述评 Open Access
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世界华人消化杂志. 2011-03-18; 19(8): 771-776
在线出版日期: 2011-03-18. doi: 10.11569/wcjd.v19.i8.771
肝门部胆管癌的外科治疗
孙诚谊, 江建新
孙诚谊, 江建新, 贵阳医学院附属医院肝胆外科 贵州省贵阳市 550001
孙诚谊, 教授, 主任医师, 博士生导师, 主要从事肝胆胰脾基础与临床方面的研究.
作者贡献分布: 此课题由孙诚谊设计; 由孙诚谊与江建新共同收集资料和分析; 本论文写作由孙诚谊与江建新完成.
通讯作者: 孙诚谊, 教授, 主任医师, 550001, 贵州省贵阳市贵医街28号, 贵阳医学院附属医院肝胆外科. chengyisun@medmail.com.cn
收稿日期: 2010-12-31
修回日期: 2011-03-02
接受日期: 2011-03-08
在线出版日期: 2011-03-18

肝门部胆管癌由于解剖位置特殊, 预后较差一直是外科医生关注的焦点, 根治性切除仍然是肝门部胆管癌唯一可能获得治愈希望的方法. 目前, 在肝门部胆管癌的外科治疗方面还存在很多问题和争议, 本文结合我们的临床经验就其外科治疗作一述评.

关键词: 肝门部胆管癌; 外科手术; 根治性切除

引文著录: 孙诚谊, 江建新. 肝门部胆管癌的外科治疗. 世界华人消化杂志 2011; 19(8): 771-776
Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma
Cheng-Yi Sun, Jian-Xin Jiang
Cheng-Yi Sun, Jian-Xin Jiang, Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Guiyang Medical College, Guiyang 550001, Guizhou Province, China
Correspondence to: Professor Cheng-Yi Sun, Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Guiyang Medical College, 28 Guiyi Avenue, Guiyang 550001, Guizhou Province, China. chengyisun@medmail.com.cn
Received: December 31, 2010
Revised: March 2, 2011
Accepted: March 8, 2011
Published online: March 18, 2011

Hilar cholangiocarcinoma remains a great challenge for surgeons because of its specific anatomic location and poor prognosis. Radical resection of hilar cholangiocarcinoma is the only possible way to obtain a cure. Currently, there exist many problems and disputes over surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. In this paper, we discuss surgical strategies for managing hilar cholangiocarcinoma.

Key Words: Hilar cholangiocarcinoma; Surgical procedure; Radical excision


0 引言

肝门部胆管癌亦称上段胆管癌、近端胆管癌、肝胆管癌, 是指发生于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的黏膜上皮癌. 1965年Klatskin首先描述了胆管分叉部腺癌的临床病理特点, 并强调此类肿瘤往往瘤体较小, 边界清楚, 少有转移, 故又将肝门部胆管癌称为Klatskin瘤, 约占肝外胆管癌的50%-75%[1]. 根据病变部位, Bismuth-Corlette在1965年提出将肝门部胆管癌分为4型, Ⅰ型: 肿瘤位于肝总管, 未侵犯汇合部, 左右肝管相通; Ⅱ型: 侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处; Ⅲ型, 已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝管(Ⅲb); Ⅳ型: 已侵犯左右双侧肝管. Bismuth等[2](1992)推荐的手术方式如下: Ⅰ型, 局部切除; Ⅱ型, 局部切除+肝Ⅰ段切除; Ⅲa和Ⅲb型, 局部切除+肝Ⅰ段切除+左肝或右肝切除; Ⅳ型, 全肝(包括肿瘤)切除+肝移植. 国内肝门部胆管癌的手术切除率为54%-83%, 其中根治性切除率为30%-50%; 国外手术切除率为28%-95%, 其中根治性切除率为14%-95%, 手术死亡率一般在5%以下, 5年生存率为25%-40%[3,4]. 根治性切除仍然是肝门部胆管癌唯一可能获得治愈希望的方法. 目前, 在肝门部胆管癌的外科治疗方面还存在很多问题和争议.

1 肝门部胆管癌根治性手术
1.1 根治性手术的适应证和禁忌证

凡是诊断明确的患者, 其全身情况能耐受手术, 至少具备姑息手术与胆汁内引流术可能, 则应剖腹探查, 力争根治性手术. 能否达到根治性切除, 依据手术中探查决定. 对于下列情况不要轻易放弃根治性切除机会: 肿瘤呈结节样生长, 边缘清晰, 无远处转移; 肿瘤病理类型为分化较好的乳头状或管状肿瘤; 肿瘤浸润偏重一侧肝叶, 相对肝叶有代偿增生; 曾手术未能切除, 但仍生存良好; 黄疸不高, 肝功能较好者. 下述情况不能作肝门部胆管癌的根治性切除手术: (1)局部肿瘤转移, 腹膜种植不能包括在切除范围内, 或远处淋巴结或脏器转移; (2)双侧肝转移, 或双侧二级以上肝管受累; (3)血管造影显示双侧门静脉或其主干受累; (4)患者脏器功能不全、腹水、恶病质不能耐受大手术、或合并肝炎、肝硬化致肝功能不全.

1.2 BismuthⅠ型肝门部胆管癌

该型胆管癌病灶位于肝外胆管, 病变范围一般比较局限, 很少累及肝脏或血管, 且胆管分叉及左右肝管完好, 分离显露均较方便, 主要行肿瘤局部切除和肝十二指肠韧带骨骼化切除[5-9]. 手术要求距离肿瘤上、下缘各1 cm切断胆管, 连同胆囊、肝十二指肠韧带内的淋巴结, 结缔组织、神经组织、胆囊三角内的淋巴结、软组织一并切除; 肝十二指肠血管"骨骼化"; 肝总管或肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合. 个别病例可能并存右肝动脉甚至门静脉壁浸润, 但往往比较局限或表浅, 即使行血管切除重建或修补均相对容易, 对术后恢复影响不大[10]. 此外, 单纯通过肉眼观察和手指触摸较难判断切缘是否存在肿瘤浸润, 术中有必要行切缘冰冻病理检查. 其近端切缘冰冻病理检查为阳性者, 应扩大手术范围并联合肝叶切除, 最终达到根治性切除[8].

1.3 BismuthⅡ型肝门部胆管癌

该型病灶已达胆管分叉, 尽管左右肝管主干情况尚好, 但病灶常贯穿胆管分叉并累及左右肝管分隔, 部分病例可见肝门横沟前缘肝实质、或其后缘尾状叶肝实质受侵, 一侧甚至双侧尾叶胆管开口受累. 肿瘤侵犯血管、尤其是门静脉分叉部的情况明显多于Ⅰ型病例. BismuthⅡ型肝门部胆管癌为了达到根治性切除的目的, 除行肿瘤局部切除和肝十二指肠韧带骨骼化切除外, 有些还需联合尾状叶切除或肝段、肝叶切除[6,8-13]. 术中探查显露肝门横沟, 弄清左右肝管受累情况及扩张程度, 肝实质有无受侵袭; 左手伸入文氏孔内, 扪清肿瘤下界, 了解胆囊三角区有无肿瘤浸润; 解剖出胆总管、肝固有动脉和门静脉, 了解其移动度, 决定肿瘤可切除性. 如肿瘤浸润至接近二级肝管分支开口, 可同时将胆管分叉连同肝Ⅳb段(部分肝方叶)整块切除, 不分离肝板与胆管分叉的顶部[12]; 此外, 该型常侵犯肝尾状叶肝管, 肝尾状叶胆管开口于左右肝管汇合部, 肝门部胆管癌局部浸润生长的生物学特性导致尾状叶胆管和尾状叶易于受侵犯, 尾状叶是肝门部胆管癌残留和复发的常见部位[14]. 许多报道认为, 联合肝尾状叶切除可提高肝门部胆管癌切缘阴性率、R0切除率和生存率[15,16], 因此, 应尽量联合尾状叶切除[8,17]. 门静脉受累行血管切除, 人工血管移植能提高手术切除率, 改善长期生存率[8,18-20]. Song等[18]在1989-2005年间联合肝切除, 门静脉切除和血管重建死亡率为9.8%(5/51例), 仅仅1例直接和门静脉切除有关.

对于Bismuth-CorletteⅠ型及Ⅱ型肝门部胆管癌手术治疗的选择, 存在一些争议. 一些学者主张行胆管切除术[21]; 一些推荐联合左肝切除术, 认为这样提高切除率和安全性[22]; 一些推荐常规联合右半肝切除, 因为右肝动脉走形在胆总管后, 常被癌肿侵犯[23]. Ikeyama等[24]回顾分析了54例因Bismuth-CorletteⅠ型及Ⅱ型肝门胆管癌而手术治疗的患者, 认为的Ⅰ型及Ⅱ型肝门胆管癌的切除方式应根据肿瘤的类型来决定, 若为结节型或浸润型应行右肝切除, 若为乳头状癌局部切除或限量性肝切除已足够. Lee等[25]倾向于Ikeyama等的观点; 但Jang等[26]报道联合肝切除与肿瘤局部切除在Ⅰ型及Ⅱ型患者预后方面差异无统计学意义. 因此, 联合肝切除对Bismuth-CorletteⅠ型及Ⅱ型肝门部胆管癌患者预后的影响有待进一步研究.

我们的经验是, 对于BismuthⅠ型肝门部胆管癌, 主要行肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带骨骼化, 以及消化道重建; 术中行切缘冰冻病理检查. 个别病例并存右肝动脉甚至门静脉壁浸润, 行血管切除重建或修补. 对于BismuthⅡ型, 还需联合尾状叶切除和(或)肝段、肝叶切除, 以期达到根治性切除的目的.

1.4 BismuthⅢ型肝门部胆管癌

BismuthⅢa型肝门部胆管癌病灶超过胆管分叉, 主要累及右肝管并达到Ⅱ级胆管开口处[27], 左肝管情况尚好, 尾状叶常受侵犯[17]. 此型病例右肝动脉受累比较常见[10], 时有门静脉右支、分叉或主干上段因肿瘤浸润而发白、增厚、变硬的情况, 可同时伴有肝门横沟右侧肝实质浸润. BismuthⅢa型手术方式一般为联合右半肝切除+全尾状叶切除[13,28-31]; 有明确血管侵犯者须将右肝动脉和(或)受累段门静脉一并切除、直至施行门静脉分叉切除、主干与左支吻合重建[30]. 左肝动脉走行于肝十二指肠韧带左侧缘, 此时被肿瘤侵犯的机会较少, 常可完整保留[10]. Paik等[32]对10例Ⅲa型胆管癌行扩大右半肝+尾状叶切除, 5年生存率可达到64.2%. BismuthⅢb型肝门部胆管癌病灶超过胆管分叉并主要累及左侧肝管, 右肝管情况良好. 此型病例左肝动脉、门静脉左支甚至部分门静脉分叉部被肿瘤明显侵犯的情况颇为常见, 而右肝动脉由于常走行于肝总管后方或骑跨于肝总管前方, 被肿瘤浸润包绕亦非罕见, 肝门横沟左侧肝实质同时受累则属常见情况. 治疗Ⅲb型胆管癌的基本术式系规则性左半肝及左侧尾叶切除[9,13,28-31]、胆囊连同胆管分叉及以下肝外胆管切除、右肝管或右侧肝内胆管及右尾叶胆管共干成形后胆肠吻合、以及区域淋巴结清扫. 对门静脉分叉受累者可施行分叉部分切除修补或门静脉分叉切除、主干与右支吻合重建[30]; 以及肝固有动脉分叉部切除主干右支吻合[14,30]. 刘超等[33]报道1例左半肝联合肝右动脉、门静脉整块切除治疗BismuthⅢb型肝门部胆管癌, 取得满意效果. 最近, 陈孝平等[27]研究发现BismuthⅢ型肝门部胆管癌病例的肿瘤向肝内侵犯的范围一般在一级或二级肝管, 达到或超过三级肝管者多已进入BismuthⅣ型. BismuthⅢ型肝门部胆管癌病例至少三级肝管及其远侧的肝管和肝实质并无肿瘤, 大范围地将其一起切除并无必要. 鉴于这种理论, 提出了小范围肝切除的概念. 即通常情况下切除Ⅳb、Ⅳ+Ⅴ或Ⅳ+Ⅴ+Ⅰ肝段, 这样既可以彻底切除肿瘤, 也能获得充分地显露.

我们认为, 对于BismuthⅢ型肝门部胆管癌, 需联合半肝切除+全尾状叶切除; 有明确血管侵犯者, 行肝动脉和(或)受累段门静脉切除重建. 小范围肝切除理论可以在一些选择病例实施, 其疗效还有待于观察.

1.5 BismuthⅣ型肝门部胆管癌

BismuthⅣ型肝门部胆管癌病灶已累及左右肝管及Ⅱ级胆管开口, 其位置高、范围广、肝脏侵犯及血管浸润常见, 一般病期均相对较晚. 对于该类病例, 以往主张放弃手术切除, 采用放置胆管内支架或外引流胆汁以减轻黄疸的姑息性治疗方法. 近年来, 陈永标等[34]对2例BismuthⅣ型肝门部胆管癌在肝门区大血管骨骼化处理的基础上进行, 联合左半肝切除. 张红卫等[35]对10例BismuthⅣ型肝门部胆管癌患者均进行剖腹探查手术, 其中4例接受了肝门部胆管联合右半肝切除、左肝内胆管空肠吻合术; 3例进行了肝门部胆管联合左半肝切除、右肝内胆管空肠吻合术; 另外3例患者进行了肝门部胆管联合Ⅳ和Ⅴ肝段部分切除、肝创面空肠吻合术. 7例达到R0根治性切除. 术后1年和2年的生存率分别为70%和60%; 并认为采取积极的外科手术治疗, 选择恰当的手术治疗方式可以明显延长患者生存时间. 张永杰等[6]对135例Ⅳ型患者行手术治疗, 其中44获得R0根治性切除; 基本手术方式为: 保留肝实质量较大的右半肝, 行左侧半肝、尾状叶及右前、右后叶胆管汇合部以下胆管切除、右肝内胆管空肠吻合; 右侧病变较广、或右肝萎缩、左肝增生肥大者保留左侧结构. 实施根治性切除者均常规行肝十二指肠韧带、腹腔干周围及胰周淋巴结骨骼化清扫, 成雨等[36]对9例BismuthⅣ型肝门部胆管癌均行肝切除(Ⅳb段、Ⅴ段及尾状叶部分肝组织切除), 胆道的重建(肝门-空肠吻合), 所有胆管分支均不结扎, 均汇入肝门胆汁湖. 结果9例患者均行肝切除, 肝管-空肠吻合, 达到R0根治性切除; 围手术期无死亡, 术后平均生存28.3 mo. 此外, 国外学者开展术前经皮一侧门静脉分支栓塞, 使该侧肝脏萎缩, 对侧代偿性增生, 然后施行根治性切除手术, 在手术安全及疗效预后方面取得满意结果[37].

我们主张对于BismuthⅣ型肝门部胆管癌, 不应放弃手术治疗; 术前尽可能评估手术可切除性, 术中根据探查情况常需联合肝切除, 力争达到根治性切除. 此外, 还常行肝动脉和(或)受累段门静脉切除重建. 术前经皮一侧门静脉分支栓塞, 使该侧肝脏萎缩, 对侧代偿性增生, 然后施行根治性切除手术, 该手术方式还需临床多中心进一步研究.

2 肝移植治疗肝门部胆管癌

原位肝移植是不可切除的肝门部胆管癌新的治疗方法, 可切除所有肿瘤可能浸润的结构, 包括门静脉, 左、右肝管和萎缩肝叶. 因此, 原位肝移植使局部浸润非常广泛的肝门部胆管癌患者获得R0切除成为可能; 提高根治切除率, 同时治疗了潜在或相关病变(如硬化性胆管炎)[38], 从理论上讲应该优于一般的根治切除术, 然而, 由于术后的复发率和死亡率很高, 早期单纯肝移植治疗肝门部胆管癌的经验几乎都是令人失望的[39]. 文献报道[40,41]早期单纯肝移植治疗肝门部胆管癌术后复发率>50%, 术后5年生存率在10%-20%左右; 疗效与根治性切除相似, 曾一度被各肝移植中心列为禁忌证. 近年来, 有学者通过严格选择病例, 联合肝移植、放疗及化疗的新的治疗策略, 取得一些好的结果, 似乎看到新的希望. Rea等[42]对38例Ⅰ和Ⅱ期肝门部胆管癌进行联合新辅助放化疗和肝移植术, 患者术后1、3、5 年生存率分别为92%、82%和82%, 而单纯手术治疗组的1、3、5 年生存率分别为82%、48%和21%. Sudan等[43]联合肝移植、及新辅助放化疗治疗11例患者, 有5例(45%)术后无瘤生存平均7.5年. 联合新辅助放化疗和肝移植术是治疗无法通过传统手术切除的、局限的、区域淋巴结阴性的肝门部胆管癌新策略[39,44]. 此外, 有报道肝、胰头十二指肠联合切除并肝移植治疗肝门部胆管癌[45,46]. 由于肝移植的供肝来源有限, 加之肝移植术后复发率高, 目前的观点是肝移植不应作为肝门部胆管癌治疗的标准方式. 对肿瘤局限且无肝外转移, 肿瘤无法切除的患者, 可作为胆管癌治疗的选择. 新辅助放化疗联合肝移植有可能提高肝门部胆管癌患者生存率、降低肿瘤复发率, 但必须严格掌握胆管癌肝移植适应证[11,47-53].

我们不主张对Ⅰ型及Ⅱ型肝门胆管癌患者行肝移植术, 因为上述手术方式常可以达到R0切除; 我们认为肝移植仅适用于肿瘤局限且无肝外转移的、不能采用传统手术切除的肝门部胆管癌, 且需联合新辅助放化疗.

3 肝门部胆管癌姑息性手术

各型肝门部胆管癌若仅行术中置管引流、病灶以上扩张胆管切开胆肠吻合、病灶部分切除胆肠吻合、周围受侵犯结构未整块切除、或虽按根治性切除方式完成手术但切缘仍有残癌者, 均属姑息性手术治疗. 对不能切除患者外科姑息性手术的主要目的是引流胆汁, 解除和预防胆道内压异常升高引起的肝功能损害及其他脏器功能损害, 提高生活质量. 黄国民等[54]对87例肝门部胆管癌患者行姑息性手术, 术后随访68例, 随访时间1-2年, 总体中位生存时间9.1 mo, 与单纯开腹探查术组(2.8 mo)和开腹外引流术组(3.1 mo)差异有显著性统计学意义(P<0.01). 因此, 即使不能根治性切除, 姑息性手术也是较有效的治疗方法.

4 结论

手术切除仍是治疗肝门部胆管癌的主要手段, 不同的Bismuth-Corlette分型对肝门部胆管癌有一定的指导作用; 但是, 各治疗中心选择手术方式不尽相同, 没有统一的外科治疗规范, 大多根据自己的治疗经验选择手术方式; 我们主张对于BismuthⅠ型肝门部胆管癌, 主要行肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带骨骼化, 以及消化道重建; 对于BismuthⅡ型, 还需联合尾状叶切除和(或)肝段、肝叶切除, 以期达到根治性切除的目的; 对于BismuthⅢ型肝门部胆管癌, 需联合半肝切除+全尾状叶切除; 有明确血管侵犯者, 行肝动脉和(或)受累段门静脉切除重建; 对于BismuthⅣ型肝门部胆管癌, 不应放弃手术治疗; 术前尽可能评估手术可切除性, 术中根据探查情况常需联合肝切除, 力争达到根治性切除; 原位肝移植仅适用于肿瘤局限且无肝外转移的、不能采用传统手术切除的肝门部胆管癌, 且需联合新辅助放化疗, 其作用还有待进一步研究; 姑息性手术有助于改善生活质量, 延长生存期.

评论
背景资料

外科手术是治疗肝门胆管癌唯一可能获得治愈希望的方法; 但目前在肝门部胆管癌的外科治疗策略方面还存在很多问题和争议.

同行评议者

陈进宏, 副主任医师, 复旦大学附属华山医院外科

研发前沿

肝门胆管癌由Klatskin在1965年首次描述, 由于其解剖位置特殊, 易侵犯周围重要结构, 且预后较差, 一直是外科医生关注的焦点.

相关报道

Rosen等认为, 肝门部胆管癌曾一度被列为肝移植禁忌证, 但通过严格选择病例, 术前有效的新辅助治疗, 被重新认为是肝移植的适应证.

同行评价

本文内容丰富, 并结合临床实践, 对肝门胆管癌的外科治疗选择提出指导性意见, 具有较高的临床指导意义.

编辑:李军亮 电编:李薇

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