修回日期: 2010-08-24
接受日期: 2010-09-07
在线出版日期: 2010-11-18
由于抗生素的普遍使用, 幽门螺杆菌(H.pylori)感染的治疗除副作用外, 耐药、变异及再感染等问题应引起重视和深思. 中医药治疗H.pylori有一定优势, 但根除率低, 体质研究的开展为我们提供了新思路. 本文认为脾胃是体质形成发展的基础, 与H.pylori感染的发生密切相关, 体质决定了H.pylori感染后的发病、预后及证候转化转归, 启示对H.pylori感染的治疗, 不能囿于"根除"及"见菌治菌"的论治思路, 结合体质的可调性, 通过邪正祛邪, 辨证辨病结合辨体论治, 有助于发挥中医药特色, 提高疗效.
引文著录: 陆为民, 潘琳, 吴静. 体质学说对中医药治疗幽门螺杆菌感染的启示. 世界华人消化杂志 2010; 18(32): 3432-3435
Revised: August 24, 2010
Accepted: September 7, 2010
Published online: November 18, 2010
The widespread use of antibiotics has been linked to the development of resistance to antibiotics, bacterial variation and re-infection in the treatment of Helicobacter pylori (H.pylori) infection. Treatment of H.pylori infection by Chinese medicine possesses some advantages but has a low eradication rate. The research on the physical constitution provides us some new ideas. Spleen and Stomach are the foundation of physical constitution. H.pylori infection is closely related to the physical constitution of patients, and the physical constitution determines the development, syndrome transformation and prognosis of H.pylori infection. Treatment of H.pylori infection should not be limited to "eradication" or "killing bacteria once it was detected". Due to the adjustability of the physical constitution, H.pylori infection can be treated by enhancing vital Qi and dispelling evil on the basis of syndrome differentiation, disease differentiation and constitution differentiation.
- Citation: Lu WM, Pan L, Wu J. Treatment of Helicobacter pylori infection by Chinese medicine: what we can learn from the physical constitution theory? Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(32): 3432-3435
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i32/3432.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i32.3432
幽门螺杆菌(H.pylori)是多种慢性胃病的重要致病因子, 与胃癌的发生有关[1], 1994年WHO将其定为Ⅰ类致癌因子[2], 根除H.pylori可阻断或延缓胃黏膜萎缩和肠化的发展. 然而, H.pylori感染后只有少数人发病, 且目前西医对H.pylori耐药、再感染等问题尚无有效的解决方法. 体质是人体生命过程中, 在先天禀赋和后天获得基础上所形成的形态结构、生理机能和心理状态方面的综合的、相对稳定的固有特质, 是生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征, 表现为人体对某些病因和疾病的易感性, 以及疾病传变转归中的某种倾向性, 对机体疾病发生、发展和临床治疗有着重要的影响[3,4]. 体质学说的发展为中医药治疗H.pylori感染提供了新思路. 本文拟从体质角度, 深化中医对H.pylori感染的认识, 探讨其对H.pylori感染中医药治疗带来的启示.
体质的概念揭示出体质在形成和发展的动态过程中, 始终遵循着"禀受于先天, 充养于后天"的基本规律, 如张介宾在《景岳全书》中所说: "盖人之始生, 本乎精血之源; 人之既生, 由乎水谷之养. 非精血无以立形体之基, 非水谷无以成形体之壮. 精血之司在命门, 水谷之司在脾胃......故人之身生至老, 凡先天之有不足者, 但得后天培养之力, 则补天之功, 亦可居其强半, 此脾胃之气所关于人生者不小. "由此可见, 人之体质虽源于先天之精, 但体质的形成赖后天脾胃的滋养. 脾胃强, 则气血生化有源, 体质得养而强健; 脾胃弱, 体质失养而虚弱. 故脾胃实为体质强厚薄弱的根本.
H.pylori属中医学"邪气"的范畴, 中医理论认为"正气存内, 邪不可干", "邪之所凑, 其气必虚", 若后天之本不足, 则易受H.pylori的感染侵袭[5]. 我们既往的研究[6-12]结果证明脾胃虚弱是H.pylori感染的病理基础, 而在其基础上形成的气滞、血瘀、郁热、湿阻等病理变化为H.pylori附着、繁殖、致病提供了客观条件. 本病病程较长, 反复发作, 病机以正虚邪实, 虚实夹杂为主. 正虚是脾胃虚弱, 邪实为湿热蕴结. 脾胃虚弱, 运化不利, 水湿内停, 酿成湿热, 而H.pylori感染后可进一步损伤脾胃, 加重脾胃虚弱的程度, 使机体无力祛邪, 不能清除H.pylori. 脾胃为后天之本, 《脾胃论》提出: "平则万物安, 病则万化危", "内伤脾胃, 百病由生", "百病皆由脾胃衰而生也". 张仲景则提出了"四季脾旺不受邪"的著名论点, 因此, 只有脾胃功能正常, 体质得以后天脾胃的滋养, H.pylori才不易侵入胃腑, 即使感染, 也不致发病, 或发病轻微, 或易于祛除.
我国为H.pylori的高感染国家, 普通人群中的感染率在50%-80%之间, 但并非所有的H.pylori感染者都必然发生胃炎、萎缩、肠化、异型增生, 甚或胃癌, 多数人终生无症状或仅表现为慢性胃炎. 人类受H.pylori感染后之所以出现不同的临床结局, 单纯的细菌因素不能解释这一现象, 目前认为与宿主遗传易感性、胃黏膜防御功能、环境和菌株特异性等有关[13-19]. 研究表明, 宿主的白细胞介素(interleukin, IL)1等细胞因子、HLA基因多态性、环境暴露和H.pylori毒力基因的协同作用决定了H.pylori感染的程度和萎缩、肠化的发生及发展. 细胞因子IL1β能促进胃部炎症的产生与发展, 启动或放大机体对H.pylori感染的炎性反应, 是目前发现的最有力的抑酸剂, 其抑酸作用可导致胃黏膜萎缩, 从而增加胃癌发生的危险性[20]. El-Omar等[21]研究显示, IL1β-31C/T SNP影响转录起始复合体的形成, 杨婕等[22]认为, 胃癌高发区IL1β-31TT基因型使患胃癌的风险性增加了7倍以上. HLA-DQA1*0102、DQA1*0301和HLA-DQB1*0401等位基因缺乏、表达增加可能也是H.pylori相关萎缩性胃炎的危险因素[23-25]. 也有研究表明[26-28], H.pylori阳性患者中p21和p53的表达及突变率均高于H.pylori阴性患者, 提示H.pylori感染与宿主的癌基因活化有关. Ng等[29]发现, H.pylori阳性胃癌患者中的GST2μ无效基因的表达及纯合子检出率均高于H.pylori阴性患者, GST2μ酶的丢失可能增加发展成为胃癌的风险. 由此可见, 宿主因素在H.pylori感染的发生及结局中起着重要作用. 从中医体质角度而言, 体质因素可能决定了H.pylori感染后的发病和预后.
证候是疾病发生发展过程中对疾病某阶段病因病机本质的反映, 又是机体作为整体对致病因素作出反应所处的一种功能状态. 证候所体现的这一功能状态既与致病因素的性质、强弱有关, 更与患者个体的体质因素有关. 体质因素影响着证候的转归和疾病的预后.
体质对证候转化的影响主要表现在他对疾病的"从化"具有内在的制约性. 所谓从化, 指邪气干人后在与机体的作用过程中, 邪气性质随体质等发生变化, 从而使机体表现出不同的证型, 亦即"客随主变", 诚如《医宗金鉴•伤寒心法要诀》所说: "人感受邪气虽一, 因其形藏不同, 或从寒化, 或从热化, 或从虚化, 或从实化, 故多端不齐也."目前, 中医对H.pylori感染的认识已达成一致意见, 即H.pylori属中医的"邪气"范畴, 且多具"热"、"毒"的性质[6-12]. 然而, 这种"热"、"毒"侵袭不同体质的人群后, 临床可有不同的转化, 阴虚或阳盛体质, 无疑从阳化热、化燥; 若阳虚或阴盛体质, 则反可从阴化寒、化湿, 而出现脾胃虚寒证或寒湿证.
体质也制约着证候的转归. H.pylori感染, 外邪侵袭, 邪正相争, 终致本虚标实, 脾胃虚弱为其本, 湿热(毒)中阻为其标. 一方面, 气之于血, 有温煦、推动、统摄的作用, 这些作用, 均有赖于脾胃之气的旺盛充足. 脾胃虚弱, "气虚不足以推血, 则血必有瘀"(《读医随笔•承制生化论》), "元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气, 必停留而瘀"(《医林改错》), 《脾胃论》更是明确指出: "脾胃不足, 皆为血病"; 另一方面, H.pylori感染多病程迁延日久, 反复不愈, 中医认为久病则由气入血, 即久病入络, 久病必瘀, 如《素问•痹论》所云: "病久入深, 营卫之行涩......", 叶天士则明确提出: "初病气结在经, 久病则血伤入络", "初病在经, 久病入络, 以经主气, 络主血, 则知其治气治血之当然."(《临证指南医案•积聚》). 如此, 胃络血瘀, 瘀滞胃体, 最终形成正虚、湿热(毒)、瘀血等多种病理因素的存在, 不仅使H.pylori感染缠绵难愈, 日久还有癓积(胃癌)之虞. 这一证候演变过程, 与H.pylori感染→慢性胃炎→胃黏膜萎缩→肠化→异型增生→胃癌的发展模式非常相似, 反应了中西医对H.pylori感染认识上的一致性.
西医对H.pylori感染的治疗已取得了一定的成效, 但也存在不少问题, 尤其是抗生素的普遍使用, 造成H.pylori的耐药和变异等, H.pylori感染复发的问题还无法解决, 更为可悲的是, 许多患者经过抗H.pylori治疗后, 临床症状根本没有改善, 甚至加重, 并带来了一些不良反应. 其原因除了致病机制的复杂性以外, 可能恰恰与体质密切相关. 耐药是药物作用于机体后, 由于内因在体质的变化而导致对药物的敏感性下降, 甚至不敏感所致. 而且耐药的个体差异亦与体质的个体差异有关. 而微生物变异是在机体体质与药物的相互作用中, 由于体质的改变, 导致微生物所处环境的改变, 促进其变异, 并因变异加重耐药[30]. 古人早有"正虚不运药, 不运药者死"(《温病条辨•中焦篇》)、"中气素亏, 不能胜药"(《温疫论•药烦》)等论述, 似表明体质与耐药、变异等有关.
目前, 中医药对H.pylori感染的治疗取得了可喜的成绩, 无论是辨证分型治疗, 专病复方治疗, 还是单方治疗, 中西结合治疗, 均有一定的疗效, 展示了良好的应用前景. 但同样存在着诸多不足, 往往缺乏对H.pylori感染认识的整体性, 往往一见H.pylori, 就限于"邪"、"毒"的狭隘范围而径投清热解毒药, 结果反致苦寒败胃, 脾胃受戕伤, 致脾胃益虚, 无力祛邪, H.pylori无法清除, 影响中医的临床疗效. 我们的研究认为[6-12], H.pylori感染, 邪气侵袭, 正邪相争, 终致正虚邪实, 通过扶正祛邪的治疗不仅对H.pylori有直接杀菌和抑菌作用, 而且还能通过对机体的整体调节, 提高机体自身免疫力和胃黏膜局部的屏障功能, 达到"阴平阳秘", 以达到辅助抑杀并改变H.pylori寄居的微环境, 使之不利H.pylori定居或繁殖, 既能增强机体的保护因子, 又能抑杀H.pylori以削弱其攻击因子, 两者相辅相成, 达到治疗H.pylori感染的目的. 因此, 扶正祛邪是治疗H.pylori感染的主要原则, 这正是"正气存内, 邪不可干"的运用体现. 进一步的研究表明[31,32], 扶正祛邪法对H.pylori虽有一定的根除作用(根除率为36.5%), 但与目前文献报道的西药根除率(80%-90%)相差甚远. 然经中药治疗后, 患者临床症状、胃镜及组织病理学检查均有显著改善, 甚至康复. 因此, 对H.pylori感染来说, 个体化治疗、辨体论治尤为重要. 古人类似的论述非常丰富, 章虚谷云: "治病之要, 首当察人体质之阴阳强弱, 而后方能调之使安. "如阳旺阴虚之人"每病多火, 须用滋阴治火"; 阴阳俱盛之质"每病多重, 以邪蓄深久故也, 须用重药"; 阴盛阳虚之质"药不可过寒, ......热退须用温补扶阳"; 阴阳两弱之质"但宜和平之味, 缓缓调之"; 痰湿体质"若过凉则湿闭而阳更困矣"等等. 徐灵胎又谓: "天下有同此一病, 而治此则效, 治彼则不效, 且不唯无效, 而反有大害者, 何也？则以病同而人异也. ......一概施治, 则病情虽中, 而于人之体质迥乎相反, 则利害亦相反矣"(《医学源流论•病同人异论》). 叶天士《临证指南医案》指出: "凡论病先论体质, 形色、脉象, 以病乃外加于身也. "更是强调治病当以体质为先, 重视参与体质辨证、遣方用药, 并在《温热论》提出"素有瘀伤宿血"之瘀血质当加散血之品, 湿热之阳虚质当须顾阳气而不可过于寒凉, 湿热之阴虚质须顾津液而不可率投补剂等精辟论述, 临床指导性强[30]. 一些难治性感染性疾病, 特别是乙型肝炎病毒、EB病毒等感染, 易成慢性状态, 临床症状不明显, 医者常苦于无证可辨, 但临床借助体质辨证, 立法处方, 可取得满意疗效[33-36]. 前人的这些经验, 对临床治疗H.pylori感染必须考虑个体的体质因素有非常重要的启示作用.
任何细菌的感染都与体质的易感受性有密切关系, 对H.pylori感染的治疗, 不能仅局限于H.pylori的根除, 囿于"见菌治菌"的论治思路, 应该从中医体质学角度出发, 结合体质的可调性, 从邪正两个方面整体考虑, 辨证辨病论治结合辨体论治, 既着眼H.pylori感染所引起的临床表现, 又不忽视个体体质的特异性, "因人制宜"制订治疗方案, 通过调理病理体质达到扶正祛邪的目的, 有助于提高临床疗效, 并进一步发挥中医药的优势.
我国为H.pylori的高感染国家, 但并非所有的H.pylori感染者都必然发生胃炎、萎缩、肠化、异型增生, 甚至胃癌, 多数人终生无症状或仅表现为慢性胃炎. 西医对H.pylori感染的治疗取得了一定的成效, 但抗生素的普遍使用, H.pylori的耐药、再感染等问题无法解决. 其原因除了致病机制的复杂性以外, 可能与体质密切相关. 体质学说的发展为中医药治疗H.pylori感染提供了新思路.
许玲, 副教授, 中国人民解放军第二军医大学长征医院中医科
中医药治疗H.pylori感染取得了一定的疗效, 但同样存在着诸多不足, 常囿于"见菌治菌"的论治思路, 影响中医的临床疗效, 从中医体质角度进一步研究H.pylori感染的治疗, 值得关注.
对H.pylori感染的中医药治疗, 若能结合体质的可调性, 从邪正两方面整体考虑, 辨证辨病结合辨体论治, "因人制宜"制订治疗方案, 通过调理体质达到扶正祛邪的目的, 是中医药治疗H.pylori感染的新途径.
本文可读性和科学性较好, 全面分析了中医药对H.pylori感染的治疗作用.
编辑 曹丽鸥 电编 李薇
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