门静脉高压症脾动脉栓塞术后再出血的断流术治疗

摘要

目的: 探讨门静脉高压症部分脾动脉栓塞术(partial splenic embolization, PSE)后再出血的治疗.

方法:  回顾性分析2004-01/2009-10山东省滨州医学院附属滨州市人民医院肝胆外科收治的10例门脉高压患者PSE术后再出血的临床病例资料. 

结果: 门静脉高压PSE后再出血行断流手术治疗, 与对照组相比, 手术时间及术中出血量均明显增加(4.5 h vs 3.0 h, 450 mL vs 1 000 mL, 均P<0.05), 死亡率和并发症率无明显差别.

结论:  对于肝功能Child-pugh A或B级, 有可控性腹水, 巨脾, 反复上消化道出血的患者, 如无其他手术禁忌, 断流术是较好的选择. 对PSE术后再出血手术的患者, 术中应仔细分离脾脏与周围粘连, 避免大出血.

关键词: 门脉高压症; 断流术; 部分脾动脉栓塞术

Devascularization operation for upper gastrointestinal rebleeding after partial splenic embolization in portal hypertensive patients

Ting-Hai Xiang, Shun-Da Du, Ben-Gang Gong, Pi-Guang Cheng, Jun-Ben Wu, Tong-Jun Zhang, Xiu-Liang Xia

Ting-Hai Xiang, Ben-Gang Gong, Pi-Guang Cheng, Jun-Ben Wu, Tong-Jun Zhang, Xiu-Liang Xia, Department of Hepatobiliary Surgery, Binzhou City People's Hospital Affiliated to Binzhou Medical College, Binzhou 256600, Shandong Province, China

Shun-Da Du, Department of Hepatic Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China

Correspondence to: Ting-Hai Xiang, Department of Hepatobiliary Surgery, Binzhou City People's Hospital Affiliated to Binzhou Medical College, Binzhou 256600, Shandong Province, China. xiangtinghai126@.com

Received: January 25, 2010
Revised: April 21, 2010
Accepted: April 27, 2010
Published online: May 28, 2010

Abstract

AIM: To explore the treatment of upper gastrointestinal rebleeding after partial splenic embolization (PSE) in portal hypertensive patients.

METHODS: The clinical data of 10 patients with upper gastrointestinal rebleeding after PSE for portal hypertension, who underwent hepatobiliary surgery at our hospital from January 2004 to October 2009, were retrospectively analyzed.

RESULTS: Compared to control subjects, the operation duration and hemorrhage volume were significantly higher in rebleeding patients (4.5 h vs 3.0 h; 450 mL vs 1 000 mL, both P < 0.05) though there were no significant differences in the mortality rate rate and complication rate between the two groups.

CONCLUSION: For upper gastrointestinal rebleeding patients having Child-pugh class A or B liver function and controllable ascites, devascularization operation is a better choice if no contraindication exists. Devascularization operation should be carefully conducted to avoid massive hemorrhage.

Key Words: Portal hypertension; Devascularization; Partial splenic embolization

0 引言

脾切除、食管下段贲门周围血管离断术(断流术)是治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法之一, 该手术安全、有效、简便. 部分脾动脉栓塞术(partial splenic embolization, PSE)近年来用于门脉高压症的治疗, 取得了一定疗效. 我院肝胆外科2004-01/2009-10共收治门静脉高压PSE后再出血患者10例, 均行断流手术, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

本组(治疗组)患者男7例, 女3例, 年龄38-64(平均46.5)岁. 乙型肝炎病毒阳性者9例, 乙型肝炎病毒合并丙型肝炎病毒者1例. 行脾动脉栓塞前均有上消化道出血史. CT显示明显肝硬化、巨脾. 再出血时间为栓塞术后4-12 mo, 平均8.5 mo. 断流术前有2例患者持续性低热, 左上腹部疼痛不适. B超检查均示门静脉增宽, 胃镜检查食管胃底静脉均重度曲张, 其中5例合并门静脉高压性胃黏膜病变, 3例广泛糜烂出血, 2例点片状出血. 另设对照组20例, 男12例, 女8例, 年龄41-66(平均48.3)岁, 未曾行PSE治疗. 肝功能均为Child B级. 食管静脉曲张的分级参照国内2004年食管胃静脉曲张内镜下记录及分级标准[1].

1.2 方法

1.2.1 非手术治疗: 禁饮食、胃肠减压、补液抗休克、纠正电解质紊乱、及时给予血浆、白蛋白、红细胞等; 应用止血药物: 如维生素K1、立芷雪、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、垂体后叶素等; 抑制胃液分泌药物奥美拉唑; 降低门静脉高压药物如善宁(奥曲肽)、思他宁或垂体后叶素.

1.2.2 手术治疗: 积极进行非手术治疗48 h止血不成功者2例, 急诊手术. 保守治疗成功8例, 3 wk内择期手术, 行脾切除, 分别离断胃短静脉、胃后静脉、胃左静脉以及食管支, 高位和异高位食管支血管, 同时游离食管下段6-8 cm, 使胃的上半部完全游离.

2 结果

2.1 术中出血

治疗组术中出血约700-2 500 mL, 平均1 000 mL, 手术时间4-5.5 h, 平均4.5 h. 对照组术中出血约300-800 mL, 平均450 mL, 手术时间2.5-4 h, 平均3 h(表1).

表1 治疗组与对照组行断流术后比较.

分组	n	手术时间(min)	出血量(mL)	死亡	并发症
治疗组	10	270±40	1000±455	1	9
对照组	20	180±32	450±210	2	18
		6.92M	4.57M	0N	0N
P值		<0.05	<0.05	>0.05	>0.05

^Mt检验;

^Nχ²检验.

2.2 术后并发症

治疗组术后死亡1例, 为择期手术患者, 死亡原因为严重的门静脉血栓形成, 出现大量腹水、黄疸、肝衰竭. 其余9例术后均出现不同程度的腹水, 低蛋白血症, 对症治疗后缓解出院. 对照组死亡2例, 死亡原因为肝衰竭, 肝肾综合征, 切口感染2例, 另18例均有不同程度的腹水, 短暂肝功能失代偿(表1).

2.3 随访

随访时间1-4年, 治疗组9例患者无上消化道再出血, 随访期间经胃镜检查, 2例术后分别1年、3年又出现食管下端重度静脉曲张, 采用镜下套扎曲张血管. 对照组术后3-3.5年2例再出血.

3 讨论

正常情况下门静脉血流约20%-30%来自脾动脉, 而肝硬化门脉高压患者门静脉血流可有60% -70%来自脾动脉[2], 减少脾动脉血流对于减少肝硬化门脉高压患者的门脉血流有着重要的作用. PSE通常适用于各种原因所致的脾功能亢进[3,4], 也能减少脾静脉的回流血量, 降低门脉静脉压力, 治疗上消化道出血[5]. 一般认为栓塞范围的大小与疗效不成正比, 但术后并发症与栓塞面积呈正相关. 有研究认为[6,7]在达到有效治疗的栓塞面积时, 合并严重并发症尤其是脾脓肿的风险增加, 建议使用PSE应严格控制栓塞面积. 从解剖学上分析, PSE相当于对脾脏行大约60%-70%的部分切除术, 其治疗脾功能亢进或者上消化道出血的效果仅相当于脾切除术, 而不及断流术. 通常认为PSE术后可保留部分脾脏的免疫功能, 预防感染, 但有研究显示[8]门脉高压脾切除术前免疫功能低于正常人, 脾切除术后血液中免疫物质水平反而升高接近正常人, 推测病变的脾脏免疫功能已受损害, 因此, 保留病变脾脏是否有益值得探讨. 另外, 严重脾亢的患者, 全身免疫功能已显著下降, 脾动脉栓塞术后坏死的脾脏在体内成为潜在的感染源, 本组有1例表现为持续低热, 腹部疼痛不适等, 呈慢性消耗状态, 持续感染进一步损害肝功能, 病脾切除后, 上述症状消失.

脾切除, 贲门周围血管离断术(断流术)是目前国内治疗门静脉高压症并上消化道出血最常应用的术式[9], 该术式阻断了门奇静脉间血液返流而增加了门静脉的压力, 能维持门静脉的向肝血流, 有利于保护肝功能. 可有效地预防和治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血. 对肝功能Child-pugh A或B级者, 综合报道[10-13]断流术后5年出血率约5%-13%; 术后5年生存率约70%-90%. 术后近期再出血的首要原因是手术不彻底, 尤其要离断食管支、异高位食管支和胃后静脉, 这是手术成败的关键[14]. 在本组病例中, 10例脾动脉栓塞术后患者均发生了上消化道出血, 采用断流手术, 术中可见脾静脉炎, 脾门粘连, 胃后及胃底、食管周围显著曲张的静脉团, 脾脏体积依然较大, 坏死与增生脾组织交替相间, 呈花斑状, 周围再生了大量的侧支循环血管, 交通于脾膈、脾腹膜以及脾胃之间, 脾周众多炎性粘连束带, 脾脏质地更脆, 易破碎、易出血, 手术创面渗血, 使手术难度显著增加, 术中出血最少约700 mL, 最多1例达2 500 mL, 平均出血1 000 mL. 断流术后1-4年的随访中均无再出血病例. 现已认为, 预防性断流术一般不做,但不是禁忌, 应根据患者的具体情况, 肝功能和静脉曲张严重程度,来确定手术适应证[15]. 对于上消化道大出血, 非手术治疗无效; 食道静脉曲张, 脾大, 脾功能亢进明显; 反复上消化道出血, 老年, 体弱, 急诊或一般情况和肝功能较差者均为断流术的适应证. 肝功能Child C级、明显腹水、黄疸甚至肝性脑病者不宜急诊手术. 严重心肺疾患不能耐受手术者则为手术禁忌证. 本治疗组患者因恐惧开腹手术或急性出血在外院采用PSE治疗, 再出血后行断流术无论在手术时间, 出血量均比对照组明显增加.

总之, 对肝功能较好, 可控性腹水, 巨脾, 反复上消化道出血的患者, 如无手术禁忌, 断流术是较好的选择. 对暂时不能耐受手术的患者, 可先行PSE术, 待病情稳定后, 再行断流术, 术前对患者要有更加严格的评估, 充分备血, 必要时准备凝血因子, 认识到手术的困难性, 术中最好先结扎脾动脉, 游离脾周的韧带或粘连时, 应谨慎分离, 逐一结扎、切断, 由于静脉壁薄且静脉压力大, 不宜电刀切断凝血, 以免大出血.

评论

背景资料

肝硬化门脉高压是常见的消化系统疾病, 其治疗方法近年报道很多, 包括断流、分流术, 介入治疗, 内镜治疗以及肝移植等, 但对于介入治疗(主要是PSE)术后再出血手术治疗报道甚少.

同行评议者

张宗明, 教授, 清华大学第一附属医院消化医学中心.

相关报道

2004年, 日本Chikamori报道PSE联合内镜治疗严重食管胃底静脉曲张, 取得较好效果, 国内多报道PSE对脾功能亢进有较好效果.

同行评价

本文对临床医师有一定的参考价值.

备注

编辑: 李军亮 电编: 吴鹏朕

参考文献

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