N, Mercantini P, Amodio PM, Balducci G, Caterino S, Ramacciato G, Ziparo V. Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver: report of a case. Surg Today. 2003;33:459-463. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Terkivatan T, de Wilt JH, de Man RA, van Rijn RR, Tilanus HW, IJzermans JN. Treatment of ruptured hepatocellular adenoma. Br J Surg. 2001;88:207-209. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Steinke K, Terraciano L, Wiesner W. Unusual cross-sectional imaging findings in hepatic peliosis. Eur Radiol. 2003;13:1916-1919. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Miller PR, Croce MA, Bee TK, Malhotra AK, Fabian TC. Associated injuries in blunt solid organ trauma: implications for missed injury in nonoperative management. J Trauma. 2002;53:238-242; discussion 242-244. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Clancy TV, Gary Maxwell J, Covington DL, Brinker CC, Blackman D. A statewide analysis of level I and II trauma centers for patients with major injuries. J Trauma. 2001;51:346-351. [PubMed] [DOI] |
| 15. | Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D. [Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management. AG Polytrauma of DGU]. Unfallchirurg. 2000;103:355-363. [PubMed] [DOI] |