修回日期: 2008-10-07
接受日期: 2008-10-13
在线出版日期: 2008-11-28
目的: 探讨食管-贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss syndrome, MWS)的临床特点、内镜下表现和治疗.
方法: 对2003-03/2008-04收治的78例MWS患者的临床资料进行回顾性分析.
结果: MWS占上消化道出血的6.13%, 饮酒后呕吐是其主要发病原因. 内镜下均为线状纵行撕裂, 以贲门撕裂多见, 裂伤表面状态与发病至行胃镜检查的时间有关(P<0.05), 与H pylori感染和患者年龄无关. 78例MWS患者8例给予内镜下止血治疗后均无再出血, 70例给予保守治疗, 仅1例复发出血, 给予内镜下止血治疗后出血停止.
结论: MWS保守治疗和内镜下止血治疗均取得较好疗效, 对保守治疗无效者可考虑内镜下止血治疗.
引文著录: 袁二燕, 张洁, 吕宗舜. 食管-贲门黏膜撕裂综合征临床分析78例. 世界华人消化杂志 2008; 16(33): 3796-3800
Revised: October 7, 2008
Accepted: October 13, 2008
Published online: November 28, 2008
AIM: To investigate the clinical characteristic, gastroscopic manifestation and treatment of Mallory-Weiss syndrome (MWS).
METHODS: We retrospectively analyzed the clinical data of 78 MWS patients admitted to hospital from March 2003 to April 2008.
RESULTS: MWS was estimated to account for 6.13% of patients with upper gastrointestinal bleeding. Vomiting after alcohol drinking was the main etiology. Under gastroscope, all tears were longitudinal and common in cardia. The manifestation was correlated with the intervals from pathogenesis to gastroscopic examination (P < 0.05), but not associated with H pylori infection and patients' age. Eight of 78 cases were treated with endoscopic hemostasis and hemorrhage did not relapse; among the 70 cases with medical treatment, only 1 case was found with recurrence of bleeding, but after treatment with endoscopic hemostasis, the bleeding was stopped.
CONCLUSION: Both conservative and endoscopic treatment have favorable efficacy in stopping the bleeding of MWS, and the latter can be performed when the former was of no effect.
- Citation: Yuan EY, Zhang J, Lv ZS. Mallory-Weiss syndrome: a clinical analysis of 78 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2008; 16(33): 3796-3800
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v16/i33/3796.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v16.i33.3796
食管-贲门黏膜撕裂综合征(mallory-weiss syndrome, MWS)是上消化道出血的原因之一. MWS由于发生率低, 出血量少, 很少引起消化系大出血, 而且大部分为自限性等原因, 常常被临床医生忽视, 误诊率较高. 近几年由于胃镜检查的普及以及急诊内镜的开展, 该病占上消化道出血的比例有逐年上升趋势, 且随着MWS在意外死亡中所占比例的升高[1], 临床上应提高对该病的认识. 我院2003-03/2008-04共收治MWS患者78例, 现将临床资料报告如下.
我院2003-03/2008-04收治的MWS患者78例, 占同期1273例上消化道出血原因的6.13%, 占同期6 6440例胃镜检查者的0.12%, 年龄24-93(平均53.38±18.86)岁, 其中男57例, 女21例.
观察78例MWS患者的临床表现; 在内镜下观察MWS表面的情况及分级. 裂伤表面状态按参考文献[2]的方法分四级: Ⅰ级: 喷射性出血; Ⅱ级: 渗出性出血; Ⅲ级: 突出的可见血管; Ⅳ级: 血凝块附着与瘢痕. 对不同年龄、发病至行内镜检查的不同时间、H pylori感染情况与裂伤表面状态进行分析.
MWS有内科保守治疗和内镜治疗, 主要是前者, 其包括禁食、输液或输血、应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(PPI)等, 8例内镜下表现为喷射性出血的患者给予内镜局部止血治疗, 内镜下止血治疗包括局部喷洒去甲肾上腺素、局部注射10 g/L肾上腺素或330 mg/L乙氧硬化醇. 经内镜下止血治疗的患者均无再出血, 保守治疗也取得较满意的疗效, 仅1例保守治疗无效, 后给予局部注射10 g/L肾上腺素和330 mg/L乙氧硬化醇硬化止血治疗后无再发出血.
统计学处理 两组有序变量资料采用Wilcoxon秩和检验, 多组有序变量资料用Wruskal-Wallis秩和检验, P<0.05为差别有统计学意义.
20-39岁22例占28.21%, 40-59岁25例占32.05%, 60-79岁24例占30.77%, 80-100岁7例占8.97%. 各个年龄段男性均多于女性(表1).
| 年龄 | 男 | 女 | 总例数 | 发病率(%) |
| 20- | 18 | 4 | 22 | 28.21 |
| 40- | 19 | 6 | 25 | 32.05 |
| 60- | 14 | 10 | 24 | 30.77 |
| 80-100 | 6 | 1 | 7 | 8.97 |
78例MWS患者中, 呕血33例, 黑便3例, 呕血+黑便24例, 呕吐未呕血者9例, 上腹不适3例, 嗳气, 进食后堵闷感2例, 腹痛2例, 胸痛1例, 腹泻1例. 有66例患者出现呕吐, 呕吐诱因见表2. 呕血量为20-800 mL. 其中20例患者行H pylori检查, H pylori阳性13例, H pylori阴性7例.
| 诱因 | n | 发生率(%) |
| 饮酒 | 27 | 40.90 |
| 急性胃肠炎 | 5 | 7.58 |
| 十二指肠溃疡 | 4 | 6.06 |
| 肝硬化(食管胃底静脉曲张) | 3 | 4.55 |
| 食管裂孔疝 | 3 | 4.55 |
| 急性胰腺炎 | 2 | 3.03 |
| 食管溃疡 | 2 | 3.03 |
| 胃腺癌 | 2 | 3.03 |
| 幽门管溃疡 | 1 | 1.52 |
| 胃溃疡 | 1 | 1.52 |
| 胃息肉 | 1 | 1.52 |
| 胃镜检查 | 1 | 1.52 |
| 应用非甾体药物 | 1 | 1.52 |
| 服用激素 | 1 | 1.52 |
| 无明显诱因者 | 12 | 18.18 |
2.3.1 按撕裂部位分: MWS在食管、食管-贲门和贲门的发病情况见表3. 裂伤按照四壁定位法: 左侧壁31处为31/78(30.10%), 右侧壁24处为24/78(23.30%), 后壁38处为38/78(36.89%), 前壁10处为10/78(9.71%).
| 项目 | n | 百分比(%) | |
| 部位 | 食管 | 5 | 6.41 |
| 食管-贲门 | 16 | 20.51 | |
| 贲门 | 57 | 73.08 | |
| 撕裂个数 | 1 | 59 | 75.64 |
| 2 | 15 | 19.23 | |
| 3 | 2 | 2.56 | |
| 4 | 2 | 2.65 |
2.3.2 按撕裂的个数分: 内镜下观察MWS的撕裂数目见表3, 共103处裂伤. 撕裂长度在0.2-3 cm之间, 均为线状纵行裂伤.
内镜下观察到的MWS的裂伤表面状态受发病至行胃镜检查时间的影响(H = 6.06, P<0.05), 行胃镜检测时间越早, MWS的检出率越高. MWS不受H pylori感染和患者发病年龄的影响. 裂伤表面状态与发病至行胃镜检查的时间、H pylori感染和年龄与之间的关系分别见表4. 内科保守治疗和内镜下止血这两种方法治疗MWS再出血情况见表5, 对出血复发的患者给予局部注射10 g/L肾上腺素和330 mg/L乙氧硬化醇后出血停止, 无再出血.
| 分级 | 内镜检查时间(h) | H pylori感染(n) | 年龄(岁) | ||||||
| 0- | 24- | 48-72 | + | - | 20- | 40- | 60- | 80-100 | |
| Ⅰ级 | 7 | 1 | 0 | 0 | 1 | 3 | 1 | 1 | 3 |
| Ⅱ级 | 10 | 5 | 2 | 3 | 0 | 6 | 8 | 3 | 0 |
| Ⅲ级 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 |
| Ⅳ级 | 19 | 19 | 11 | 9 | 5 | 13 | 14 | 16 | 6 |
| aP<0.05 | |||||||||
| 治疗 | 再出血 | 合计 | |
| 无 | 有 | ||
| 内科保守 | 69 | 1 | 70 |
| 内镜下 | 8 | 0 | 8 |
| 合计 | 77 | 1 | 78 |
Mallroy-Weiss于1929年首先提出MWS, 是指因剧烈干呕或呕吐等, 腹内压力或胃内压力突然增大, 导致食管与胃贲门连接处的黏膜和黏膜下层呈纵行撕裂, 从而引起上消化道出血为特征的病变. 频繁剧烈呕吐、呕血和(或)黑便并胃镜下黏膜纵行撕裂是其诊断要点. MWS占上消化道出血原因的5%-15%[3], 本组占6.13%. 由于胃镜检查的普及和人们生活方式的改变等原因, MWS发病率逐年增高.
该病男性较女性多见, 好发年龄在40-60岁, 本组该年龄段占32.05%, 高于其他年龄段. 引起腹内压或胃内压升高最常见的原因为剧烈的呕吐, 本组有66例(84.62%)以呕吐为首发症状. 呕吐时胃内压剧烈升高, 因贲门附近黏膜在组织结构上较薄弱, 黏膜肌层伸展性较差, 周围缺乏支持组织, 这种骤然升高的压力差, 极易造成黏膜撕裂. 饮酒是MWS呕吐的主要原因, 在我们的研究中饮酒占40.9%, 其他原因包括胃肠炎、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、胃腺癌、急性胰腺炎等, 其中食管裂孔疝3例, 占MWS的4.55%. Morales et al[4]认为食管裂孔疝与MWS发生部位密切相关, 因在我们的研究中MWS合并食管裂孔疝较少, 因此食管裂孔疝与MWS发生部位之间的关系有待进一步研究. 值得注意的是, 本研究中有两例胃癌呕血导致的贲门撕裂, 1例为73岁老年男性, 胃绒毛状腺瘤, 局部癌变; 1例为84岁老年女性, 胃腺癌. 因此, 对于贲门撕裂的老年患者, 胃镜诊治的同时, 对胃内可疑病变取活组织检查送病理是必要的. Sciumè et al[5]认为由内镜导致的MWS发生率很低(0.0001%-0.04%),多为自限性, 并且报道1例ERCP后出现MWS活动性出血, 硬化治疗无效后给予止血夹治疗从而有效止血. 我们所研究的78例患者中有1例为胃镜检查引起患者呕吐导致的MWS, 给予保守治疗后止血, 故医生在进行胃镜检查时尽量消除患者紧张情绪, 使其配合检查, 同时医师操作应轻柔熟练. 此外, MWS还发生于经食管的超声心动显像术中[6]、患有硬皮病的孕妇[7]和小麦引起的过敏反应导致呕吐的患者[8].
本研究中MWS多发生于贲门部(73.08%), 1处裂伤常见(75.64%), 多见于后壁, 均为纵行撕裂. 对内镜下裂伤表面状态与发病至行胃镜检查时间、H pylori感染情况和年龄之间的关系进行分析, 结果发病至行胃镜检查的时间影响了我们所观察到的裂伤表面状态(P<0.05), 随着时间的延长, 裂伤逐渐趋于愈合, 因此胃镜宜在MWS发病48 h内进行, 24 h内检出率更高. 胃镜检查可直视病变部位和形态, 而且对可疑病变还可以取活组织送病理, 对出血可行内镜下止血治疗, 因此胃镜对MWS诊治价值高, 对怀疑MWS的上消化道出血患者应尽早行胃镜检查. 本研究中在所有发病24 h内进行胃镜检查和内镜下止血治疗的患者, 无1例出现大出血、窒息、休克甚至死亡, 说明胃镜不仅是确诊MWS的重要手段, 同时胃镜下止血还是治疗MWS安全、有效的治疗方法. MWS患者的裂伤表面状态在H pylori阳性和H pylori阴性的患者间无差别, 说明H pylori感染与否并不影响MWS的裂伤程度. 同时我们还认为不同年龄段患者的裂伤表面状态亦无差异, MWS的裂伤程度不因年龄的增加而加重. Kryshen et al[9]研究认为胃黏膜微生物的多态现象加重MWS的病程, 并导致MWS再出血, 由于本研究中进行H pylori检测的病例数较少(20例), 对于H pylori与裂伤表面状态和MWS再出血之间的关系有待进一步研究.
因MWS出血有一定的自限性, 大多数内科保守治疗有效, 对于保守治疗无效、凝血功能障碍或严重活动性出血者, 可采用内镜下治疗: 包括局部喷洒止血药物、注射肾上腺素和乙氧硬化醇、应用止血夹和内镜下套扎、微波和电凝等治疗. 乙氧硬化醇作用机制为引起血管周围局部水肿, 血管收缩、血栓形成和局部纤维化而起止血作用, 另外还有局部冷却麻醉作用. 内镜下钛夹止血是一种机械止血法, 是利用钛夹闭合产生的机械力, 将出血血管与周围组织一并压紧, 从而阻断血流, 达到止血目的, 其止血机制同外科血管缝合或结扎. 金属止血夹止血主要适用于血管直径2-3 mm的病灶出血, 经内镜金属夹止血对非静脉性活动性出血可立即止血、对可见血管残端可预防再出血[10], 研究显示应用钛夹治疗MWS止血率高、再出血率低且并发症少[11], 对于喷血或渗血的患者给与止血夹夹闭治疗安全有效, 且止血夹不影响伤口愈合[5]. 对于内镜下套扎治疗, Higuchi et al[12]认为是安全、有效且简便易学的治疗MWS所致的上消化道出血技术, 而Park et al[13]认为内镜下套扎治疗与10 g/L的肾上腺素注射治疗在疗效和安全性方面无明显差别, Cho et al[14]认为内镜下套扎和止血夹止血在控制MWS活动性出血方面的疗效相同. 本研究中, 大部分MWS患者接受内科保守治疗, 止血效果较好, 70例中仅1例保守治疗无效, 后给予局部注射10 g/L肾上腺素和330 mg/L的乙氧硬化醇后出血停止; 8例喷射性出血患者行内镜下局部喷洒去甲肾上腺素、注射10 g/L肾上腺素或330 mg/L乙氧硬化醇治疗后均无再出血. 有研究显示内镜治疗较保守治疗24 h再出血发生率低、输血量少、住院时间缩短[15]. 本研究中, 内镜下治疗MWS较少, 内镜治疗是否优于保守治疗仍需进一步研究. Pantsyrev et al[16]认为内镜下治疗可以使MWS的手术率降低至0.4%.内镜治疗后继续出血或再发大出血者, 可选择外科手术, 对不适合手术者可考虑行腹腔动脉灌注血管加压素或行胃左动脉栓塞术.
门脉高压和凝血障碍性疾病一直被认为是MWS再出血的主要危险因素, 但是Kim et al[17]研究认为发病时出现休克、内镜下有活动性出血的表现是预测MWS再出血的独立性因素. 对于影响MWS再出血的因素有待进一步研究.
食管贲门粘膜撕裂综合征(MWS)是因剧烈干呕或呕吐等, 腹内压力或胃内压力突然增大, 导致食管与胃贲门连接处的黏膜和黏膜下层呈纵行撕裂, 从而引起上消化道出血为特征的病变. 其临床主要表现为频繁剧烈呕吐、呕血和(或)黑便, 胃镜下可见黏膜纵行撕裂是其诊断要点. MWS是上消化道出血的原因之一, 其发病率较低, 多数出血量少, 且为自限性, 临床上容易被忽视, 但是尚有一部分MWS可以引起消化系大出血, 甚至导致出血性休克和死亡.
黄颖秋, 教授, 本溪钢铁(集团)有限责任公司总医院消化内科
目前对MWS研究的热点在于其诊断和治疗. 胃镜为其确诊的可靠手段, 急诊胃镜的实施可以提高MWS的检出率; 对于MWS的内镜下治疗以及不同内镜下治疗方法的疗效比较是目前研究的重点. 内镜下治疗是否优于内科保守治疗、内镜下治疗哪种方法安全有效是有待进一步研究的内容.
Park et al认为内镜下套扎治疗与肾上腺素注射治疗在疗效和安全性方面无明显差别; Huang et al指出MWS活动性出血给予内镜下止血夹止血与注射肾上腺素两者疗效和安全性无差别.
本文对MWS内镜下表面状态与发病至行胃镜检测的时间、H pylori感染情况和发病年龄之间的关系首次做总结, 并且得出内镜下表面状态与发病至行胃镜检测的时间有关, 不受H pylori感染和患者年龄的影响. 老年人MWS应警惕胃癌的可能性.
本文回顾性分析78例食管贲门黏膜撕裂综合征患者的临床资料, 对临床工作有一定的参考价值, 但内容缺乏新颖性, 学术价值一般.
编辑: 史景红 电编: 何基才
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