医源性胆道狭窄的治疗现状

摘要

伴随腹腔镜胆囊手术的普遍开展, 医源性胆道损伤的发病越来越多, 如何选择恰当的手术时机和处理方式, 是临床医生需要面对的问题, 尽管20年来对医源性胆管损伤的治疗方法层出不穷, 但是没有一种方法尽善尽美. 我们应该对每一种方法选择性的对待, 个体化治疗, 以期达到较好的临床效果.

关键词: 医源性胆道狭窄; 损伤; 治疗

Progress in treatment of iatrogenic bile duct stenosis

Ding-Hua Zhou, Yao-Feng Li, Qiang Sun

Ding-Hua Zhou, Yao-Feng Li, Qiang Sun, Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of the Second Artillery Force of Chinese PLA, Beijing 100088, China

Correspondence to: Ding-Hua Zhou, Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of the Second Artillery Force of Chinese PLA, Beijing 100088, China. zhoudh@sina.com

Received: October 14, 2007
Revised: January 17, 2008
Accepted: January 24, 2008
Published online: March 8, 2008

Abstract

The occurrence of iatrogenic biliary tract injury is rapidly increased due to the wide practice of laparoscopic cholecystectomy. How to choose the appropriate operation time and procedure, is a challenge with which clinical doctor must face. Although there are many therapies for iatrogenic biliary tract injury, no therapy is perfect. We should pay our attention to the selection of therapies for it in order to achieve its better clinical therapeutic effect.

Key Words: Iatrogenic bile duct stenosis; Injury; Treatment

0 引言

良性胆管狭窄是胆道外科复杂的病变与并发症, 多由胆管损伤, 肝胆管结石和胆管炎反复发生所致. 其后果是导致肝实质损害, 胆汁性肝硬化, 治疗颇为棘手. 特别是随着微创外科的发展, 经腹腔镜胆囊、胃、十二指肠、肝脏切除逐渐成为常规手术, 由此引起的胆管损伤越来越多. 良性胆管狭窄处理的难易程度、手术的风险性、预后差别大, 影响预后的因素很多. 近几年对胆管损伤性狭窄形态学和免疫组化的研究较多, 随着认识的提高和手术方法, 手术器械, 材料的改进, 各种治疗方法也是层出不穷. 经历了从外科手术到微创内镜下的介入, 到重新认识Oddi括约肌功能的历史. 如何在众多的方法中找出好的处理措施, 把握恰当的手术时机, 是困扰我们的难题.

1 良性胆管狭窄的手术时机

现在对良性胆管狭窄的手术时机的把握尚有争议, 有些问题有待达成共识. 胆管良性狭窄的手术时机的选择十分关键, 时机掌握不好常导致手术的再次失败. 以Bismuth为代表的传统观点是首先作好引流, 待肝管汇合部扩张至1.0 cm以上时, 才施行修复手术, 因此需要等待2-3 mo的时间. 1999年Murr et al[1]对此持同样的观点, 然而此观点在当前受到挑战, 近年来以黄志强为代表的较多专家更趋向于早期修复手术. 2002年詹国清et al[2]在损伤性胆管狭窄手术时机对肝功能变化影响的实验研究中认为早期行胆管修复重建术为宜. 我们更倾向于治疗的个体化.

2 良性胆管狭窄的手术方式

关于良性胆管狭窄的手术方式的选择更是各家争论的焦点. 对胆管狭窄一般仍采用Bismuth分型. BismuthⅠ型并且手术当中发现的胆管横断, 如没有张力, 则可行端端吻合术, 端端吻合以烙制肠线或其他可吸收缝线行单层间断缝合, 丝线不适合, 原因是丝线存在于肝胆管腔内成为一个异物或溶解导致结石形成, 吻合后50%-60%出现再狭窄. 2002年黄志强在损伤性胆管狭窄的治疗中对缝合材料有特别的说明. 高位狭窄的修复(BismuthⅡ, Ⅲ, Ⅳ型)可采用多种方法. 大多数BismuthⅡ, Ⅲ, Ⅳ型狭窄, 可通过上述解剖左肝管径路, 以充分显露胆管. 这种方法基于Couinand的研究, 并由Hepp和Couinand详细描诉. 新近的报道见于Blumgart. 有时在某些BismuthⅣ型患者需要游离甚至切开肝方叶. 各种胆肠重建手术方式, 也是各有特点. 如胆管空肠吻合术; 间置空肠胆管十二指肠吻合术; 肝门胆管十二指肠端端大口吻合, 并十二指肠球部与十二指肠Ⅲ段同步端侧吻合术; 以及Ho-Seong Han在1997-2002年对89例患者在腹腔镜下行Roux-Y吻合术, 并认为是非常好的选择[3]. 但是上述手术后有反流性胆管炎的发生, 影响患者的生活质量. 在20世纪70-80年代, 我国同道曾在Y型空肠的输胆袢上附加多种形式的人工抗反流装置, 如空肠套叠式瓣膜, 人工乳头, 矩形瓣等, 但均未达到预期目的. 在此基础上尚有皮下盲袢式胆管空肠Roux-Y吻合术, 皮肤肠漏式胆管空肠Roux-Y吻合术. 以便术后经此通道采用非手术方法处理胆道残留或复发的病灶, 可减少或避免再次手术. 增强抗反流能力, 但是效果都不能令人满意. 人们开始重新关注Oddi括约肌功能的重要性, 1980年冉瑞图教授提出, 对狭窄胆管整形时, 保留Oddi括约肌的生理功能来制止反流的设想, 并报道了成功的病例. 黄志强, 蔡景修, 张长工et al相继用带蒂的空肠壁, 胃窦浆肌层, 带蒂奇静脉, 胆囊壁等组织作为狭窄肝胆管成型的材料, 恢复胆汁经Oddi括约肌入肠的正常通道, 均获成功.

3 良性胆管狭窄的内镜下介入

伴随医疗器械的改进良性胆管狭窄的内镜和介入治疗是一新的发展趋势, 给患者提供了好的疗效, 曾一度出现取代手术治疗的趋势. 1996年Vitale et al[4]报道86例良性胆管狭窄的病例, 其中65例行内镜下介入治疗, 45例行内镜下支撑管置入, 其中18例行乳头切开术, 2例失败, 成功率达到97%. 2005年Kuzela et al[5]曾报道近20年内镜下治疗是胆管狭窄治疗的首选. 内镜对于70%-80%的患者疗效较好, 长期的随访患者安全, 现在手术仅用在横断性损伤再次手术, 以及内镜下治疗失败的患者. 内镜下治疗包括气囊扩张或放置永久性内支撑管等, 气囊导管的成功率50%-97%. 气囊扩张治疗胆管狭窄简单易行, 但再狭窄率较高, 一组随访5-7.5年的病例中, 再狭窄率达到45%. 金属内支架最常用的是一种自膨式螺旋镍钛合金支架, 以及现在的塑料支架, 近期疗效较好. 1997年Yoon et al[6]报道26例良性胆管狭窄的患者行胆道金属支架, 在6, 12, 24, 36 mo的通畅率分别是92%, 75%, 67%, 46%, 引起胆管再次狭窄的原因是结石和淤胆以及上皮细胞的增生, 反复化脓性胆管炎. 因此金属支架在良性胆管狭窄的治疗中并不是有效的长期方法. 2000年Tocchi et al[7]回顾性分析42例良性胆管狭窄的患者, 分为手术组和内镜下支架组, 随访60 mo, 结果虽然内镜组在近期并发症方面优于手术组但是术后长期效果优于内镜下支架组. 2004年Tsukamoto et al[8]报道2例自动膨胀金属支架治疗良性胆管狭窄, 认为金属支架治疗良性胆管狭窄仍旧是有争议的, 他应该作为备用的最后方案.

我们也尝试应用各种治疗方法治疗良性胆管狭窄, 认为不能随意废弃患者的Oddi括约肌的功能, 应该重新认识保留Oddi括约肌功能的狭窄修复术. 我们曾经对23例行胆管空肠吻合后严重反流的患者, 0.5-4年后重新利用患者的Oddi括约肌, 患者术后反流控制良好. 内镜下的介入治疗也应该从盲目的跟从, 到理性的回归, 我们应该从提高患者的生活质量入手, 根据患者的自身差异个体化治疗, 但是根深蒂固的观念如果转变, 还需要时间和对知识的再认识, 任重而道远.

评论

背景资料

医源性胆管损伤后造成的良性胆管狭窄越来越常见, 后期的处理措施以及手术时机的选择一直没有定论. 近年来以黄志强为代表的专家趋向于早期修复手术. 对于术式选择一般根据Bismuth分型采用胆管端端吻合、胆肠重建、胆道修补成型等不同术式.

同行评议者

戴朝六, 教授, 中国医科大学第二临床学院(盛京医院)肝胆外科

研发前沿

胆道内镜和介入治疗作为一种新的发展趋势, 其治疗价值仍有待进一步论证.

同行评价

本文在一定程度上反映了目前医源性胆道狭窄的治疗现状, 具有一定的可读性.

备注

编辑: 李军亮 电编: 何基才

参考文献

1.	Murr MM, Gigot JF, Nagorney DM, Harmsen WS, Ilstrup DM, Farnell MB. Long-term results of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct injuries. Arch Surg. 1999;134:604-609; discussion 604-609.  [PubMed]  [DOI]

2.	詹 国清, 董 家鸿, 王 槐志, 杨 占宇, 陈 耿. 损伤性胆管狭窄手术时机对肝功能变化影响的实验研究. 中华肝胆外科. 2002;8:629-630.  [PubMed]  [DOI]

3.	Han HS, Yi NJ. Laparoscopic Roux-en-Y choledochojejunostomy for benign biliary disease. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004;14:80-84.  [PubMed]  [DOI]

4.	Vitale GC, George M, McIntyre K, Larson GM, Wieman TJ. Endoscopic management of benign and malignant biliary strictures. Am J Surg. 1996;171:553-557.  [PubMed]  [DOI]

5.	Kuzela L, Oltman M, Sutka J, Hrcka R, Novotna T, Vavrecka A. Prospective follow-up of patients with bile duct strictures secondary to laparoscopic cholecystectomy, treated endoscopically with multiple stents. Hepatogastroenterology. 2005;52:1357-1361.  [PubMed]  [DOI]

6.	Yoon HK, Sung KB, Song HY, Kang SG, Kim MH, Lee SG, Lee SK, Auh YH. Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: treatment with expandable metallic stents. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:1523-1527.  [PubMed]  [DOI]

7.	Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Costa G, Lepre L, Miccini M, De Masi E, Lamazza MA, Fiori E. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting. Arch Surg. 2000;135:153-157.  [PubMed]  [DOI]

8.	Tsukamoto T, Hirohashi K, Kubo S, Tanaka H, Hamba H, Shuto T, Takemura S, Kinoshita H. Self-expanding metallic stent for benign biliary strictures: seven-year follow-up. Hepatogastroenterology. 2004;51:658-660.  [PubMed]  [DOI]