修回日期: 2011-04-13
接受日期: 2011-04-21
在线出版日期: 2011-04-28
目的: 分析进展期近端胃癌的淋巴结转移规律, 为进展期近端胃癌的胃切除范围以及是否需要联合切脾提供参考依据.
方法: 选择江汉大学附属医院1989-01/2010-09行根治性切除手术的进展期近端胃癌86例, 记录每例患者的淋巴结数目和大小, 计算淋巴结总数和平均值, 计算总体淋巴结转移率以及No.1-16淋巴结转移率.
结果: 86例手术标本共检出淋巴结4 756枚(30-157枚), 平均55.30±20.23枚/例. 其中≤5 mm的淋巴结占81.14%(3 859/4 756). 86例中70例有淋巴结转移, 淋巴结转移率81.40%. 有癌转移的淋巴结中, ≤5 mm的淋巴结占60.96%(556/912). 总体淋巴结转移率为81.40%. No.1-4和No.7-9淋巴结转移率较高(39.53%-80.23%), 而No.12-15淋巴结转移率极低(0.00%-2.33%), No.16淋巴结转移率为15.12%. No.5和No.6淋巴结转移率分别为22.09%和15.12%. No.10和No.11淋巴结转移率分别为33.2%和18.60%.
结论: 进展期近端胃癌的淋巴结转移规律有助于指导淋巴结切除术, 因为切除No.5-6和No.10-11淋巴结的需要, 进展期近端胃癌宜行全胃切除联合脾切除术.
引文著录: 邵永胜, 彭开勤, 张应天, 余阳, 冯燕, 朱岭, 刘文, 吴文良. 进展期近端胃癌淋巴结转移86例. 世界华人消化杂志 2011; 19(12): 1300-1306
Revised: April 13, 2011
Accepted: April 21, 2011
Published online: April 28, 2011
AIM: To investigate the pattern of lymph node metastasis in advanced proximal gastric cancer to guide the extent of stomach resection (proximal or total gastrectomy) and to evaluate the necessity of splenectomy.
METHODS: The clinicopathological data for 86 patients with advanced proximal gastric cancer who underwent radical gastrectomy at our hospital from January 1989 to September 2010 were retrospectively analyzed. The number and size of detected lymph nodes were recorded. The total and average number of detected lymph nodes, total rate of lymph node metastasis, and metastasis rates of Nos. 1-16 lymph nodes were calculated.
RESULTS: A total of 4 756 (30-157) lymph nodes were detected in the surgical specimens from 86 patients with advanced proximal gastric cancer, and the average number of detected lymph nodes was 55.30 ± 20.23. Of 4 756 detected lymph nodes, 3 859 (81.14%) had a size of ≤5 mm. Seventy of 86 cases had lymph node metastasis, and the total rate of lymph node metastasis was 81.40%. Of 912 metastatic lymph nodes, 556 (60.96%) had a size of ≤5 mm. The metastasis rates of Nos. 1-4 and 7-9 lymph nodes (39.53%-80.23%) were higher than those of Nos. 12-15 (0.00%-2.33%). The metastasis rates of Nos 5, 6, 10, 11 and 16 lymph nodes were 22.09%, 15.12%, 33.72%, 18.60% and 15.12%, respectively.
CONCLUSION: Analysis of the pattern of lymph node metastasis in proximal advanced gastric cancer has an appreciable value in guiding lymphadenectomy. Total gastrectomy plus splenectomy is a feasible radical surgery for proximal advanced gastric cancer because of the requirement of resection of Nos. 5-6 and Nos. 10-11 lymph nodes.
- Citation: Shao YS, Peng KQ, Zhang YT, Yu Y, Feng Y, Zhu L, Liu W, Wu WL. Lymph node metastasis in advanced proximal gastric cancer: an analysis of 86 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2011; 19(12): 1300-1306
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v19/i12/1300.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v19.i12.1300
胃癌是临床最常见的恶性肿瘤之一, 其发病率和死亡率在我国居恶性肿瘤首位[1]. 近年来, 胃癌的发病率没有明显增加, 但近端胃癌所占的比例有所提高[2]. 手术一直是胃癌治疗的主要手段, 关于胃体癌和远端胃癌的胃切除范围已达成共识, 惟有近端胃癌, 是行近端胃切除术抑或全胃切除术仍存争议[2-4]. 作为胃癌根治手术的组成部分, 脾切除的目的是切除脾门(No.10)淋巴结和脾动脉干(No.11)淋巴结[5,6]. 但随着对脾脏免疫功能的不断认识和手术病例的积累与总结, 脾切除在胃癌手术中的价值开始受到置疑[7]. 直到近年, 关于近端胃癌手术是切脾还是保脾的讨论仍在进行[8-10]. 鉴于此, 我们分析进展期近端胃癌的淋巴结转移特点, 以期为进展期近端胃癌的胃切除范围以及是否需要联合切脾提供参考依据.
江汉大学附属医院胃肠外科1989-01/2010-09完整病理学检查资料的进展期近端胃癌86例, 均为根治性切除手术病例; 早期胃癌和非R0切除病例皆除外. 其中男65例, 女21例; 年龄26-83(中位年龄59)岁.
1.2.1 淋巴结切除范围: (1)幽门上区: 结扎胃十二指肠动脉、胃右动脉和胃右静脉, 于十二指肠球部以下断肠, 清除No.5淋巴结. 剥离肝十二指肠韧带上的神经淋巴板, 裸露胆总管、门静脉和肝固有动脉, 清除No.12淋巴结; (2)幽门下区: 结扎胃网膜右血管, 切除十二指肠球部, 裸露胰头, 清除No.6淋巴结. 剥离大网膜和横结肠系膜前叶, 裸露胰腺下缘肠系膜上血管, 清除No.14淋巴结; 裸露结肠中血管, 清除No.15淋巴结; (3)腹腔动脉区: 沿肝固有动脉向左剥离, 裸露肝总动脉, 去尽肝胰之间的后腹膜, 清除No.8淋巴结. 剥离裸露腹腔动脉, 清除No.9淋巴结; 于起始部结扎胃左动脉, 清除No.7淋巴结. 剥离左侧肾上腺前方Gerota筋膜, 裸露腹主动脉, 清除No.16淋巴结. 裸露腹腔动脉后, 于起始部结扎脾动脉, 为清除No.10和No.11淋巴结做准备; (4)贲门区: 切断肝左侧三角韧带和冠状韧带, 将肝脏左外侧叶向右侧翻开, 游离食管下段, 切断迷走神经干, 距离贲门6 cm切断食管, 剥离膈孔处腹膜和筋膜, 裸露双侧膈脚, 清除No.1、No.2和No.110淋巴结; (5)胰脾区: Kocher手法翻起胰头和十二指肠, 剥离胰头后结缔组织连至十二指肠球部, 清除No.13淋巴结. 游离脾脏, 将脾脏连同左半胰逆时针翻起, 结扎脾血管, 于肠系膜下血管前方切断胰腺, 切除脾脏和左半胰, 清除No.10和No.11淋巴结. 2002年以后, 按照JRSGC提出的方法保留胰腺, 在胰腺上缘结扎脾血管、切除脾脏, 清除No.10和No.11淋巴结. 最后, 胃小弯No.3淋巴结和胃大弯No.4淋巴结连同胃标本被一并去除.
1.2.2 胃切除范围: 2001年以前, 15例行近端胃切除术, 切除淋巴结1-3组、4 s组、7-16组, 常规切除脾、左半胰和食管下段6 cm, 行食管-残胃吻合; 14例因癌肿累及胃体行全胃切除术, 切除淋巴结为1-16组和110组[12]. 2002年以后, 57例全部行全胃切除术, 切除淋巴结为1-16组和110组; 常规保留胰腺, 切除脾脏和食管下段6 cm, 行食管-空场Roux-en-Y吻合.
1.2.3 淋巴结取材和检查: 采用淋巴结显示技术[13], 将手术标本用40 g/L甲醛固定, 丙酮和无水乙醇脱水, 0.3%美蓝染色, 然后在透光下按解剖学位置逐组取出淋巴结. 所有淋巴结常规石蜡包埋切片, 测量淋巴结最大直径, 最大径≥5 mm淋巴结作长径3平面各2张切片, 最大径<5 mm淋巴结作连续6张切片; 淋巴结切片行HE染色和细胞角蛋白免疫组织化学染色, 光镜下判断有无癌转移.
统计学处理 (1)记录每例患者的淋巴结数目和大小(最大直径), 计算淋巴结总数和平均值(用mean±SD表示); (2)计算淋巴结转移率(淋巴结转移例数/总例数), 分析有癌转移淋巴结的大小; (3)Gerota筋膜查找淋巴结: 在历年的胃癌全胃切除手术中, 发现左侧肾上腺前方Gerota筋膜中含有淋巴结, 这些淋巴结即使在JRSGC 2010年公布的第14版胃癌处理规约中也未提及; 故本研究将最后24例患者手术标本中的Gerota筋膜单独送病检, 按照淋巴结显示技术查找淋巴结; (4)计算每组淋巴结转移率: 本组86例中, 仅1例病检找到No.110淋巴结且为阴性, 故将No.110淋巴结去除, 计算No.1-16淋巴结转移率; 此外, 因胃左动脉周围(No.7)淋巴结、肝总动脉周围(No.8)淋巴结和腹腔动脉周围(No.9)淋巴结在手术标本中难以区分开来, 故将此3组淋巴结合为No.7-9一并计算淋巴结转移率; (5)No.10淋巴结转移相关因素分析: 包括患者性别、肿瘤大小(直径)、侵犯深度(T分期)、分化程度和Laurén分型. 所有统计学处理用SPSS11.5统计学软件完成, 均数的比较用t检验, 率的比较用χ2检验, P<0.05被认为差异有显著性.
86例手术标本溶脂后共检出淋巴结4 756枚(30-157枚), 平均(55.30±20.23)枚/例. 4 756枚淋巴结最大径1-22 mm, 其中最大径≤5 mm的淋巴结占81.14%(3859/4 756).
本组86例中70例有淋巴结转移, 淋巴结转移率81.40%. 有癌转移的淋巴结共912枚, 其中最大径≤5 mm的淋巴结占60.96%(556/912), 最大径≥10 mm的淋巴结占11.95%(109/912).
本组86例中, 有24例将左侧肾上腺前方Gerota筋膜单独送检查找淋巴结, 共检出淋巴结77枚(1-7枚), 平均(3.21±1.86)枚/例. 24例中13例(54.17%)共18枚淋巴结(23.38%)有癌转移.
结果见表1, 并与国内外文献报道结果进行对比.
| 淋巴结分组 | No.1 | No.2 | No.3 | No.4 | No.5 | No.6 | No.7-9 | No.10 | No.11 | No.12 | No.13 | No.14 | No.15 | No.16 |
| 本组转移率 | 39.53 | 45.34 | 80.23 | 67.44 | 22.09 | 15.12 | 55.81 | 33.72 | 18.60 | 2.33 | 1.16 | 0.00 | 0.00 | 15.12 |
| Sakaguchi等[13] | - | - | - | - | - | - | - | 24.00 | 24.00 | - | - | - | - | - |
| Mönig等[14] | - | - | - | - | - | - | - | 9.80 | - | - | - | - | - | - |
| Kikuchi等[15] | - | - | - | - | - | - | - | 23.10 | - | - | - | - | - | - |
| Koufuji等[16] | - | - | - | - | - | - | - | 17.00 | 25.00 | - | - | - | - | - |
| Shin等[10] | - | - | - | - | - | - | - | 12.90 | - | - | - | - | - | - |
| Sasada等[17] | - | - | - | - | - | - | - | 15.40 | - | - | - | - | - | - |
| 陈志新等[18] | - | - | - | - | - | - | - | 55.00 | 45.00 | - | - | - | - | - |
| 涂小煌等[19] | 73. 47 | 61.22 | 65.31 | 8.16 | 4.08 | 0.00 | 65.31 | 8.16 | 8.16 | 4.08 | 0.00 | 4.08 | 0.00 | 16.33 |
| 曹其彬等[20] | 42. 90 | 19.00 | 38.10 | 14.30 | 9.50 | 4.80 | 19.10 | 4.80 | - | - | - | - | - | - |
| 何铁汉等[21] | 41.50 | 19.50 | 38.10 | 15.30 | 4.20 | 4.70 | 21.80 | 10.20 | 7.80 | 5.10 | 3.30 | 4.20 | - | - |
| 王俊田等[22] | 31.80 | 13.60 | 40.10 | 13.60 | 0.00 | 4.50 | 36.40 | 22.70 | 27.30 | 0.00 | 9.00 | 9.00 | 9.00 | 9.00 |
| 王益民等[23] | 28.10 | 17.60 | 35.90 | 9.00 | 10.30 | 2.90 | 17.30 | - | 10.50 | - | - | - | - | 13.20 |
| 丁小兵等[24] | 44.50 | 18.70 | 49.10 | 16.30 | 5.30 | 6.10 | 18.30 | 8.50 | 3.40 | 0.00 | 0 | 0.00 | 0.00 | 0.00 |
| 胡祥等[25] | 47.00 | 46.00 | 49.00 | 27.00 | 7.00 | 13.00 | 46.00 | 33.00 | 34.00 | 19.00 | 6.00 | 0.00 | 0.00 | 23.00 |
胃癌手术结束时有肉眼可见的癌残留为R2切除, 镜下发现癌残留为R1切除, 无癌残留为R0切除. 胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术, 否则属姑息性治疗[26]. Nazli等[27]研究发现, 手术方式、淋巴结转移状况和分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素; 其多变量分析结果表明, R0切除对延长术后生存时间有益, 是胃癌独立的预后因素[27]. 可见, 胃癌根治术的基本原则是R0切除. 这就要求足够的胃切除范围和淋巴结切除范围, 以及必要的邻近器官或组织的切除[28].
淋巴结转移状况是影响胃癌预后的重要因素之一, 淋巴结(N)分期则是判断胃癌预后的重要指标. 早年, 国际抗癌联盟(union for international cancer control, UICC)的TNM分期系统按清除淋巴结距原发灶的距离进行N分期, JRSGC则是按照解剖学部位将胃周淋巴结分为1-3站[29]. 直到1997年, UICC公布的第5版胃癌TNM分期中, 规定以淋巴结转移数目进行术后N分期. 此后, UICC的第6版以及2010年新公布的第7版TNM分期方案, 皆以淋巴结转移数目进行N分期. N分期从定性、定位到定量的质变, 能更准确反映胃癌淋巴结转移的程度, 因而在临床上得到广泛的推广和应用. 显然, 只有达到一定的淋巴结检查数目, 才能得出较为准确的N分期. UICC第5版胃癌TNM分期明确提出, 胃癌手术要求检查淋巴结>15枚. 美国NCCN网(The National Comprehensive Cancer Network)2010年版胃癌指南也要求, 胃癌手术切除/检查淋巴结数目最低不能少于15枚. Aurello等[30]报道, 早期胃癌患者至少取得10枚, 进展期胃癌患者至少取得16枚淋巴结, 才能得出准确的N分期. Ichikura等[31]报道, 为了确保胃癌手术后N分期的准确性, N0期病例要求至少切除10-15枚淋巴结送检, N1-3期病例要求送检≥20枚淋巴结; 如果切除、送检淋巴结≥30枚, 术后N分期可能会更准确. Yu等[32]报道全胃联合脾切除检出淋巴结40(5-93)枚/例, Csendes等[33]报道全胃联合脾切除检出淋巴结30(22-38)枚/例. 国内文献报道, 胃癌根治手术切除淋巴结数目平均(4.91-27.86)枚/例不等[19,21,24,25,30-39]. 本研究86例进展期近端胃癌手术检查淋巴结平均55.3枚/例, 明显高于国内外报道结果. 此外, 淋巴结切片数目也很最重要. 在胃癌TNM分期方案中, UICC只规定了淋巴结检查数目, 而对淋巴结切片数目没有具体要求. 我们常规要求对每枚淋巴结作连续6张切片, 行HE染色和细胞角蛋白免疫组织化学染色检查[11,12]; 因为单张切片HE染色镜检有9%-33%的漏诊率, 不能准确反映淋巴结转移状况[40]. 本研究采用淋巴结显示技术, 全数取出手术标本中的淋巴结, 平均每例检查淋巴结55.3枚, 每枚淋巴结作连续6张切片HE染色和细胞角蛋白免疫组织化学染色检查, 因而能够较准确反映进展期近端胃癌的淋巴结转移状况和N分期.
本组86例手术标本溶脂后共检出淋巴结4 756枚, 其中最大径≤5 mm的淋巴结占81.14%; 有癌转移的淋巴结共912枚, 其中最大径≤5 mm的淋巴结占60.96%. 徐少杰等[36]报道115例胃癌手术共取得淋巴结2 252枚, 其中10 mm以下淋巴结占80.7%; 有癌转移的556枚淋巴结中, 10 mm以下淋巴结占62.9%, 而1-5 mm和6-9 mm淋巴结转移率分别为12.3%和26.2%. 丁莉利等[37]报道30例胃癌根治手术平均取得淋巴结27.86枚/例, 直径≤5 mm的转移淋巴结占38.11%. 可见, 小淋巴结不一定没有癌转移. 同样, 肿大的淋巴结不一定有癌转移. 刘省存等[35]报道155例胃癌D2/D3手术, 共切除淋巴结3 305枚, 其中肿大淋巴结1 037枚, 转移占40.79%. 上述结果是对胃癌手术中通过手感和目视判断淋巴结有无转移这一传统方法的否定, 应该引起临床外科医师的重视. 手术医师如果根据手感和目视的判断结果任意缩小淋巴结切除范围, 势必可能导致肿瘤残留, 最终影响胃癌手术效果. 因此, 惟有规范的淋巴结切除术, 才能保证胃癌根治性手术疗效.
2001年以前, 我们常规切除脾脏和左半胰, 以清除No.10和No.11淋巴结. 2002年以后, 我们首先在起始点结扎脾动脉, 然后后采用Mattox法剥离左侧肾上腺前方Gerota筋膜, 将脾脏和胰尾翻起, 在胰腺上缘结扎脾血管, 将脾脏、脾血管连同No.10和No.11淋巴结一并切除. 剥离Gerota筋膜, 翻起脾脏和胰尾, 还有助于裸露腹主动脉, 清除No.16淋巴结. 在历年的胃癌全胃切除手术中, 我们发现Gerota筋膜中含有淋巴结, 这些淋巴结即使在JRSGC 2010年公布的第14版胃癌处理规约中也未提及. 本研究将24例患者手术标本中的Gerota筋膜单独送病检, 按照淋巴结显示技术共检出淋巴结77枚(1-7枚), 平均(3.21±1.86)枚/例; 此24例中13例(54.17%)共18枚淋巴结(23.38%)有癌转移. 可见, 除了日本胃癌处理规约中有编号的淋巴结以外, 在左侧肾上腺前方Gerota筋膜中也存在淋巴结, 且转移率高达54.17%. 因此我们提出, 进展期近端胃癌手术中应常规切除左侧肾上腺前方Gerota筋膜, 以避免肿瘤残留、保证R0切除.
本研究结果发现, No.1-4和No.7-9淋巴结转移率较高(39.53%-80.23%), No.16淋巴结转移率为15.12%, 而No.12-15淋巴结转移率极低(0.00%-2.33%), 与文献报道结果相近[21-27]. 提示进展期近端胃癌手术时, 重点是清除No.1-4、No.7-9和No.16淋巴结, No.12-15淋巴结的切除可适当简化. 值得注意的是, 本组病例No.5淋巴结转移率为22.09%, No.6淋巴结转移率为15.12%. 文献报道No.5淋巴结转移率0.0%-10.3%, No.6淋巴结转移率0.0%-13.0%[19-25]. 可见, 进展期近端胃癌手术必须清除No.5和No.6淋巴结. 因为只有结扎胃右血管和胃网膜右血管, 于十二指肠球部断肠, 才能清除No.5和No.6淋巴结, 故进展期近端胃癌需行全胃切除术. An等[3]报道423例近端胃癌的对比研究, 结果发现近端胃切除组的淋巴结切除数目小于全胃切除组, 前者的并发症(吻合口狭窄和反流性食管炎)发生率明显高于后者. 因为肿瘤复发率和反流性食管炎发生率较高, 使得近端胃切除术"声名狼藉"(a poor reputation)[41]. 因此, 无论是从No.5和No.6淋巴结切除的要求来考虑, 还是根据手术并发症发生率的比较结果来权衡, 进展期近端胃癌宜行全胃切除术.
D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术. 按照日本胃癌处理规约规定, No.10和No.11淋巴结属近端胃癌的第二站淋巴结, 只有切除脾脏才能清除No.10和No.11淋巴结, 故标准的D2淋巴结切除术需联合切除脾脏. 保留脾脏清除脾门淋巴结, 淋巴结残留率可达74.7%, 不可能达到R0切除目的[42]. 因此, 进展期近端胃癌被认为是联合脾切除术的适应证[43]. 本研究结果发现, No.10淋巴结转移率为33.72%, No.11淋巴结转移率为18.60%, 支持进展期近端胃癌手术时联合切除脾脏. 文献报道No.10淋巴结转移率4.8%-55.0%[10,13-25], No.11淋巴结转移率3.4%-45.0%[13,13-25]. 陈国林等[44]在138具婴幼儿尸体的胃底注射20%普鲁士兰氯仿溶液, 结果发现脾门淋巴结染色时序为第8位(依次为No.2-No.1-No.3-No.7-No.4s-No.9-No.16-No.10-No.4d-No.5-No.6-No.8-No.12-No. 13-No.14), 染色率为91.3%. 皆为进展期近端胃癌联合脾切除术提供了依据. 进展期近端胃癌是否联合脾切除一直存在争议[7-10]. 支持者认为, 从胚胎学和解剖学方面考虑, 惟有区域性整块切除(包括脾脏和脾门、脾动脉干周围淋巴结)才能保证手术的彻底性, 脾切除可使脾门、脾动脉干淋巴结和周围组织暴露更清楚, 更利于淋巴结切除[6]. 反对者认为, 保留脾脏可以改善患者的全身免疫与自身调节功能, 进而提高生存率和生活质量[8]. 实际上, 脾脏在肿瘤免疫中具有双向调节作用, 即在肿瘤早期表现为正向调节, 进展期表现为负向调节. 这种双向调节作用可能与脾脏中的辅助T淋巴细胞1/辅助T淋巴细胞2亚群失衡及脾脏中产生抑制性细胞(抑制性T淋巴细胞和抑制性巨噬细胞)有关, 荷瘤状态下出现以上情况会加重机体免疫功能的紊乱, 抑制免疫系统抗肿瘤的作用. 因此, 可通过切除癌组织和脾脏以纠正辅助T淋巴细胞1/辅助T淋巴细胞2亚群偏移, 减少或消除癌来源的各种免疫抑制因子和抑制细胞; 切脾有利于改善进展期胃癌患者的免疫抑制状态. 但是, 由于目前没有能准确反映脾功能的特异性量化指标, 切脾与否对进展期胃癌机体免疫功能的影响尚不明确[43]. 本研究还对No.10淋巴结转移的相关因素进行了分析, 结果发现No.10淋巴结转移与患者的性别、肿瘤大小、侵犯深度(T分期)和Laurén分型相关(P<0.01), 与肿瘤分化程度无关(P = 0.46). 所剑[45]的研究资料显示, 进展期近端胃癌No.10淋巴结转移率与肿瘤部位有关, 小弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为11.23%, 大弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为29.77%. Shin等[10]报道119例近端胃癌病例行全胃切除联合脾切除术, 其中早期病例No.10淋巴结无转移, 进展期病例转移率为12.9%, 高危因素包括女性、BorrmannⅣ型、肿瘤>5 cm、低分化腺癌、印戒细胞癌、Laurén弥漫型、血管淋巴侵犯和神经侵犯. Kikuchi等[15]研究发现, No.10淋巴结转移相关因素有肿瘤>40 mm、未分化癌和肿瘤分期. 有学者提出, 应该对No.10淋巴结转移高危病例选择性行联合脾切除; 但多数学者认为, 进展期近端胃癌需常规联合切除脾脏, 以利清除No.10和No.11淋巴结, 因为淋巴结切除范围越大、切除淋巴结数目越多, 患者的预后越好[46-49]. 况且, 前瞻性随机对比研究证实, 全胃切除联合脾切除术与全胃切除术两组患者的平均手术时间、术后并发症发生率和平均住院时间的差异无统计学意义(P>0.05)[32,33].
关于进展期近端胃癌的手术方式存在两点争议. 一是胃切除范围, 是行近端胃切除术抑或全胃切除术尚无定论; 二是关于近端胃癌手术是切脾还是保脾, 直到近年讨论仍在进行. 此两点即使在美国NCCN指南中也无明确意见.
黄颖秋, 教授, 本溪钢铁(集团)有限责任公司总医院消化内科
国内外文献报道, No.5淋巴结转移率0.0%-10.3%, No.6淋巴结转移率0.0%-13.0%; No.10淋巴结转移率4.8%-55%, No.11淋巴结转移率3.4%-45%. 这些文献报道的胃癌根治手术切除淋巴结数目, 平均4.91-27.86枚/例不等, 而且每枚淋巴结作单张切片HE染色镜检, 因而不能准确反映胃癌淋巴结转移规律.
Shin等报道, 进展期近端胃癌No.10淋巴结转移高危因素包括女性、BorrmannⅣ型、肿瘤>5 cm、低分化腺癌、印戒细胞癌、Laurén弥漫型、血管淋巴侵犯和神经侵犯; Kikuchi等研究发现, No.10淋巴结转移相关因素有肿瘤>40 mm、未分化癌和肿瘤分期. 因此有学者提出, 应该对No.10淋巴结转移高危病例选择性行联合脾切除术.
本研究采用淋巴结显示技术, 全数取出手术标本中的淋巴结, 平均每例检查淋巴结55.3枚, 每枚淋巴结作连续6张切片HE染色和细胞角蛋白免疫组织化学染色检查, 因而能够较准确反映进展期近端胃癌的淋巴结转移规律. 此外, 本研究发现除了日本胃癌处理规约中有编号的淋巴结以外, 在左侧肾上腺前方Gerota筋膜中也存在淋巴结, 且转移率高达54.17%.
进展期近端胃癌的淋巴结转移规律有助于指导其手术切除范围, 尤其是淋巴结切除范围. 因为切除No.5-6和No.10-11淋巴结的需要, 进展期近端胃癌宜行全胃切除联合脾切除术.
本文为进展期近端胃癌行全胃切除联合脾切除术提供了参考依据, 有一定的临床指导价值.
编辑:曹丽鸥 电编:何基才
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