修回日期: 2009-02-10
接受日期: 2009-02-10
在线出版日期: 2009-02-18
胰头十二指肠切除术是普通外科最复杂的手术之一. 近年来, 随着胰头十二指肠切除术的增多, 对其血管变异认识逐渐深入. 本文介绍一些我们在手术中遇到的血管变异和处理经验.
引文著录: 彭创, 吴金术. 血管变异与胰头十二指肠切除. 世界华人消化杂志 2009; 17(5): 471-472
Revised: February 10, 2009
Accepted: February 10, 2009
Published online: February 18, 2009
Pancreatoduodenectomy has been one of the most complicate operations in general surgery. Over the past decade, with an increasing number of pancreaticoduodenectomy cases, people have gained an in-depth understanding of blood vessel variation gradually. The aim of this study is to introduce some vascular variants we discovered in the course of pancreatoduodenectomy.
- Citation: Peng C, Wu JS. Vascular variant and pancreatoduodenectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2009; 17(5): 471-472
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v17/i5/471.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v17.i5.471
在外科手术中, 胰十二指肠根治性切除术所涉及的手术创面巨大, 与邻近血管关系复杂, 操作难度较高. 在操作过程中, 如何避免医源性血管损伤是每个外科医生所关心的. 胰十二指肠切除术中医源性血管损伤具有突发性和隐匿性等特点, 给手术者带来巨大心理压力, 处理不当可导致灾难性后果, 应引起高度重视[1]. 随着胰头十二指肠切除术的增多, 对其血管变异认识逐渐深入. 常见的血管变异分为门静脉系统变异和动脉变异二类.
主要指门静脉、肠系膜静脉的变异. 常见有以下几种情况: (1)门静脉、肠系膜上静脉形状、行径的改变, 一般说, 门静脉、肠系膜上静脉相连成1字状. 但当胰头的肿块较大, 将门静脉和肠系膜上静脉向左推移而成弓形, 术中易穿通门静脉, 致大出血. 钩突巨大肿瘤, 可将门静脉、肠系膜上静脉向左前方推移(图1A). (2)肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉. 绝大多数肠系膜下静脉汇入脾静脉[2-3], 但有少数病例肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉(图1B). (3)肠系膜上静脉无外科干. 多数肠系膜上静脉外科干长约3 cm, 但少数病例肠系膜上静脉无外科干, 由多条静脉支合拢至外科干, 局部呈"萝卜须"状(图1C). (4)胰头静脉支直接入门静脉、肠系膜上静脉的右侧, 而门静脉、肠系膜上静脉前壁常无血管汇入, 约有1%-3%患者的胰颈静脉支直接汇入门静脉的前方, 因此在沟通胰颈与门静脉、肠系膜上静脉的间隙时, 易将此静脉撕裂而引起出血. (5)肠系膜上静脉、门静脉炎性狭窄, 慢性胰腺炎、胰头胰管结石患者, 由于长期反复炎症、纤维增生, 致使肠系膜上静脉、门静脉纤维狭窄, 与胰腺粘连融合, 使手术十分困难, 甚至放弃手术.
动脉变异发生率很高, 有时甚至使之难以辨认、寻觅, 常见的情况如下: (1)肝右动脉的变异: 肝右动脉发自肝固有动脉, 行经胆总管的后方, 伴胆总管、肝总管右侧入肝. 游离胆总管、肝总管时易将其与肝十二指肠韧带的淋巴结一并结扎、切断, 甚至移除(图2A). 肝右动脉发自肠系膜上动脉, 行经胆总管、肝十二指肠韧带右方, 与胆总管、肝总管伴行(图2B). 肝固有动脉发自肠系膜上动脉经胰腺实质穿出与胆总管、肝总管左侧伴行, 于肝总管后发出肝右动脉, 入肝(图2C). (2)肝中动脉、肝左外动脉低位分开, 绝大多数病例肝固有动脉分为肝左、肝右动脉分别入右肝. 但本组也遇到肝中动脉、肝左外动脉低位分开, 分别入左肝内叶、左肝外叶. 作肝十二指肠韧带脉络化时, 易将肝中动脉结扎、切断(图2D). (3)肠系膜上动脉移位于肠系膜上静脉的右侧, 绝大多数肠系膜上动脉在肠系膜上静脉的左侧伴行, 但有约15%的患者肠系膜肠系膜上动脉走行在肠系膜上静脉的右后方, 因此离断胰腺纤维板时易将其损伤、甚至结扎、切断, 致小肠立即缺血变黑. 本组遇到3例均经拆线吻合后未发生肠坏死. (4)胃十二指肠动脉被肿大淋巴结及炎性疤痕组织包裹、覆盖, 致使显露胃十二指肠动脉十分困难, 此情况可采用以下方法处理: 先横断胆总管显现门静脉, 于门静脉前方、胰上缘沟通游离胃十二指肠动脉; 横断胆总管显现门静脉, 断胰颈显现其后方的门静脉、肠系膜上静脉, 孤立胃十二指肠动脉, 予以切断.
胰十二指肠根治性切除术所涉及的手术创面巨大, 与邻近血管关系复杂, 操作难度较高. 胰十二指肠切除术中医源性血管损伤具有突发性和隐匿性等特点, 给手术者带来巨大心理压力, 处理不当可导致灾难性后果, 应引起高度重视. 随着胰头十二指肠切除术的增多, 对其血管变异认识逐渐深入.
王凤山, 教授, 中国医科大学附属第一医院肝胆外科; 杨维良, 教授, 哈尔滨医科大学附属第二医院普外三科; 程树群, 教授, 中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院肝外科
本文介绍了与胰头十二指肠切除术相关的血管变异, 文章简明扼要、条理清晰, 内容具体实用, 对实施胰头十二指肠切除术有参考价值.
编辑:李军亮 电编:何基才