修回日期: 2010-06-11
接受日期: 2010-07-05
在线出版日期: 2010-07-28
近年来, 中医药治疗肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)的作用机制研究取得了一些积极的成果, 如发现部分中药可通过调节胃肠激素水平, 改善内脏感觉异常和/或改善胃肠动力异常现象. 本文对相关研究现状进行了简要的回顾和述评, 指出了目前研究中存在的问题并提出了一些个人的见解, 仅供同道参考.
引文著录: 谢建群, 袁建业. 中医药治疗肠易激综合征的机制. 世界华人消化杂志 2010; 18(21): 2230-2233
Revised: June 11, 2010
Accepted: July 5, 2010
Published online: July 28, 2010
Some achievements have been made recently on the mechanisms of action of Chinese medicine for treatment of irritable bowel syndrome (IBS). For example, it has been discovered that some Chinese medicines can improve visceral paraesthesia and/or abnormal gastrointestinal mobility by adjusting the level of gastrointestinal hormone. In this paper, we provide a brief overview of the mechanisms of action of Chinese medicine for treatment of irritable bowel syndrome and summarize the existing problems in recent research.
- Citation: Xie JQ, Yuan JY. Treatment of irritable bowel syndrome by Chinese medicine: mechanisms of action. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(21): 2230-2233
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i21/2230.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i21.2230
肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴有排便习惯改变为主要临床表现的慢性功能性肠病. 在西方国家, IBS的女性发病率为14%-24%, 男性发病率为5%-19%[1], 集中在30-40岁的人群[2]. 随着生活节奏的加快和工作压力的增加, IBS在我国的发病率也越来越高. 有报道称北京地区该病的发病率为7.26%[3]. 我们调查发现上海地区具有IBS症状者已高达11.5%. IBS不仅严重影响到患者的生活和工作, 还给整个社会带来巨大经济负担. 到现在为止, IBS的病因还不明确, 其发病机制复杂, 涉及胃肠道动力异常、内脏高敏感性、炎症、脑肠轴和精神异常等方面, 与神经-免疫-内分泌网络的调节异常密切相关. 目前, 西医治疗IBS尚无特效药物, 主要采用胃肠解痉药、肠动力调节药、止泻药和肠道菌群调节药等, 结合心理和行为疗法进行治疗. 近20多年来, 中医药治疗IBS的满意疗效已被国内外大量临床实践所证实[4,5]. 越来越多的患者开始寻求中医药治疗. 同时, 国内外学者也对中医药治疗IBS的作用机制进行了研究和探索. 本文对近年来这方面的研究作一简要回顾和述评.
中医根据IBS的临床表现, 将其归属于"腹痛"、"泄泻"、"便秘"、"郁证"等范畴. 多数学者认为本病的发病常由情志因素或饮食不当所诱发, 病变部位以肝、脾、胃、肠为主, 肝脾不和是其主要病机. 如邱冰峰[6]明确指出抑郁恼怒或精神紧张等情志因素导致肝气郁滞, 气机不畅, 不通则痛而引起腹痛; 肝失疏泄, 横逆犯脾, 脾失运化而发为泄泻; 或肝气郁滞, 气机升降失调, 大肠传导滞涩则发生便秘. 亦有学者认识到其他脏腑在IBS发病中也起重要作用. 张书生[7]认为肠道气机不利, 传导失常是出现腹痛、腹泻或便秘的重要病机, 而肺主一身之气, 又与大肠相表里, 所以对于从肝脾胃肠论治不效的IBS患者可从肺论治. 周福生等[8]对心胃相关理论进行了探讨, 指出要注重心在IBS等身心疾病发病中所起的重要作用. 不难看出, 中医对IBS发病机制的认识处处体现了中医的整体观念, 这也决定了中医药治疗IBS所必然表现出来的整体调节优势. 虽然中西医属于两个不同的医疗体系, 但在IBS病因和发病机制的认识上却存在很多相似之处. 霍清萍[9]认为中医肝郁脾虚(肝脾不和)的病机认识与西医IBS脑肠轴功能紊乱学说、神经-免疫-内分泌网络调节失常学说之间存在高度的一致性, 他们之间可能具有某些共同的、客观的、量化的物质基础.
现代医学上IBS的发病机制涉及胃肠道动力异常、内脏高敏感性、炎症、脑肠轴和精神异常等多个方面, 他们之间并不是孤立存在的, 而是相互影响, 密切关联的. 胃肠动力和内脏感觉相互影响, 又都受肠神经和中枢神经系统的支配. 而将肠神经和中枢神经联系在一起, 调控胃肠运动、分泌和感觉功能的神经-内分泌网络就是脑肠轴. 具体发挥调控作用的物质基础则是各种胃肠激素和神经递质, 他们包括5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、胆囊收缩素(cholecystokinin, CCK)、P物质(substance P, SP)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)、胃动素(motilin, MTL)、生长抑素(somatostatin, SS)、神经肽Y(neuropeptide Y, NPY)、一氧化氮(nitric oxide, NO)、前列腺素(prostaglandin, PG)、促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin-releasing hormone, CRF)、神经降压素(neurotensin, NT)等. 研究表明, 很多治疗IBS的有效方剂对胃肠激素和神经递质具有调节作用. 如痛泻要方可以降低内脏高敏感性大鼠外周5-HT和SP的表达, 增加人降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)含量, 减少中枢CRF的含量[10,11], 调节肠道初级感觉神经纤维VIP的分泌, 减少伤害性刺激向脊髓后角上传, 减弱背角神经兴奋性, 从而提高内脏痛阈, 降低内脏敏感性, 改善腹泻症状[12-15]. 逍遥散可以降低血清NO的含量, 降低腹壁肌电活动, 从而改善IBS大鼠内脏高敏感性[16]. 而由痛泻要方和逍遥散化裁而来的经验方也具有类似作用[17]. 如疏肝健脾汤可以降低腹泻型IBS患者血清或血浆中5-HT、MTL的含量, 改善腹泻等临床症状[18,19]. 疏肝饮明显抑制应激后大鼠血浆和结肠组织中VIP和SP含量的异常升高[20], 降低结肠黏膜中CCK的含量[21], 改善排便情况. 肠吉安可通过上调5-HT转运体的表达、调节5-HT含量, 改善IBS内脏高敏感[22]. 术芍易激胶囊可降低结肠黏膜5-HT和5-HT3R表达水平[23]. 肠祺方可以降低模型大鼠血浆和肠组织中SS的含量, 改善腹泻症状[24]. 另外, 由四君子汤加减化裁而来的结肠灵汤也能改善肠道敏感性症状, 降低模型大鼠肠组织和脊髓后角SP、肠组织VIP的表达[25]. 具有健脾益气, 消食止泻功效的人参调脾散能显著降低腹泻型IBS患者血清5-HT浓度[26]. 含动物药的复方蜥蜴脱敏止泻散能降低IBS模型大鼠血清5-HT的水平, 提高内脏痛阈[27]. 单味药益母草可显著降低IBS模型大鼠结肠SP的水平, 减少结肠肥大细胞(mast cell, MC)数目[28]. 治疗便秘型IBS的疏肝润肠方可以降低异常增高的血浆SS及VIP的浓度, 而西药西沙比利则无此作用[29].
越来越多的研究表明, 炎症免疫因子作为神经-内分泌-免疫网络调控的中间介质或不同"环节", 在IBS发病机制中发挥重要作用. 中药相关作用机制的研究表明部分治疗IBS的有效方剂具有免疫调节作用. 如肠激安方可以调节IBS模型大鼠外周血中CD4+和CD8+水平[30]. 四君子汤、宁肠汤、温中健脾方、黄术灌肠液和丹参粉剂可以调节IBS患者或模型大鼠血清中或结肠黏膜中IL-1β、IL-8、IL-10及肿瘤坏死因子的含量[31-35]. 肠激安方和温中健脾方能降低胃黏膜MC的数量及MC脱颗粒百分率, 改善MC脱颗粒现象[36,37].
应用离体平滑肌张力测定技术研究中药调节胃肠动力的研究证明痛泻要方对各种平滑肌兴奋药如乙酰胆碱、组胺及氯化钡等引起的平滑肌痉挛均有明显的对抗作用[38], 其具体的作用机制可能与调节平滑肌细胞内钙动员有关[39], 这些可能是其治疗IBS的药理作用基础. 中药如易激灵和乐胃饮, 通过调节肠黏膜NO含量调节肠道动力[40].
脑功能成像技术的出现和应用为IBS内脏高敏感性的形成机制研究提供了新思路, 也为中医药治疗IBS的作用机制研究提供了有力工具. 沈骏等[41]的研究表明肠吉安口服液可能是通过降低颅内脑岛皮质和丘脑痛觉功能区的激活信号变化强度产生来治疗IBS.
方证相应也称方证对应, 是指方剂的主治病证范畴及该组方之理法与患者所表现出来的主要病症或病机相符合[42]. 在中药治疗IBS的临床疗效中存在着大量的方证不对应, 本来根据辨证立法而出的仅适用于某一证型的方药, 在验证其临床疗效时治疗的对象却往往是符合西医诊断标准的所有患者. 而在作用机制研究中, 同样存在这样的问题, 主要表现在许多研究所选指标或动物模型与被研究的方药之间存在一定的不对应性. 如选择某几个胃肠激素作为评价指标时, 往往是因为这几个胃肠激素被西医证明与IBS的发病存在一定关系, 而与被研究方药所对应的证的关系并不明确. 这样的研究可能会造成以下几种结果, 其一, 由于所选指标或动物模型与被研究方药所对应的证之间的关联性很小, 容易出现阴性结果, 白白耗费人力物力; 其二, 完全脱离了中医理论, 按照西药药理的研究模式进行, 这时候中药多成分多靶点的优势反倒可能成了劣势, 研究结果可能是似乎对哪个指标都有效, 但又不确切, 到头来其作用机制仍然是不清楚. 其三, 这样的研究往往会过分依赖于西医的发病机制研究进展, 没有新的技术或指标出现, 中药的作用机制研究就不能进一步深入, 这样很难有创新和突破. 西医对便秘型IBS发病机制的研究较少, 中医药治疗便秘型IBS作用机制的研究也鲜有报道的事实也反证了这一点. 值得欣慰的是, 目前中医证的研究已经取得了一些成绩, 有学者已在比较IBS不同证型之间指标的异同方面开始了积极的探索[43-46]. 占宏伟等[47]发现IBS各证型患者血中环核苷酸变化有各自的独特之处; 但由于目前辨证分型的不规范等因素大大制约了这方面的研究, 尚没有发现反应各证型特点的特异性指标.
目前虽然建立了很多与IBS相关的动物模型, 但大多是根据体外单因素建立的符合IBS某一方面的病理生理机制的动物模型[30], 而病证结合模型少有报道. 有人认为中医证候是一个在很高层次的调节紊乱的综合征[48], 所以建立IBS中医证的动物模型可能会更贴近IBS的本质.
我们知道任何疾病都是动态变化的, 疾病的不同病理阶段具有不同的特点. 而中医治疗疾病向来强调根据病证变化及时调整用药, 但在中药治疗IBS的作用机制研究中尚没有体现这一点.
此外, 还缺乏系统的、全面而深入的中医药治疗IBS的作用机制研究, 且许多研究仍停留在较低研究层面上. 同时, 中药治疗IBS的有效成分不明确及中药治疗便秘型IBS的相关机制研究较少等问题依然存在.
中医药治疗IBS的作用机制研究取得了一些可喜的成绩, 但尚无突破性进展, 仍有一些瓶颈问题亟待解决. 相信随着我们对IBS中医各证型病因病机和其现代病理机制认识的不断深入, 运用中医独特视角和思维发现问题, 思考问题, 进而遵照病证结合、方证结合的原则, 积极采用新技术和新方法去解决问题, 就一定会在这方面有所突破, 只是任重而道远.
IBS在我国的发病率也越来越高. 有报道称北京地区该病的发病率为7.26%. 我们调查发现上海地区具有IBS症状者已高达11.5%. IBS不仅严重影响到患者的生活和工作, 还给整个社会带来巨大经济负担. 到现在为止, IBS的病因还不明确, 其发病机制复杂, 涉及胃肠道动力异常、内脏高敏感性、炎症、脑肠轴和精神异常等方面, 与神经-免疫-内分泌网络的调节异常密切相关.
王学美, 研究员, 北京大学第一医院中西医结合研究室.
缺乏系统的、全面而深入的中医药治疗IBS的作用机制研究, 且许多研究仍停留在较低研究层面上. 同时, 中药治疗IBS的有效成分不明确及中药治疗便秘型IBS的相关机制研究较少等问题依然存在.
张书生认为肠道气机不利, 传导失常是出现腹痛、腹泻或便秘的重要病机, 而肺主一身之气, 又与大肠相表里, 所以对于从肝脾胃肠论治不效的IBS患者可从肺论治. 周福生等对心胃相关理论进行了探讨, 指出要注重心在IBS等身心疾病发病中所起的重要作用.
本文条理清楚, 理论分析较系统, 有较强的科学价值, 能较好地反映我国胃肠病学基础研究的前沿水平.
编辑:曹丽鸥 电编:何基才
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