修回日期: 2012-09-12
接受日期: 2012-10-08
在线出版日期: 2012-11-08
患者, 男, 52岁, 因上腹饱胀不适半年, 伴乏力、头晕3 mo入院, 近1年来测血压低, 查体发现肝脏肿大, 碱性磷酸酶升高伴转氨酶轻度升高, 有少量腹水及心包积液, 肝穿刺活检经光镜及电镜检查均考虑肝淀粉样变性, 该病在临床上较为罕见, 诊断靠病理检查, 尚无特异治疗方法, 预后较差.
引文著录: 刘亚萍, 刘欣, 张宽学, 赵江涛, 黄苗. 原发性肝淀粉样变性1例. 世界华人消化杂志 2012; 20(31): 3065-3067
Revised: September 12, 2012
Accepted: October 8, 2012
Published online: November 8, 2012
A 52-year-old male patient was admitted because of distention and discomfort in the upper abdomen for six months, fatigue and anorexia for three months, and low blood pressure for one year. Physical examination revealed enlargement of the liver. He had an elevated alkaline phosphatase (ALP) level and a slightly increased transaminase level. A small amount of ascites and pericardial effusion were noted. Both light microscopy and electron microscopy following liver biopsy suggest hepatic amyloidosis. Hepatic amyloidosis is an extremely rare clinical entity that portends a poor prognosis. The diagnosis depends on pathological examination, and there is no special therapy.
- Citation: Liu YP, Liu X, Zhang KX, Zhao JT, Huang M. Primary hepatic amyloidosis: A case report. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2012; 20(31): 3065-3067
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v20/i31/3065.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v20.i31.3065
淀粉样变性是淀粉样物质沉积于组织细胞, 导致正常细胞破坏的一种进行性、预后不良的疾病[1]. 根据病因可将其分为原发性、继发性、遗传性或与肿瘤有关的淀粉样变性3类[2], 淀粉样变性可广泛累积多个器官, 如心、肝、肾和皮肤等组织器官, 肝淀粉样变性在临床上较罕见, 现将我们临床工作中见到的1例原发性淀粉样变性报道如下.
男, 52岁, 上腹饱胀不适半年, 伴乏力、头晕3 mo入院, 无腹痛, 无发热, 无心慌、气短, 大小便正常, 体质量下降约2.5 kg. 3年前发现血压高, 血压波动于140-150/90-100 mmHg, 未服用降压药物, 近1年血压降低, 波动于80-90/40-60mmHg. 平素无长期服药史. 家族中无类似疾病史及其他遗传病史.
入院查体: BP 85/57 mmHg. 巩膜及皮肤无黄染, 心界不大, 心率72次/min, 律齐, 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音, 肝脏肿大, 肋下6 cm, 剑下5 cm, 肝左叶延伸至左侧锁中线, 质硬, 表面光滑, 无触痛, 脾脏肋下未触及, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿. 化验检查: 血、尿常规正常. 肝功能: 胆红素及血清白、球蛋白均正常, 谷丙转氨酶134 IU/L, 谷草转氨酶108 IU/L, 谷酰转肽酶260 U/L, 碱性磷酸酶332 IU/L. 凝血功能、肾功能及血脂均正常. 肝炎系列(乙肝7项+丙肝抗体+甲肝、戊肝抗体)阴性. 自免肝(抗线粒体抗体M2型、抗肝肾微粒体1型抗体、肝细胞溶质抗原、可溶性肝脏抗原/胰腺抗原抗体)、自身抗体全套、肿瘤标志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原199)及肝纤维化指标(三型前胶原N端肽、四型前胶原、层粘连蛋白、透明质酸)均正常. 腹部B超: 肝大, 肝左叶厚度8.2 cm, 长径9.7 cm, 肝右叶厚度11.9 cm, 斜径15.2 cm; 脾大, 厚度3.9 cm, 长度12.5 cm, 肋下刚及, 肝内实质回声光点细密、均匀; 少量腹水; 门静脉宽1.1 cm. 上腹CT(图1): 弥漫性肝损害, 肝实质内密度弥漫性减低, 肝血管纹理模糊; 少量腹水、心包积液, 肝外源及心包可见液性低密度. 胃镜示糜烂性胃炎, 未见食管及胃底静脉曲张. 心电图示窦性心律, Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ4-Ⅴ6 ST段下降>0.05 mV伴T波倒置, 考虑左室劳损. 胸部X线片未见异常.
病理检查: 肝脏穿刺活检: (1)HE染色(图2): 肝脏组织肝窦周间隙及肝细胞间隙可见均质粉染的物质; 特殊染色: 刚果红染色呈阳性, Masson染色淀粉样物质呈绿色, 银染色网状支架部分断裂; (2)电镜检测(图2): 肝细胞间可见大量的淀粉样纤维, 肝细胞数量减少, 部分肝细胞崩解, 肝窦结构不完整, 窦腔内可见Kupffer cell. Kupffer cell吞噬有淀粉样物质, 毛细胆管扩张明显, 其腔面微绒毛减少、消失, 未见乙型及丙型肝炎病毒颗粒.
淀粉样变性系单克隆浆细胞功能紊乱产生淀粉样蛋白, 沉积于细胞外基质或血管壁, 影响正常细胞功能, 甚至造成正常细胞破坏的一种进行性、预后不良的疾病[1]. 据报道国内其发病率约为0.03%[2], 根据病因可将其分为3类: (1)原发性(淀粉样物质为免疫球蛋白轻链, AL型): 无相关病因, 常累及肝、脾、肾和心血管系统以及皮肤、舌、甲状腺和肠道; (2)继发性(淀粉样物质为A蛋白, AA型): 常与某些慢性疾病有关, 如获得性或感染性疾病(结核、支气管扩张、骨髓炎和麻风), 或炎症性疾病(类风湿关节炎、肉芽肿回肠炎), 可累及脾、肝、肾、肾上腺及淋巴结, 心脏受累少见; (3)遗传性(或家族性)或与肿瘤(骨髓瘤和霍奇金病)有关的淀粉样变性[3]. 淀粉样变性可广泛的累积于多个器官, 如心、肝、肾和皮肤等组织器官, 其中约30%的淀粉样变性可累及肝脏[4]. 根据淀粉样物质沉积于肝脏的部位可将其分为: (1)肝小叶内浸润型: 约占25%, 沉积于狄氏间隙和肝窦间隙, 常见肝细胞索受挤压或扭曲, 仅剩少量的正常肝细胞; (2)汇管区和血管周围浸润型: 约占40%以上, 浸润汇管区的血管壁, 肝实质可以不受侵犯, 或仅有少量淀粉样物浸润到狄氏间隙和窦间隙; (3)混合型: 约占20%, 兼有上述二型的改变.
肝淀粉样变性的患者约50%表现为肝肿大, 8%表现为脾肿大, 少有黄疸, 严重者可出现门静脉高压、腹水及曲张静脉出血. 此外, 全身表现及其他系统表现也较常见, 前者主要表现为疲乏、无力、体质量下降、劳累后气短和水肿等, 后者主要表现为腕管综合征、肾病综合征、充血性心力衰竭、吸收不良综合征、周围神经病变、体位性低血压以及蜡状皮肤病和巨舌症等. 肝淀粉样变性患者碱性磷酸酶升高但其他生化指标上升幅度较小是其较为典型的特征[5], 常伴有凝血障碍, 肝肾同时受累时可有低蛋白血症和高胆固醇血症. 影像学检查往往无特异性, 诊断依靠活体组织检查[6].
本例患者有以下特点: (1)以肝大为主要特征, 脾稍大, 有少量腹水, 无黄疸, 肝功能提示ALP升高, 转氨酶仅升高2-3倍, 在排除肝炎病毒、自身免疫性疾病、药物等引起肝大的常见原因后行肝穿刺活检, 经普通光镜及电镜检查同时证实为肝淀粉样变性, 且未发现结核、关节炎等与淀粉样变性有关的慢性病史, 故诊断考虑原发性肝淀粉样变性. 同时根据病理结果考虑肝小叶内浸润型; (2)患者有头晕症状, 近1年来出现低血压, 排除引起低血压的常见因素后, 考虑淀粉样变性有可能累及自主神经系统所致[7]; (3)患者有心包积液, 心电图提示左室劳损, 考虑淀粉样变性有可能累及心血管系统[8]. 因某些客观因素, 未对患者行血、尿蛋白电泳及免疫球蛋白轻链等相关检查, 故无法明确淀粉样变的具体分类, 同时患者未行心脏超声及心脏活检, 无法了解心血管受累的具体部位及程度.
原发性肝淀粉样变性在临床上尚无特异的治疗方法, 此类患者预后较差, 目前治疗主要以防止淀粉样物质的进一步沉积, 促进或加速已沉积的淀粉样物质吸收, 据报道应用大剂量化疗和皮质激素治疗, 包括长春新碱、氮芥、马法兰、环磷酰胺、二甲亚砜、秋水仙碱、泼尼松等, 也有使用青霉胺和中药雷公藤治疗, 此外某些学者推荐活体肝移植、自体造血干细胞移植, 但上述疗效均不理想[9,10]. 本例患者及家属放弃治疗, 随访至今症状未见明显缓解.
肝淀粉样变性系淀粉样物质沉积于肝脏, 影响肝细胞功能, 造成正常肝细胞破坏的一种进行性、预后不良的疾病, 其在临床上较为罕见, 对于该病目前尚无理想的治疗方案.
戴朝六, 教授, 中国医科大学第二临床学院(盛京医院)肝胆外科
本例患者淀粉样物质不仅累及肝脏, 而且有心血管系统及自主神经受累可能, 较为罕见.
肝淀粉样变性属罕见病例, 易误诊, 该病例报道对临床有一定的应用价值.
该病例为罕见病报告, 资料比较齐全, 对临床有一定参考意义.
编辑:田滢 电编:鲁亚静
| 1. | Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, Merlini G, Moreau P, Ronco P, Sanchorawala V. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol. 2005;79:319-328. [PubMed] [DOI] |
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