无症状贲门松弛患者酸反流食管动力检测及意义

摘要

目的: 探讨无反流症状贲门松弛对胃食管酸反流及食管动力的影响.

方法:  对25例内镜下贲门松弛且无明显反流症状患者及10例内镜检查正常的无症状健康志愿者均进行24 h食管pH监测及食管测压检查.  

结果: 内镜下贲门松弛组24 h食管pH监测各项指标较正常对照组增高, 其中以pH<4总时间及DeMeester评分差异更明显(38.44±50.89 min vs 10.60±7.75 min, 11.98±14.84 vs 5.06±3.19, 均P<0.05). 贲门松弛组病理性酸反流发生率较正常对照组差异有统计学意义(28% vs 0%, P<0.05). 两组食管测压各项指标包括LES静息压、LES长度、食管远近端蠕动波幅、食管体部传导速度、湿咽成功率等较对照组低, 但差异无统计学意义.

结论:  贲门松弛易于发生酸反流, 部分贲门松驰且酸反流患者无相关临床症状.

关键词: 食管动力; 胃食管酸反流; pH监测; 食管测压; 括约肌

Detection of acid reflux and esophageal motor function for asymptomatic patulous cardia patients and its significance

Ding-Guo Zhang, Yi Cui

Ding-Guo Zhang, Department of Gastroenterology, Shenzhen Municipal People's Hospital, Shenzhen 518020, Guangdong Province, China

Yi Cui, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, China

Correspondence to: Yi Cui, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, China. zdg8012@yahoo.com.cn

Received: December 15, 2008
Revised: January 16, 2009
Accepted: January 19, 2009
Published online: February 18, 2009

Abstract

AIM: To explore the impact of dilated cardia on gastric-esophageal acid reflux and esophageal motor function.

METHODS: Twenty-five patients with patulous cardia without any obvious reflux symptoms and 10 asymptomatic healthy volunteers as controls underwent 24 h ambulatory esophageal pH monitoring and esophageal manometry simultaneously. In order to observe gastroesophageal reflux, configuration of the cardia and to exclude hiatal hernia, the patients were previously given a barium meal.

RESULTS: All parameters about 24 h esophageal monitoring were greater in patulous cardia group than in control group. However, only the total time of esophageal acid exposure (pH < 4) and DeMeester score were significantly higher in patulous cardia group than in control group (38.44 ± 50.89 min vs 10.60 ± 7.75 min, 11.98 ± 14.84 vs 5.06 ± 3.19, both P < 0.05). More patulous cardia patients presented pathologic reflux than controls (28% vs 0%, P < 0.05). There were, however, no significant differences between two groups in esophageal sphincter esophageal manometry readings, including LES resting pressure, length, amplitude of the contractile waves of distal and proximal esophagus, peristalsis velocity in the middle-lower part of esophagus and the success rate of wet swallowing.

CONCLUSION: Pathological acid reflux occurres more often in patulous cardia patients than healthy ones. Some patients with patulous cardia and pathological acid reflux are asymptomatic.

Key Words: Esophageal motor function; Gastric-esophageal acid reflux; pH monitoring; Sphincter dysfunction

0 引言

文献报道, 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)、食管裂孔疝(hiatal hernia, HH)、Barrett食管(Barrett's esophagus, BE)贲门较正常人松弛, 贲门松弛程度与酸严重程度相关[1-5]. 临床操作过程中, 经常会发现许多患者内镜下并无食管炎、HH或BE表现, 但贲门明显松弛, 不能包绕镜身, 甚至贲门内径达到2倍镜身或以上, 这部分患者主要症状大多是上腹部不适或隐痛等消化不良症状, 少有明显的反流症状, 如烧心、反酸等. 我们暂且称这种现象为"无反流症状性贲门松弛", 这一内镜征象有何临床意义, 是否存在潜在的胃食管反流或食管运动功能障碍, 是否胃食管反流病的前期表现, 目前尚未见相关研究.

1 材料和方法

1.1 材料

2005-12/2006-04在中山大学内镜中心共检查胃镜患者3670例, 其中161例患者年龄在18-60岁, 内镜下贲门内径达2倍镜身或以上, 且排除食管炎、BE、HH、消化性溃疡、全身性疾病(糖尿病、系统性硬化症、结缔组织疾病、肝硬化等)、胃食管手术史及以烧心、反酸、嗳气为主诉者. 选取其中25例参与研究, 其中男15例, 女10例, 年龄19-56(平均36.2±12.3)岁. 对照组10名, 为经胃镜检查无明显异常及无贲门松弛的无症状健康自愿者, 男6例, 女4例, 年龄19-54(平均35.6±11.4)岁. 各组在性别构成比、年龄上的差异均无显著性意义.

1.2 方法

1.2.1 X线食道吞钡检查: 空腹8 h以上, 吞服浓度为200%硫酸钡混悬液, 先分别采用直立位、半卧位和卧位的左、右前斜位进行动态观察, 主要观察透视下胃食管的反流情况以及贲门松弛情况. 然后采用多次服钡剂, 取俯卧头低脚高位(10-15度), 用Valsalva试验, 作左前斜位转至右前斜位, 腹部棉垫加压等方法重点观察有无食管裂孔疝.

1.2.2 食管腔内压力测定: 采用瑞典CTD-Synectics高分辨多通道胃肠功能监测系统(Pc polygraf多导记录系统)及上消化道软件分析系统. 湿咽成功指标[6]为湿咽后食管近端压力>15 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa), 远端压力>20 mmHg. LESP<10 mmHg定义为LESP降低. 湿咽成功率<70%、食管远段压力<50 mmHg、食管体部蠕动波传导速度<2.4 cm/s定义为食管体部运动功能障碍[7].

1.2.3 食管24 h pH监测: 采用便携式24 h自动监测仪(Digitrapper MKⅢ型, Synetics Medical, 瑞典), 将pH<4时的时间百分比≥4.0%或DeMeester积分≥14.72定义为病理性酸反流(pH+).

统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计分析, 计量资料采用mean±SD表示, 以独立样本t检验进行统计分析, 计数资料的比较采用χ²检验, 非正态分布指标行Mann-Whitney秩和检验. P<0.05认为有统计学意义.

2 结果

2.1 食管吞钡检查

25例病例组均行食管X线钡餐检查, 主要观察透视下有无胃食管反流, 贲门大小形态, 并结合体位变化及Valsalva动作观察有无食管裂孔疝. 结果显示: 透视下均未见胃食管反流及裂孔疝, 贲门形态, 开放均无明显异常.

2.2 食管24 h pH检测结果比较

贲门松弛组酸反流各项指标平均值包括反流时间、反流次数等均较对照组增高, 其中pH<4总时间(min)及DeMeester评分差异具有统计学差异(P<0.05, 表1). 贲门松弛组病理性酸反流的发生率(28%, 7/25)显著高于正常对照组(0, 0/10)(P = 0.020<0.05), 提示贲门松弛易于酸反流.

表1 病例组和对照组食管24h pH检测结果比较.

24 h检测指标	贲门松弛组(n = 25)	正常对照组(n = 10)	P值
pH<4时间(%)	2.84±3.65	1.82±2.40	0.424
立位pH<4时间(%)	3.15±4.03	1.98±2.44	0.400
卧位pH<4时间(%)	2.32±4.07	1.26±2.04	0.443
反流>5 min次数	1.16±1.93	0.30±0.48	0.177
pH<4总时间(min)	38.44±50.89	10.60±7.75	0.013
pH<4反流次数	48.44±62.61	30.00±19.84	0.371
最长反流时间(min)	9.72±14.02	3.60±4.55	0.189
DeMeester评分	11.98±14.84	5.06±3.19	0.035

2.3 食管测压结果比较

由表2可见食道压力各项指标贲门松弛组均较正常对照组低, 但差异无统计学意义.

表2 病例组和对照组病例组与对照组食管压力结果比较.

检测指标	贲门松弛组(n = 25)	正常对照组(n = 10)	P值
LESP(mmHg)	11.73±4.82	14.24±4.32	0.656
LESL(cm)	2.20±0.79	2.84±1.14	0.423
食管远端蠕动收缩幅度(mmHg)	64.01±20.90	77.00±27.30	0.367
食管近端蠕动收缩幅度(mmHg)	48.99±13.69	50.52±16.15	0.874
食管体部蠕动波传导速度(cm/s)	3.23±0.92	3.87±1.13	0.972
湿咽成功率(%)	55.36±25.88	55.30±37.76	0.058

2.4 贲门松弛组与正常对照组异常食管运动比较

以LESP<10 mmHg、湿咽成功率<70%、食管远段压力<50 mmHg、食管体部蠕动波传导速度<2.4 cm/s为动力异常, 两组分别有11、7、18、5例; 2、2、3、1例异常, 但两组间比较差异无统计学意义.

3 讨论

内镜下贲门松弛现象是胃镜检查中比较常见的征象, 但未引起学术界的重视, 其临床意义的研究不多. 对GERD、HH的研究已经表明GERD及HH易合并贲门松弛, 且贲门松弛程度与酸反流严重程度相关. 临床上许多内镜下无明显病变的患者贲门也明显松弛, 其中大部分患者无明显的反流症状, 对于这部分患者贲门松弛现象是否有意义研究尚未见报道. 本研究对比了贲门松弛组与正常对照组食管酸暴露情况, 结果表明贲门松弛组较正常对照组易于酸反流(P<0.05). 这一结果对临床工作也有新的指导意义.

贲门松弛是内镜检查中较常见的征象, 目前尚未见公认的判定标准. 主要以倒镜观察胃底贲门时, 贲门口与镜身是否接触紧密而定. 国内有学者提过贲门功能低下的概念[8], 指贲门入口处开大, 反转内镜见贲门口松弛, 与内镜间有较多空隙, 多合并胃食管反流. 但对贲门功能的判断, 公认还是以食道腔内测压结果判断. 本研究以反转内镜, 贲门口持续开放, 贲门内径达到镜身2倍或以上为贲门松弛标准, 前瞻性观察了2005-12/2006-04所有在中山大学附属第一医院内镜中心行胃镜检查的患者共3670例, 发现内镜下有贲门松弛征象且年龄在18-60岁的患者有161例, 占全部胃镜检查的4.4%, 其中有105例患者内镜下有合并症, 包括食道炎、食管裂孔疝、十二指肠球部溃疡、十二指肠球炎等, 对于这部分有合并症的患者, 贲门松弛可能是疾病导致的继发性改变, 可能与LESP低下、胃食管连接部的解剖结构改变、胃扩张等机制有关[9-10]. 然而, 本调查还发现有56例患者贲门松弛, 但无明显症状且内镜下无明显病变(无症状性贲门松弛), 占所有贲门松弛患者的34.8%.

24 h食管pH监测目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法. 应用便携式pH记录仪能在生理状态下对患者进行24 h食管pH连续监测, 可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据. 正常时食管内的pH在5-7左右, 如有过多的酸反流, 则食管内的pH下降至4以下, 但食管能产生继发性蠕动收缩, 吞咽唾液的中和, 起化学性清除作用, 使食管的pH又回升. 正常人食管内有一定的酸反流, 多在餐后出现, 持续时间短, 次数少. 国际上常用的食管pH监测的标准是Johnson和DeMeester于1974年提出的标准[11]: 24 h食管pH<4的次数<50次、24 h食管pH<4百分比<4.2%、pH<4且持续5 min以上的的次数<3次、DeMeester计分<14.72. 酸反流过多容易造成食管黏膜损伤, 导致食管炎、Barrett食管、食管狭窄以及食管癌等一系列并发症.

本研究对比了25贲门松弛患者与10例健康对照的食管pH监测结果显示贲门松弛组有7例pH(+), 占28%, 正常对照组全部pH(-), 两者比较差异有统计学意义(P<0.05). 这一结果有重要的临床意义, 因为随着社会发展, 疾病谱也在发生变化, 以往未受重视的胃食管反流病越来越常见. 对于具有典型烧心、反酸等反流症状者, 临床上不难诊断, 但是对于不典型反流症状抑或是消化道外症状时, 诊断就比较棘手, 食管24 h pH监测是目前诊断的最佳手段, 但他毕竟是侵入性检查且费用昂贵, 不可能作为常规检测方法, 如何把握适应证是临床必须考虑的问题. 本研究提示对于具有不典型症状者, 若内镜下显示无明显原因导致的贲门明显松弛, 24 h食管pH监测阳性率较高. pH<4的总时间两组比较也有差异. 但其他反映酸反流的指标包括24 h pH<4百分比、最长反流时间、反流次数等两者平均值比较均无明显差异, 其原因可能与本课题病例组样本量偏少有关.

LESP正常值约为10-30 mmHg, 高于胃和食管压力, 作为功能性屏障阻止反流. Cohen et al[12]于1971年提出LES功能缺陷是胃食管反流的重要原因. LESP降低而腹压增加时, 可能发生胃内容物自由反流至食管. 食管下括约肌是抵御胃食管内容物反流入食管的主要屏障, 许多研究已经证实大多数胃食管反流病患者的食管下括约肌静息压低于正常对照.

关于贲门松弛与食管运动功能间有何关联研究不多, 本研究比较了贲门松弛组及正常组LESP, 尽管贲门松弛组LESP较对照组低, 分别为11.73±4.82 mmHg/14.24±4.32 mmHg, 但两者间差异无统计学意义. 本次研究结果与Falavigna et al[13]的研究结果不符, 可能原因: (1)LESP正常范围较大, 且受很多因素影响, 且定点牵拉法仅记录某一时间点的LESP. 所以, "所谓"食管下括约肌静息压正常值本身就只是一个"近似值"而已. (2)研究对象有差异, Falavigna研究对象主要是有明显胃食管反流症状的患者, 而本研究排除了这部分患者. (3)贲门松弛组和对照组样本量偏少, 不能很好的反映全貌.

本研究同时对两组食管体部运动功能包括食管体部蠕动波幅、体部传导速度、湿咽成功率等进行了比较, 结果均无明显差异, 未能发现单纯贲门松弛有明显的食管运动功能障碍. 这或许可以解释部分有酸反流的患者为什么无明显反流症状. 本研究同时比较了25例病例组的LESP和酸暴露情况(以反流百分比评价), 并作线性相关分析, 发现LESP与酸暴露无明显线性关系. 与前人Kraus et al[14]和Behar et al[15]的结果相似, 这也说明说了LESP并不是影响酸反流的唯一因素.

总之, 对于内镜下单纯贲门松弛的患者, 应考虑到存在胃食管酸反流的病理生理变化及潜在食管贲门运动功能障碍, 在临床诊断中如伴有不典型胃食管反流症状可行24 h食管pH监测以利确诊; 在临床治疗中对对症治疗效果不佳者, 可考虑行抗酸治疗. 当然, 以上观点仅是一个初步的研究结果, 但依此可见继续深入开展相关研究的必要性及临床价值所在.

评论

背景资料

胃食管反流病(GERD)、食管裂孔疝(HH)、Barrett食管(BE)贲门较正常人松弛, 贲门松弛程度与酸严重程度相关. 临床操作过程中, 经常会发现许多患者内镜下并无食管炎、HH或BE表现, 但贲门明显松弛, 不能包绕镜身, 甚至贲门内径达到2倍镜身或以上, 这部分患者主要症状大多是上腹部不适或隐痛等消化不良症状, 少有明显的反流症状, 如烧心、反酸等.

同行评议者

王小众, 教授, 福建医科大学附属协和医院消化内科; 黄晓东, 副主任医师, 武汉市中心医院消化内科.

相关报道

文献报道, RE、HH、Barrett食管贲门较正常人松弛, 贲门松弛程度与酸严重程度相关. Falavigna et al对有酸反流症状的患者进行研究, 通过内镜检查分为贲门松弛组和贲门正常组, 显示贲门松弛组病理性酸反流明显增多.

应用要点

对于内镜下单纯贲门松弛的患者, 应考虑到存在胃食管酸反流的病理生理变化及潜在食管贲门运动功能障碍.

名词解释

贲门松弛: 内镜下贲门持续开放且贲门内径达2倍镜身或以上.

同行评价

本文具有一定的可读性, 对临床工作者有一定的指导意义.

备注

编辑:史景红 电编:吴鹏朕

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