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世界华人消化杂志. 2012-01-28; 20(3): 243-247
在线出版日期: 2012-01-28. doi: 10.11569/wcjd.v20.i3.243
ERCP术中并发上消化道穿孔11例
曹友红, 姚玉玲, 吴毓麟, 孔文涛, 王福根
曹友红, 孔文涛, 王福根, 江苏省高淳县人民医院消化内科 江苏省高淳县 211300
姚玉玲, 吴毓麟, 南京市鼓楼医院消化内科 江苏省南京市 210008
曹友红, 主治医师, 主要从事消化内科内镜ERCP技术的研究.
作者贡献分布: 此文资料总结及论文撰写由曹友红完成; 姚玉玲与吴毓麟负责内镜操作及全文理论指导; 数据分析及图片收集由孔文涛与王福根完成.
通讯作者: 曹友红, 主治医师, 211300, 江苏省高淳县淳溪镇淳中路9号, 江苏省高淳县人民医院消化科. dayouhong@163.com
电话: 025-57301696
收稿日期: 2011-12-16
修回日期: 2012-01-05
接受日期: 2012-01-19
在线出版日期: 2012-01-28

目的: 探讨内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)并发上消化道穿孔的原因及穿孔的处理防治.

方法: 收集整理南京市鼓楼医院近3年(2008-08-31/2011-08-31)ERCP术中并发上消化道穿孔患者2 399例, 依据一定标准进行穿孔原因诊断分析, 并针对患者的实际情况采取保守治疗和手术治疗相结合的方法进行穿孔治疗.

结果: 2 399例ERCP术中发现上消化道穿孔共11例, 发生率0.46%(其中食管穿孔1例, 贲门口穿孔1例, 十二指肠球部穿孔2例, 十二指肠降部及乳头周围穿孔5例, 毕Ⅱ式胃术后穿孔2例). 11例上消化道穿孔中7例为保守治疗成功, 4例为手术治疗成功.

结论: ERCP并发上消化道穿孔原因较多, 主要为医源性, 处置方法是在早期发现的基础上, 采取保守治疗能取得良好的效果.

关键词: 内镜逆行胰胆管造影; 上消化道穿孔; 并发症

引文著录: 曹友红, 姚玉玲, 吴毓麟, 孔文涛, 王福根. ERCP术中并发上消化道穿孔11例. 世界华人消化杂志 2012; 20(3): 243-247
ERCP-related upper gastrointestinal perforation: an analysis of 11 cases
You-Hong Cao, Yu-Ling Yao, Yu-Lin Wu, Wen-Tao Kong, Fu-Gen Wang
You-Hong Cao, Wen-Tao Kong, Fu-Gen Wang, Department of Gastroenterology, Gaochun People's Hospital, Gaochun 211300, Jiangsu Province, China
Yu-Ling Yao, Yu-Lin Wu, Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing 210008, Jiangsu Province, China
Correspondence to: You-Hong Cao, Chief Physician, Department of Gastroenterology, Gaochun People's Hospital, Gaochun 211300, Jiangsu Province, China. dayouhong@163.com
Received: December 16, 2011
Revised: January 5, 2012
Accepted: January 19, 2012
Published online: January 28, 2012

AIM: To analyze the causes and treatments of upper gastrointestinal perforation associated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).

METHODS: The clinical data for 2 399 patients who underwent ERCP in Nanjing Drum Tower Hospital from August 31, 2008 to August 31, 2011 were analyzed retrospectively.

RESULTS: Of 2 399 patients, 11 (0.46%) developed upper gastrointestinal perforation. Of these 11 patients, 1 developed esophageal perforation, 1 had cardia perforation, 2 had duodenal bulb perforation, 5 had perforation in the descending duodenum and duodenal papilla; 2 underwent Birroth Ⅱ gastrectomy; 7 received conservative treatment, and 4 underwent surgical treatment.

CONCLUSION: ERCP-related upper gastrointestinal perforations are mainly iatrogenic. Early diagnosis and conservative treatment are essential for optimal outcome in patients with ERCP-related upper gastrointestinal perforations.

Key Words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Upper gastrointestinal perforation; Complications


0 引言

目前, 内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)及乳头括约肌切开术(EST)等相关系列技术的开展越来越广泛, 很多的县级基层医院亦在开展此项技术, 但ERCP及相关技术有一定的风险性及并发症发生, 最直接及常见的并发症为ERCP相关穿孔. 本文回顾性分析复习南京市鼓楼医院近3年(2008-08-31/2011-08-31)的共2 399例ERCP术中发现11例穿孔患者的原因及相关处治方式, 旨在探讨吸取经验教训, 尽量减少ERCP并发上消化道穿孔的发生, 从而间接减少医疗纠纷的发生.

1 材料和方法
1.1 材料

收集江苏省南京市鼓楼医院ERCP室电脑内镜报告系统中ERCP操作详细记录, 时间范围为(2008-08-31/2011-08-31); 所需设备Olympus EVIS240型电子内镜系统, 十二指肠镜TJF240/TJF260, 高频电发生器、乳头切开刀、碎石网篮、取石气囊等相关ERCP附件为Olympus公司及Boston公司产品.

1.2 方法

ERCP术中穿孔的诊断方法依据以下方面: (1)患者临床腹痛腹胀表现; (2)操作中镜下直视见黏膜穿孔样变及上消化道腔外组织; (3)患者出现皮下气肿; (4)X线下透视见肾影显示、腹膜后、膈下游离气体或造影剂外泄改变. 第(1)项合并(2, 3, 4)项中任1项者即诊断为上消化道穿孔.

穿孔处理方法: 11例上消化道穿孔中为7例为保守治疗; 4例为手术治疗. 平均住院时间为8-43 d; 7例保守治疗中第1例及第2例予金属大钛夹(Olympus公司生产)夹毕后, 周边予正常钛夹再次封闭小切口(正常ERCP操作未能进一步操作); 2例予金属小钛夹夹毕后, 再放入鼻胆管引流保守治疗; 另外3例因破口较小, 直接放置鼻胆管引流后保守治疗.

2 结果

期间共操作2 399例ERCP术, 术中发现上消化道穿孔共11例, 患者具体情况统计见表1, 发生率为0.46%; 其中食管穿孔1例(修补过程见图1), 贲门口穿孔1例, 十二指肠球部穿孔2例, 十二指肠降部及乳头周围穿孔5例, 毕Ⅱ式术后输入袢穿孔2例. 具体治疗方案见表2.

表1 ERCP并发上消化道穿孔患者情况记录.
性别/年龄基础疾病诊断穿孔方式与穿孔有直接关系相关操作治疗手段预后
男/63岁胆总管结石镜下直接见食管黏膜穿孔及腔外组织未遵循循腔进镜原则, 暴力操纵保守治疗治愈
女/77岁慢性胰腺炎镜下直接见贲门口黏膜撕裂穿孔视野不清, 反复进退镜保守治疗治愈
女/90岁阻塞性黄疸镜下见球部憩室破裂进入憩室内继续进镜后穿孔手术治疗治愈
女/74岁胆总管扩张X透视下见肾影.乳头周围造影剂外泄患者操作过程中剧烈呕吐保守治疗治愈
男/81岁胆总管结石取石后见乳头切开处破口乳头周边较多大憩室网篮取石时暴力保守治疗治愈
女/62岁胆管癌扪及皮下气肿反复插管不成功, 予以针状刀预切开保守治疗穿孔治愈
女/65岁阻塞性黄疸镜下直视下见黏膜破口弓形刀乳头切开过大手术治疗治愈
女/53岁胆总管扩张X透视下见肾影经胰管预切开保守治疗治愈
男/29岁胰管结石X透视下见肾影留置胰管支架过长嵌入肠壁形成溃疡保守治疗治愈
男/80岁胆总管结石镜下见乳头对侧肠腔黏膜破口穿孔乳头柱状球囊扩张牵拉后手术治疗治愈
男/81岁胆总管狭窄镜下见输入袢腔外组织毕Ⅱ式术后, 肠腔弯曲度大进镜困难手术治疗死亡
表2 ERCP并发上消化道穿孔具体处置方法.
穿孔部位穿孔后治疗方案
食管Olympus公司生产专用金属大钛夹+普通钛夹封闭穿孔处
贲门口Olympus公司生产专用金属大钛夹+普通钛夹封闭穿孔处
十二指肠球部一般考虑外科手术修补, 破口很小可尝试钛夹修补
十二指肠乳头旁鼻胆管引流保守治疗, 见明显破口时予钛夹修补
乳头球囊扩张后鼻胆管引流保守治疗, 失败后考虑外科手术修补治疗
毕Ⅱ式术后输入袢考虑外科手术修补治疗

穿孔后处理7例为保守治疗, 其中1例在保守8 d后出现腹膜后脓肿, 予以转至外科行穿孔修补术+脓肿置管引流术+空肠造口术+腹腔冲洗术+腹腔引流术. 3例直接手术穿孔者, 愈合尚可, 但平均住院日明显加长, 为37.8 d; 另1例直接老年手术者(基础疾病有心功能不全及高血压、糖尿病)外科手术修补后死于多脏器功能衰竭.

3 讨论

ERCP经过近40余年的发展, 已成为一项较为成熟的微创介入手术, 在诊治胆胰疾病方面的具有很高的价值; 但其本身为具有一定风险的侵入性操作, 上消化道穿孔即为其常见并发症之一. 具有关数据统计, ERCP并发上消化道穿孔的发生率为0.5%-1.8%, 国外相关报道为0.3%-0.6%[1]. Ennis等[2]报道 9314例ERCP发生穿孔发33例, 发生率约0.3%; .对于ERCP术中出现上消化道穿孔需及时做出诊断及给予合理的治疗方案, 否则患者术后疾病愈合率会明显下降, 死亡率会明显增加.

ERCP穿孔的因素分析: 本文11例ERCP并发上消化道穿孔中, 穿孔原因分析为: (1)操作者直接作用, 进十二指肠镜时操作暴力, 违反操作常规; (2)在摆放乳头位置时, 反复拉镜调整, 肠壁收到外力牵拉撕裂; (3)患者自身条件较差, 如低蛋白血症导致肠壁水肿, 或食管、胃腔、十二指肠球部溃疡、十二指肠球部憩室、乳头旁憩室的解剖异常, 易导致操作时出现穿孔; (4)插管困难, 行针形刀开窗术(needle-knife fenestration, NKF)剖开乳头时位置深浅把握不准; (5)乳头狭窄时予扩张球囊扩张时, 球囊内气压过大, 导致乳头处黏膜及Oddi括约肌撕裂; (6)取石时, 因石头过大, 网篮拉出时受阻, 外力使用过大导致胆总管下端壶腹部撕裂; (7)毕Ⅱ式胃切除术后, 正常肠腔道位置走向改变, 弯曲度及自由度明显增加, 操作难度增加. 对于ERCP合并穿孔的原因, 麻树人教授[3]统计认为: ERCP术中穿孔并发症的发生均与操作方法有关, 技术不熟练、操作不规范是并发症发生的主要原因. 故为减少穿孔并发的可能, 需注意以下几点: 加强技术培训, 掌握娴熟的操作技巧; 严格掌握ERCP适应证和禁忌证; 制定严格的ERCP操作规范; 进行大规模、多中心的前瞻性或回顾性临床研究分析并发症发生原因是极其必要的.

ERCP穿孔的术前、术中预测因素分析: ERCP术前预测穿孔的因素有患者高血压、糖尿病史、Oddi括约肌功能不良、Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction, SOD)、胆总管扩张、严重低蛋白血症、消化性溃疡(包块食管溃疡, 胃溃疡, 十二指肠球部溃疡, 十二指肠降部溃疡)、胃肠道憩室、肠易激综合征以及更年期妇女; ERCP术中预测穿孔的因素有手术时间的延长, 球囊扩张胆道狭窄时的压力, 取石网篮兜住石头往外拉时的阻力和行内括约肌切开术的深度以及预切开(pre-cut).

ERCP穿孔的诊断及穿孔分型: ERCP穿孔的诊断为: 患者腹痛腹胀体征; 十二指肠镜下见明显腔外组织; 出现皮下气肿; X线透视下见肾影、膈下游离气体; 造影剂外泄于非正常腔道内, 在Vater壶腹及胆管周围扩散, 腹腔内及腹膜后造影剂外渗[4-7]; ERCP并发十二指肠球部穿孔诊断分型[8]: Ⅰ型, 十二指肠内、外侧壁穿孔, 常由于内镜操作不当直接造成, 这一类型的穿孔通常较大, 引起腹腔内或腹膜后持续大量的外漏, 临床上常需立即手术; Ⅱ型是壶腹周围的损伤, 需根据上消化道造影或CT以观察其损伤外漏程度; Ⅲ型损伤涉及远端胆管的损伤, 多由于导丝或网篮器械损伤所致, 穿孔往往较小; Ⅳ型损伤仅表现为腹膜后积气, 实质上不是真正穿孔或微小穿孔, 原则上可行非手术治疗.

ERCP穿孔的治疗分析: 对于ERCP合并上消化道穿孔的治疗, 上述11例穿孔中, 7例为保守治疗, 4例为手术治疗. 结合病例治疗及相关文献经验, 保守治疗措施应针对以下情况: 对于食管及贲门口的穿孔应予金属大钛夹夹毕后, 周边缝隙再予正常小钛夹封闭; 对于乳头口因操作不当(如取石网篮或取石气囊过乳头口时, 因石头过大或切开过小, 导致取出困难, 而采取外力进行强制牵拉时; 扩张球囊扩张胆道及乳头时; 行EST时速度过快)造成的小穿孔, 采取放置鼻胆管引流, 禁食, 胃肠减压负压吸引等保守治疗方式; 手术治疗措施情况: 采取钛夹封闭失败, 仍然见明显穿孔灶; 十二指肠球部穿孔的分型中Ⅰ型者, Ⅱ、 Ⅲ型保守失败者; 毕Ⅱ式胃术后输入袢.

避免ERCP操作时出现穿孔需注意以下几个方面: (1)术前充分评估行ERCP的必要性, 严格把握ERCP适应证. 避免不必要的ERCP术是减少ERCP并发上消化道穿孔发生最有效的方法之一[9]. Cottont曾提出"最不能从ERCP中获益者, 最容易发生并发症". 故术前需充分评估患者是否为上消化道穿孔的高危人群, 如严重低蛋白血症者, 糖尿病者, 消化道多发憩室者等; (2)十二指肠镜进镜时需尽量暴露视野, 依照"循腔进镜"原则进镜, 尽管十二指肠镜为侧视镜. 但仍需充分暴露视野, 切勿盲进, 尤其是镜头前端有明显阻力时, 更应看清视野, 这样可避免误入憩室内或直接顶入溃疡面可能, 从而直接因肠壁的过薄被顶穿导致消化道穿孔; (3)胆总管结石大小是否需要碎石的提前判断, 对于一些较大的胆总管结石, 需要有提前做好碎石的准备思想, 否则石头较大时, 网篮套取石头后强行拉经过乳头时, 会造成局部乳头撕裂而继发穿孔[10]; (4)EST术引起的ERCP相关消化管道穿孔是最常见的穿孔原因之一, 故施行EST术时, 在避免"拉链式"切开的前提下[6], 可考虑行乳头"小切开, 大柱状气囊扩张", 这样安全系数明显提高, 既能有效达到扩张乳头口的直接目的, 同时能有效防止乳头切开过大过深穿孔, 或行网篮取出时局部破裂穿孔的可能; (5)行胆管胰管支架置入后, 如暴露于十二指肠段较长或置入后支架移位, 远端顶入十二指肠乳头对侧肠壁时间较长时, 需注意是否形成溃疡面, 拔支架前需充分评估拔除后是否会因溃疡牵拉而穿孔, 最好提前钛夹或尼龙绳固定局部根基黏膜; (6)对于毕Ⅱ式手术的患者行ERCP时, 由于胃与空肠吻合后肠道走向改变, 屈氏韧带处相对固定, 侧视镜通过时角度锐, 弯曲度大, 难以顺利通过, 故需考虑行前视镜如胃镜谨慎小心操作, 前端加用透明帽[11,12]. 切乳头时宜采取下方垫以塑料胆管支架, 后予针状刀在支架上方操作切开; (7)对于胆总管或1, 2级肝内胆管狭窄时, 拟行扩张前, 最好先予IDUS腔内超声对周边组织进行超探, 采取扩张探条进行扩张时必要从小直径开始逐渐递增, 切勿直接使用大直径扩张探条进行胆管扩张, 否则容易局部胆管过度撕裂穿孔.

总之, ERCP目前已发展为诊断治疗胆道、胰腺疾病的一个重要且不可替代的手段, 其重要性不言而喻, 但可引起一些如上消化道穿孔的并发症. 故严格掌握ERCP治疗的指征、提高操作者自身技术水平, 及穿孔发生后及时的判断处理均为减少发生穿孔事件的重要环节. ERCP并发上消化道穿孔后处治原则是在早期发现的基础上, 大部分采取保守治疗能取得较良好的效果; 保守策略包括[13-15]: 胃肠减压、禁食、抑酸, 抑制胆胰液分泌, 抗生素和静脉营养支持等对症治疗, 内镜下钛夹夹闭, 鼻胆管置管引流等, 保守失败及预测保守不能成功时需行外科手术修补治疗.

评论
背景资料

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)相关技术已成为诊断治疗胆胰疾病的一个重要且不可替代的手段, 其重要性不言而喻; 但操作不当, 会带来相应的如上消化道穿孔等并发症, 如何尽量避免其发生, 目前成为关注焦点.

同行评议者

欧希龙, 副教授, 东南大学南京中大医院消化科

相关报道

内镜下逆行胰胆管造影并发穿孔的诊断一般不难, 治疗绝大部分经引流后可自行闭合, 对未能闭合者可经内镜下钛夹封闭, 极少数采取创伤较大的外科手术治疗.

创新盘点

本文较系统地总结了ERCP合并上消化道穿孔的原因, 同时对穿孔后处治做了较深刻的分析.

同行评价

本研究有一定的新颖性, 结论较为可靠, 对临床医师有一定的参考应用价值.

编辑:张姗姗 电编:闫晋利

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