持续血液滤过治疗高脂血症性急性胰腺炎24例

doi:10.11569/wcjd.v20.i11.964

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本文章的期刊信息

出版物名称

世界华人消化杂志

ISSN

1009-3079

本文章的出版商

Baishideng Publishing Group Inc, 7041 Koll Center Parkway, Suite 160, Pleasanton, CA 94566, USA

临床经验 Open Access

世界华人消化杂志. 2012-04-18; 20(11): 964-968
在线出版日期: 2012-04-18. doi: 10.11569/wcjd.v20.i11.964

持续血液滤过治疗高脂血症性急性胰腺炎24例

黄鹏, 王春友, 吴河水, 吴国俊, 黎建军

黄鹏, 广西中医学院附属瑞康医院肝胆外科广西壮族自治区南宁市 530011

王春友, 吴河水, 华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科湖北省武汉市 430022

吴国俊, 黎建军, 武汉科技大学附属普仁医院肝胆外科湖北省武汉市 430081

黄鹏, 副主任医师, 医学博士, 主要从事肝胆胰腺疾病基础与临床方面的研究.

作者贡献分布: 此课题由黄鹏、王春友及吴河水设计; 研究过程由黄鹏、王春友、吴河水、吴国俊及黎建军操作完成; 数据分析由黄鹏完成; 本论文写作由黄鹏完成.

通讯作者: 黄鹏, 副主任医师, 530011, 广西壮族自治区南宁市华东路10号, 广西中医学院附属瑞康医院肝胆外科. hpeng2003@sina.com

电话: 027-86360117

收稿日期: 2011-12-20
修回日期: 2012-01-17
接受日期: 2012-03-10
在线出版日期: 2012-04-18

摘要

目的: 观察早期连续血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)对高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLP)的治疗效果.

方法: 49例HLP患者随机分为2组: 连续血液滤过组(A组, n = 24)和对照组(B组, n = 25). 在常规治疗的基础上, A组加用连续血液滤过. 观察治疗前后两组患者的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指数(PO₂/FiO₂)、血氧饱和度(SaO₂)、血清甘油三酯(TG)、白介素-6(IL-6)以及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等指标的变化; 并行APACHEⅡ动态评分; 比较两组治疗前后急性并发症的变化及治愈率.

结果: 经CVVH治疗后72 h, 患者临床症状改善明显, HR、R降至正常, APACHEⅡ评分下降明显(10.8±5.1 vs 15.5±6.9, P<0.05); 血清TG、IL-6及TNF-α亦明显下降(6.8±3.7 vs 18.5±6.3, 39.8±16.7 vs 72.4±25.1, 37.5±14.1 vs 61.2±16.1, P<0.05). 治疗7 d后, 两组休克均获纠正(P<0.05). A组ARDS和急性肾功能障碍控制迅速, 发生率下降明显(5.0% vs 37.5%, 5.0% vs 25%, P<0.05). A组治愈22例, 死亡2例, 死亡率8.3%; B组治愈20例, 死亡5例, 死亡率20%, 治疗效果显著.

结论: CVVH治疗HLP有明显的效果, 能有效改善患者病情, 降低病死率.

关键词: 连续性静脉-静脉血液滤过; 高脂血症; 急性胰腺炎

引文著录: 黄鹏, 王春友, 吴河水, 吴国俊, 黎建军. 持续血液滤过治疗高脂血症性急性胰腺炎24例. 世界华人消化杂志 2012; 20(11): 964-968

Treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis by continuous venovenous hemofiltration: an analysis of 24 cases

Peng Huang, Chun-You Wang, He-Shui Wu, Guo-Jun Wu, Jian-Jun Li

Peng Huang, Department of Hepatobiliary Surgery, Ruikang Hospital, Guangxi Traditional Chinese Medical University, Nanning 530011, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Chun-You Wang, He-Shui Wu, Department of Pancreatic Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, Hubei Province, China

Guo-Jun Wu, Jian-Jun Li, Department of Hepatobiliary Surgery, Puren Hospital, Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430081, Hubei Province, China

Correspondence to: Peng Huang, Associate Chief Physician, Department of Hepatobiliary Surgery, Ruikang Hospital, Guangxi Traditional Chinese Medical University, Nanning 530011, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. hpeng2003@sina.com

Received: December 20, 2011
Revised: January 17, 2012
Accepted: March 10, 2012
Published online: April 18, 2012

Abstract

AIM: To observe the treatment effect of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in patients with hyperlipidemic acute pancreatitis (HLP).

METHODS: Forty-nine HLP patients were randomly divided into two groups: CVVH group (A, n = 24) and control group (B, n = 25). Both groups underwent conventional therapy, and patients in group A additionally underwent CVVH. Heart rate (HR), respiration, PO₂/FiO₂, SaO₂, triglyceride (TG), IL-6 and TNF-α were monitored. APACHE Ⅱ score was used to evaluate patients' condition. The incidences of acute complications and survival rate were compared between the two groups.

RESULTS: After treatment by CVVH, HR, respiration, APACHE Ⅱ (10.8 ± 5.1 vs 15.5 ± 6.9, P < 0.05) as well as serum levels of TG, IL-6 and TNF-α (6.8 ± 3.7 vs 18.5 ± 6.3, 39.8 ± 16.7 vs 72.4 ± 25.1, 37.5 ± 14.1 vs 61.2 ± 16.1, all P < 0.05) decreased significantly. Seven days later, shock was corrected in both groups (P < 0.05). In group A, the incidences of acute renal failure (ARF) and acute respiratory distress syndrome (ARDS) were significantly decreased (5.0% vs 37.5%, 5.0% vs 25%, both P < 0.05). Compared to group B, group A had a higher survival rate (8.3% vs 20%).

CONCLUSION: CVVH is effective in treating HLP and is associated with a lower case fatality rate.

Key Words: Continuous venovenous hemofiltration; Hyperlipidemia; Acute pancreatitis

Citation: Huang P, Wang CY, Wu HS, Wu GJ, Li JJ. Treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis by continuous venovenous hemofiltration: an analysis of 24 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2012; 20(11): 964-968
URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v20/i11/964.htm
DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v20.i11.964

0 引言

随着我国人民生活水平的提高和饮食习惯的改变, 高脂血症所致急性胰腺炎的发病率呈上升趋势. 高脂血症(hyperlipidemia, HL)与急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的关系越来越受到临床医生的关注[1,2]. HL尤其是高甘油三酯血症已经成为AP的常见原因之一, 而治疗高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLP)应积极降低血清甘油三酯(triglyceride, TG)的浓度. 近年来我们应用早期持续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)治疗HLP, 取得较好的疗效, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

资料来源于我院2005-01/2010-12收治的49例HLP患者. 其中男28例, 女21例, 年龄21-63岁, 平均35.4±8.1岁. 入选标准: 发病48 h之内入院, 诊断均符合2003年中华医学会消化病分会制定的"中国急性胰腺炎诊治指南"标准[3], 并均为首次发病, 同时排除高脂血症外的任何病因. HLP诊断标准: 发病72 h内除有AP临床表现外, 血清TG值≥11.30 mmol/L, 若血清TG值在5.65-11.30 mmol/L之间, 但血清呈乳状者, 在排除其他AP常见病因即可诊断.

患者均以急性腹痛、腹胀为首发症状, 43例伴有恶心、频繁呕吐; 39例伴有明显腹膜炎体征, 以中上腹部为重. 37例有不同程度的发热, 体温为38.1-39.5℃. 49例患者全部经过胰腺B超及CT增强检查, B超及CT检查示肝脏脂肪浸润明显. 有家族性高脂血症2例, 有糖尿病8例, 有饮酒、脂肪餐诱因15例. 合并并发症: 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom， ARDS)15例, 急性肾功能障碍11例, 急性心力衰竭7例, 上消化道出血5例, 胰性脑病5例, 休克18例. 其中45例诊断为重型急性胰腺炎(SAP), 4例诊断为轻型急性胰腺炎(MAP). 按APACHEⅡ评分系统进行评分, <8分(n = 4), 9-16分(n = 28), 17-24分(n = 13), >24分(n = 4), 平均15.3分±5.1分. 49例随机分为2组: 连续血滤组(A组, n = 24), 对照组(B组, n = 25). 两组年龄、性别、APACHE Ⅱ评分无统计学差异.

1.2 方法

1.2.1 治疗方法: (1)常规治疗: 两组患者均给予禁食、胃肠减压、维持水及电解质平衡, 使用生长抑素及质子泵抑制剂抑制胰酶分泌、抗生素防治细菌感染、肠内或肠外营养支持治疗. 胃管内注入生大黄, 维护肠屏障功能治疗; 高血糖给予常规胰岛素控制, 急性肺损伤给予激素治疗, ARDS早期行呼吸末正压(PEEP)通气; 适时手术治疗; (2)CVVH: A组在进行上述常规治疗基础上, 行连续24 h CVVH治疗. 所用血液净化系统为德国Fresenius公司血滤器(Ultraflux AV 600), 德国Braun公司CRRT治疗仪及配套管道. 锁骨下静脉置入双腔管作血流通路, 采用高流量HF, 血液流速均控制在200-300 mL/min. 无肾性肾功能不全者滤过率4 000 mL/h, 前置换方式补充置换液(上海富民长征药业有限公司)4 000 mL/h; 对肾性肾功能不全患者在保证滤过率4 000 mL/h的同时, 酌情超滤. 低分子肝素钙抗凝, 首剂40 U/kg体质量, 追加速度8 U/(kg·h). 在血液滤过的过程中, 每1 h从静脉壶内抽取与血液分离的乳白色油脂, 并每12 h更换1个血滤器以尽快清除TG. 所有患者均入院后48 h内应用CVVH治疗, 平均治疗时间56 h. 血滤停止的指标: 在腹部症状和体征消失或心率下降至90次/min, 呼吸频率下降至20次/min或TG低于5.65 mmol/L时停止血滤.

1.2.2 观察指标: 分别测定治疗前、治疗后24 h、48 h、72 h和7 d的指标, 包括(1)心肺功能指标: 心率(HR)、呼吸(R)、氧合指数(PO₂/FiO₂)、血氧饱和度(SaO₂); (2)APACHEⅡ评分、血清TG浓度; (3)血清IL-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平; 比较两组治疗前后急性并发症的变化及治愈率. TNF-α、IL-6测定: 采用酶联免疫吸附试验(ELISA法). 试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司.

统计学处理 数据以mean±SD表示. 采用SPSS12.0统计软件包进行统计分析, 计量资料用t检验, 计数资料用χ²检验, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 心肺功能指标及APACHE Ⅱ评分

A组CVVH治疗48 h后效果明显, 患者心率和呼吸频率降低, 血流动力学趋于稳定; 治疗72 h后, 心率和呼吸频率降到正常范围, APACHE Ⅱ积分亦显著降低, 与B组相比, 差异有统计学意义(P<0.05, 表1).

表1 治疗前后心肺功能指标及APACHE II积分变化(n = 49, mean±SD).

分组	指标	治疗前	治疗24 h	治疗48 h	治疗72 h	治疗7 d
A组	HR	109.0±16.0	101.0±13.0	97.0±11.0^a	87.0±8.0^a^c	83.0±6.0^a^c
	R	23.1±5.1	22.9±4.9	20.5±3.1^a	19.5±2.7^a^c	19.2±2.6^a^c
	PO₂/FiO₂	323.0±58.0	301.0±49.0	273.0±45.0^a	177.0±37.0^a^c	121.0±24.0^a^c
	SaO₂	0.93±0.04	0.93±0.04	0.94±0.03	0.96±0.03^a^c	0.97±0.02^a^c
	APACHEⅡ积分	15.5±6.9	15.1±6.7	14.5±6.1	10.8±5.1^a^c	9.0±4.0^a^c
B组	HR	108.0±17.0	105.0±14.0	103.0±13.0	102.0±14.0	94.0±9.0^a
	R	23.1±5.3	22.7±5.4	22.8±5.1	22.9±4.9	21.7±4.8
	PO₂/FiO₂	321.0±59.0	305.0±58.0	298.0±53.0	287.0±49.0^a	221.0±32.0^a
	SaO₂	0.92±0.04	0.92±0.03	0.92±0.04	0.92±0.03	0.93±0.05
	APACHEⅡ积分	15.1±7.1	15.2±6.9	14.8±6.8	14.5±5.9	12.6±5.2^a

^aP<0.05 vs 治疗前;

^cP<0.05 vs B组.

2.2 TG、IL-6和TNF-α水平

A组CVVH治疗48 h后, TG、IL-6和TNF-α水平均显著降低, B组72 h内降低不明显, 组间差异显著(P<0.05, 表2).

表2 治疗前后TG、IL-6和TNF-α水平(n = 49, mean±SD).

分组	指标	治疗前	治疗24 h	治疗48 h	治疗72 h	治疗7 d
A组	TG(mmol/L)	18.5±6.3	16.3±5.7	12.2±5.1^a	6.8±3.7^a^c	4.8±3.4^a^c
	IL-6(ng/L)	72.4±25.1	71.9±24.9	51.5±21.1	39.8±16.7^a^c	15.2±7.6^a^c
	TNF-α(ng/L)	61.2±16.1	59.5±15.2	47.7±14.3	37.5±14.1^a^c	16.1±7.9^a^c
B组	TG(mmol/L)	18.7±6.4	17.5±6.3	16.8±6.1	16.3±5.7	10.5±4.9^a
	IL-6(ng/L)	71.9±25.3	83.9±26.9	80.1±25.1	78.8±24.7	45.2±20.6^a
	TNF-α(ng/L)	62.9±16.5	65.5±17.2	64.7±15.3	56.5±14.1	31.1±12.7^a

^aP<0.05 vs 治疗前;

^cP<0.05 vs B组.

2.3 治疗前后急性并发症和治愈率

治疗7 d后, 两组休克均纠正. A组除1例ARDS和1例急性肾功能障碍外, 其他急性并发症均得到控制. B组中, ARDS纠正2例, 新发2例; 新发急性肾功能障碍1例(表3). A组治愈22例, 死亡2例, 死亡率8.3%; B组治愈20例, 死亡5例, 死亡率20%.

表3 治疗前后急性并发症发生率n (%).

并发症	A组		B组
并发症	治疗前	治疗7 d	治疗前	治疗7 d
ARDS	9(37.5)	1(5.0)^a^c	6(24.0)	6(24.0)
急性肾功能障碍	6(25.0)	1(5.0)^c	5(20.0)	6(24.0)
急性心衰	3(12.5)	0(0)	4(16.0)	2(8.0)
上消化系出血	2(8.3)	0(0)	3(12.0)	1(4.0)
胰性脑病	2(8.3)	0(0)	3(12.0)	1(4.0)
休克	8(25.0)	0(0)^a	10(28.0)	0(0)^a

^aP<0.05 vs 治疗前;

^cP<0.05 vs B组.

3 讨论

HL是继胆源性和酒精性胰腺炎的第3大原因, 占全部胰腺炎病因的1.3%-3.8%[4]. 本研究资料中HLP占同期收治AP的5.7%, 比张瑜红等[5]报道稍低. HLP确切的病理生理学机制尚不清楚, 目前认为其发生与TG密切相关. 高脂血症主要通过影响胰液分泌、诱发胰腺微循环障碍和损伤胰腺腺泡细胞引发HLP[6]: (1)Zhao等[7]认为高脂血症可使胰腺血液处于高凝状态, 形成血栓, 堵塞胰腺微血管, 从而诱发胰腺微循环障碍, 从而引起胰腺炎; (2)高血脂诱发动脉粥样硬化致使内皮细胞损伤, 由内皮细胞合成释放的前列环素(PGI2)减少; 并可激活血小板, 释放缩血管的血栓素A2(TXA2), 致TXA2/PGI2平衡失调而影响胰腺微循环[8]; (3)过高的乳糜微粒栓塞于胰腺微血管或胰腺实质中形成黄色瘤, 乳糜血清也可引发肺水肿和胰腺微循环障碍; (4)TG被胰脂肪酶水解为游离脂肪酸(free fatty acid, FFAs), FFAs增多诱发酸中毒, 激活胰蛋白酶原, 进而引起腺泡细胞自身消化及加重胰腺炎的病理损害. Furuya等[9]通过实验证实, FFAs不仅可以造成胰腺的损伤, 而且会引发肺水肿, 这可能是高脂血症胰腺炎并发症发生率增高的原因. 尽管AP病情的轻重与血脂高低有无相关性仍存在争议[10,11], 但是一般认为高TG血症会加重病情, 且与AP的预后有关[12]. 高脂血症与过度炎症反应、胰腺微循环障碍共同在AP的病理过程中起重要作用. 高脂血症与AP的复发亦有一定相关性[13]; (5)有研究[14,15]认为家族性脂蛋白脂酶(lipo-protein lipase, LPL)缺乏是一种LPL基因突变引起的先天性缺陷, 可导致严重的高脂血症; (6)最近有文献报道囊性纤维化跨膜调节蛋白基因突变(CRTF) 及肿瘤坏死因子启动子多态性与HLP发生密切相关[16].

在胰腺炎的发生发展过程中, 机体可释放大量的炎症介质如内毒素、TNF-α、IL-1、IL-6等, 引起全身炎症反应, 脏器受损和病情持续恶化. 因此, 迅速降低TG和阻断全身炎症反应是治疗HLP的关键所在. 在规范化治疗AP的基础上, 迅速去除引起高酯血症的原发性和继发性因素, 降低血TG值; 当TG值降至5.65 mmol/L以下时, 便可阻止病情的进一步发展[17].

近年来, 持续血液净化(continuous blood purification, CBP)治疗作为一种安全有效的方法已被广泛应用于危重病救治, CVVH是最常用的血滤模式. CVVH可通过对流、弥散、吸附等作用, 迅速清除体内循环内瀑布样连锁放大效应而产生的炎性介质(如内毒素、TNF-α、IL-1、IL-6等), 有效降低其血中水平, 减轻对肺、肾、心、肝和脑的损伤程度. 同时血滤器又能吸附TG, 故用于HLP早期(起病72 h内), 作为阻断炎症反应的主要有效治疗措施, 尤其是HLP的主要有效治疗措施之一.

研究表明[17]: CVVH在治疗HLP时, 能有效改善HLP患者的病情, 降低病死率. 一般情况下, 经CVVH治疗48-60 h后, TG水平可降至11.30 mmol/L以下. 本研究也证实: CVVH治疗能迅速清除体内的炎性介质, 有效降低血中TG、IL-6和TNF-α水平, CVVH治疗48 h后, TG、IL-6和TNF-α水平均已降低, 至72 h显著降低, 迅速改善HLP的临床症状和脏器的继发功能障碍, 维持患者水、电解质、酸碱平衡, 且无明显的不良反应, 明显降低了患者的急性并发症和病死率.

HLP治愈后仍应长期控制血TG值, 从根本上解决HL状况, 预防其复发; 患者应禁烟酒、避免暴饮暴食, 进低脂饮食、口服贝特类或他汀类降脂药及治疗引起血TG升高的相关疾病. 同时也应注意, CVVH只是HLP综合治疗的一个方面, 并不能取代必要的手术、引流、腹腔灌洗和抗感染等治疗措施; 另外, 血滤会影响某些药物的代谢, 改变其半衰期, 所以, 在CVVH实施过程中必须及时调整, 追加各主要治疗药物, 有条件时应全程监测血药浓度, 以保证有效的血药浓度.

总之, 辅助应用CVVH治疗HLP, 通过对细胞因子和炎性介质一定程度的清除, 有效降低血中TG水平, 提高治愈率, 降低并发症和死亡率, 是治疗HLP较好的辅助措施.

背景资料

高脂血症是急性胰腺炎主要的病因, 其发病机制及临床治疗成为当前研究的热点.

同行评议者

谷俊朝, 主任医师, 首都医科大学附属北京友谊医院普外科

研发前沿

早期持续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)被用来降低高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLP)患者血液中甘油三酯水平正成为临床研究热点, 但仍缺乏大宗病例及多中心对照研究数据.