临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2010-10-28; 18(30): 3245-3248
在线出版日期: 2010-10-28. doi: 10.11569/wcjd.v18.i30.3245
腹腔镜非切除性胃部手术后功能性胃排空障碍的危险因素
岳平, 秦鸣放, 王庆, 邹富胜
岳平, 天津医科大学研究生院 天津市 300100
秦鸣放, 王庆, 邹富胜, 天津市南开医院 天津市微创外科中心 天津市 300100
作者贡献分布: 本文由秦鸣放指导, 岳平设计; 岳平搜集临床资料、进行统计学分析, 并在王庆与邹富胜协助指导下完成论文撰写.
通讯作者: 秦鸣放, 教授, 300100, 天津市南开区三纬路122号, 天津市南开医院. yuepingjun@sina.com
收稿日期: 2010-06-02
修回日期: 2010-08-20
接受日期: 2010-08-31
在线出版日期: 2010-10-28

目的: 探讨非切除性胃部手术后出现功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying, FDGE)的危险因素.

方法: 回顾性分析自2001-01/2009-12, 9年间接受腹腔镜非切除性胃部手术(腹腔镜胃底折叠术、食管裂孔疝修补术、可调节胃束带术、Heller肌切开术)的471例患者的病历资料.

结果: 年龄≥65岁、糖尿病病史、术前低蛋白血症、焦虑症、手术时间≥150 min、术后并发腹腔感染可能是腹腔镜非切除性胃部手术后发生FDGE的危险因素(P<0.05).

结论: 非切除性胃部术后FDGE的原因是多因素的, 但上述因素是其发生的高危因素. 在围手术期如能及时纠正并有效避免上述因素的影响, 将有可能降低术后FDGE的发生率.

关键词: 腹腔镜; 非切除性胃部手术; 功能性胃排空障碍; 危险因素
引文著录: 岳平, 秦鸣放, 王庆, 邹富胜. 腹腔镜非切除性胃部手术后功能性胃排空障碍的危险因素. 世界华人消化杂志 2010; 18(30): 3245-3248
Assessment of functional delayed gastric emptying after laparoscopic reconstructive gastric surgeries
Ping Yue, Ming-Fang Qin, Qing Wang, Fu-Sheng Zou
Ping Yue, Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin 300100, China
Ming-Fang Qin, Qing Wang, Fu-Sheng Zou, Tianjin Nankai Hospital & Tianjin Minimally Invasive Surgery Center, Tianjin 300100, China
Correspondence to: Professor Ming-Fang Qin, Tianjin Nankai Hospital & Tianjin Minimally Invasive Surgery Center, Tianjin 300100, China. yuepingjun@sina.com
Received: June 2, 2010
Revised: August 20, 2010
Accepted: August 31, 2010
Published online: October 28, 2010

AIM: To identify possible predictors of functional delayed gastric emptying (FDGE) after laparoscopic reconstructive gastric surgeries.

METHODS: The clinical data for 471 patients who underwent laparoscopic reconstructive gastric surgeries (including laparoscopic fundoplication, repair of hiatal hernia, adjustable gastric banding and Heller myotomy) from January 2001 to December 2009 were collected and analyzed retrospectively.

RESULTS: The possible predictors of FDGE after laparoscopic reconstructive gastric surgeries include: age over 65 years, a history of diabetes, preoperative hypoproteinemia, anxiety disorder, duration of surgery longer than 150 min, and preoperative abdominal infection (all P < 0.05).

CONCLUSION: The etiology of FDGE after laparoscopic reconstructive gastric surgeries is multi-factorial. The above-mentioned predictors are high risk factors for postoperative FDGE.

Key Words: Laparoscopy; Reconstructive gastric surgery; Functional delayed gastric emptying; Risk factor
0 引言

功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying, FDGE)指腹部术后所并发的胃排空延迟所导致的恶心、呕吐、上腹部饱胀感等一系列胃动力紊乱综合征, 但必须排除器质性梗阻因素. FDGE的发生率为0.47%-28%[1], 常见于胃大部切除、胃全切除、胰十二指肠切除术后等. 本文所探讨的非切除性胃部手术主要指治疗胃食管结合部良性疾病[2](胃食管反流病, 食管裂孔疝, 贲门失迟缓症)所实施的腹腔镜胃底折叠术(laparoscopic fundoplication, LF)、食管裂空疝修补术、贲门括约肌切开术(Heller手术)及单纯性肥胖病行腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB). 旨在回顾性分析上述4种胃部术式后FDGE的临床资料, 探讨非切除性胃部术后发生FDGE的危险因素.

1 材料和方法
1.1 材料

2001-01/2009-12, 天津市微创外科中心采用腹腔镜手术治疗胃食管结合部良性疾病及单纯性肥胖共计471例, 其中LF 288例(Nissen 128例, Toupet 57例, Dor 103例), 食管裂孔疝修补加LF 116例, Heller手术33例, LAGB 34例. 术后出现FDGE 19例(4.03%), 其中男8例, 女11例, 年龄23-74(平均年龄53.4)岁, 其中LF 9例, 食管裂孔疝修补加LF 7例, Heller手术1例, LAGB 2例.

1.2 方法

1.2.1 FDGE的诊断标准: (1)临床症状: 持续性上腹部饱胀、嗳气、呕吐等症状, 或术后数日拔除胃管进流质或由流质改为半流质时逐渐出现上述症状, 可伴有顽固性呃逆; (2)经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻; (3)胃镜和(或)上消化系造影提示胃蠕动差, 胃内大量胃液存留. 近年来国内外开展了放射性同位素检查-99mTc标记的低脂饮食测定胃排空的情况, 被认为是诊断FDGE的金标准[3]; (4)术后第7天仍需胃肠减压, 且鼻胃管引流量>500 mL, 或术后第10天鼻胃管引流量>300 mL, 或术后第14天仍不能适应正常进食而频繁出现呕吐者[4]; (5)无明显水和电解质平衡紊乱; (6)排除围手术期应用影响平滑肌收缩药物.

1.2.2 评定焦虑程度量表选用汉密尔顿焦虑量表hamilton anxiety scale, HAMA): 评定标准[5]: 评分为0-4分, 共分为5级; 无症状为0分, 症状轻为1分, 症状中度为2分, 症状重为3分, 症状极重为4分. 根据测评总分判断焦虑程度, 总分>29分为严重焦虑, >21分为有明显焦虑, >14分为有焦虑, >7分为可能有焦虑, ≤7分为无焦虑.

统计学处理 应用χ2检验做统计学分析, 以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

在471例病例中, 发生FDGE19例, 占4.03%. 本组研究对象中, 19例患者全部采用非手术保守治疗, 拔除胃管平均时间为术后21 d±9 d, 最长为术后42 d, 住院平均时间为48 d±15 d, 逐渐恢复正常饮食, 全部治愈. 其中年龄≥65岁、糖尿病病史、术前低蛋白血症、焦虑症、手术时间≥150 min、术后并发腹腔感染是发生FDGE的危险因素, 而联合腹腔手术(腹腔镜阑尾切除、胆囊切除、肝囊肿开窗引流、卵巢囊肿剥除等术式)并不能成为FDGE的危险因素(表1). 在以上6个危险因素中, 危险因素个数与术后FDGE的发生率呈正相关, 当危险因素增加到4个时, 其发生率高达21.05%(表2). 随着危险因素的逐渐增多, PDGE发生率成倍增长.

表1 可能引起FDGE的相关因素.
相关因素nFDGE组(n)非FDGE组(n)χ2值P值
年龄(岁)18.87<0.005
≥6553845
<6541811407
糖尿病5.99<0.025
有33429
无43815423
术前低蛋白血症5.20<0.025
有(Ab<35 g/L)82775
无(Ab≥35 g/L)38912377
术前焦虑症13.92<0.050
有(HAMA≥14分)14212
无(HAMA<14分)45717440
手术时间(min)4.89<0.050
≥15067661
<15040413391
术后腹腔感染11.05<0.005
有725
无46417447
联合手术1.36>0.050
有23221
无44817431
1HAMA为汉密尔顿焦虑量评分表, ≥14分提示存在焦虑症.
表2 危险因素的个数与FDGE发生率的关系.
危险因素个数nFDGE组(n)非FDGE组(n)FDGE发生率(%)
≤128462782.11ac
2-316891595.36e
≥41941521.05
aP<0.05 vs 危险因素2-3个;
cP<0.05,
eP<0.05 vs 危险因素≥4个.
3 讨论

FDGE常见于腹部术后, 尤其是胃部切除性手术, 大多临床报道是以开腹方式术后. 而以腹腔镜行胃部非切除性手术后出现FDGE的危险因素, 临床鲜有系统性总结. 由于特殊的手术方式及特点, 分析其发生的危险因素有重要意义.

对于FDGE的发病机制, 目前尚无统一的意见. 但是, 大部分学者认同, 腹部外科术后, 尤其是胃部术后, 胃肠交感神经活动性增强, 胃壁释放去甲肾上腺素等抑制性物质, 直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合, 阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱, 从而抑制胃的肌电活动, 延缓胃的排空[6]. Harberson等[7]在一项研究中发现, 通过对28例FDGE患者的胃窦部取病理组织, 通过病理切片发现胃窦肌间神经丛神经结构减少, 如Cajal间质细胞、NOS+及NOS-神经减少. 实验模型进一步证实, 肌间神经节受炎性浸润的影响导致神经结构减少以及胃平滑肌失去神经支配, 由此导致了胃排空障碍的一系列临床症状. 临床上而引起FDGE的因素是多方面的, 本文所探讨的腹腔镜胃部非切除性手术后出现FDGE的危险因素, 根据临床资料分析, 我们认为, 主要与高龄、糖尿病病史、术前低蛋白血症、术前焦虑症、手术时间过长、术后腹腔感染密切相关. 而且危险因素个数与术后FDGE的发生率呈正相关.

分析上述危险因素造成术后FDGE的原因: (1)高龄: 高龄患者, 胃的消化、吸收及内分泌功能减弱, 胃排空功能受神经激素调节的能力容易更受到外界的影响. 由于麻醉药物及炎性因子刺激, 术后胃排空功能受到抑制, 恢复缓慢. (2)糖尿病: 文献报道糖尿病与FDGE的发生显著相关, 本研究也再次表明这一相关性. 可能原因为高血糖对胃动力的抑制作用, 以及糖尿病引起植物神经病变进而引起胃动力减弱[8]. 一般认为, 血糖控制在6-8 mmol/L较为适宜. (3)术前低蛋白血症: 术前患者营养状况差, 尤其是低蛋白血症, 术后容易导致胃壁水肿, 可引起胃局限性排空功能障碍. 有文献报道血清白蛋白≥30 g/L是预防术后FDGE的保护因素[9]. 由此提示, 术前使用白蛋白或营养支持纠正低蛋白血症, 使血清白蛋白水平保持或接近正常值, 能降低FDGE发生的几率. (4)术前焦虑症: 焦虑及植物神经调节功能紊乱会抑制胃排空功能, 胃呈无张力状态进而导致FDGE. 本研究对象中, 部分患者长期经受胃食管反流或梗阻症状折磨或肥胖所造成的社会压力, 加之惧怕手术, 所造成的焦虑症, 从而增加了术后FDGE的风险. (5)手术时间过长: 胃部手术操作时间过长, 反复刺激胃壁黏膜, 易于导致术后胃壁水肿, 或麻醉时间相应延长, 或因操作困难, 对胃壁挤压、牵拉容易损伤迷走神经幽门支, 胃近端张力性收缩和远端蠕动收缩失去迷走神经调控, 胃收缩动力减弱, 使胃储存食物和机械运动能力降低, 导致胃排空迟缓[10]; 虽然本研究显示, 联合手术与FDGE无相关性, 但是联合手术会延长手术时间, 在一定意义上讲, 不能排除增加术后FDGE风险的可能性. (6)术后腹腔感染: 本研究显示, 术后腹腔感染会增加发生术后FDGE的可能. 其中1例行腹腔镜食管裂空疝修补加LF后出现间断高热及FDGE, CT提示食管裂孔间隙出现感染灶, 加强抗感染, 随着感染得到控制后, FDGE也逐渐好转. 可能因为感染灶临近迷走神经, 对迷走神经造成炎性刺激, 影响胃的蠕动与排空功能. Hayakawa等[11]的研究结果显示, 幽门螺旋杆菌阳性患者发生FDGE的可能性大大高于阴性患者, 而且发生率与H.pylori感染的严重程度呈正相关. 而本组研究中尚缺乏支持此研究结果的证据.

FDGE与腹腔镜非切除性胃部手术的术式之间也存在一些联系. 行LF时, 游离食管、缝合针对胃部进行折叠, 可能损伤迷走神经, 折叠的胃底对食管下端过度牵拉, 造成迷走神经张力过高, 可能会导致胃排空功能障碍; 行食管裂孔疝修补术, 放置补片包绕食管, 加之膈下易形成高位感染灶, 异物或炎性刺激迷走神经, 可能是形成FDGE的原因之一; Heller手术在纵行切开食管和食管-胃连接部前壁浆膜和基层时, 容易误伤迷走神经, 从而影响胃排空功能; 腹腔镜可调节胃束带术, 分离胃大小弯建立胃后隧道[12], 束带穿过胃后隧道, 将胃腔一分为二, 使胃在束带上方形成胃小囊, 操作时间过长易使胃壁水肿, 束带紧勒胃壁, 压迫迷走神经而致FDGE.

术后FDGE一旦明确诊断后, 首选非手术治疗[13]. 主要包括: (1)心理疏导, 建立良好医患沟通, 消除患者疑虑, 帮助患者树立信心; (2)禁食水、胃肠减压、肠内外营养支持治疗; (3)胃肠动力药, 常用胃复安、吗丁啉, 红霉素等. 早期禁食水选择可经静脉给药剂型的药物; Kuo等[14]通过实验观察到, 头孢菌素类药物对实验小鼠胃排空的作用比红霉素或胃复安的作用更为明显; (4)中医与针灸的使用, 一般与促胃肠动力药同步进行等; Speicher等[15]报道, 对于经保守治疗难以起效的患者可行全胃切除术. 我们认为, 保守疗法实际就是一种"耐心等待"疗法, 多数患者能得到有效缓解, 应格外谨慎, 切忌贸然采取激进手术治疗.

评论
背景资料

随着腹腔镜广泛应用于临床, 在腹部外科中的特色日益明显, 甚至开创了传统开腹手术难以开展的术式. 但是腹腔镜手术也出现了类似于传统开腹手术的术后并发症.

同行评议者

戴冬秋, 教授, 中国医科大学附属第一医院肿瘤外科

相关报道

Harberson等通过对28例FDGE患者的胃窦部取病理组织, 通过病理切片发现胃窦肌间神经丛神经结构减少, 证实FDGE发生与胃部神经结构变化相关. Speicher等报道, 对于顽固性FDGE, 经保守治疗无效时, 可行全胃切除术.

应用要点

随着腹腔镜技术的推广及术式的拓宽, 腹腔镜非切除性胃部手术将越来越广泛地应用于临床. 对于存在FDGE危险因素(尤其是多种危险因素)的患者, 可在术前消除可逆性危险因素, 从而降低FDGE风险.

同行评价

本文实用性和科学性较好, 有一定的临床参考价值.

编辑:曹丽鸥 电编:何基才

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