修回日期: 2007-01-01
接受日期: 2007-01-10
在线出版日期: 2007-03-08
目的: 探讨普外科病房深部真菌感染的危险因素及预防措施.
方法: 回顾分析普外科病房2004-01/2005-12, 送检念珠菌阳性的73例患者, 分析其临床资料.
结果: 73例患者各种标本共培养出122株念珠菌, 白色念珠菌感染率最高, 为45%(55/122), 其次为光滑念珠菌40%(49/122)和热带念珠菌7%(8/122). 73例患者念珠菌感染排在前5位的疾病依次是胃肠道恶性肿瘤、重症急性胰腺炎、非外伤性消化道穿孔、肝胆胰恶性肿瘤、腹部外伤合并肠穿孔; 合并念珠菌感染病死率排在前4位的是非外伤性消化道穿孔、胃肠道恶性肿瘤、急性梗阻性胆管炎和重症急性胰腺炎. 其中死亡18例, 病死率为25%, 除外乳腺癌, 其他各疾病病死率均明显高于单纯不合并真菌感染的病种.
结论: 消化道手术、消化道漏、胃肠道真菌寄殖、广谱抗生素使用、高龄是普外科患者继发真菌感染的重要原因, 及时合理的消化道手术、避免消化道漏、无菌操作、保护肠屏障功能是预防普外科病房深部真菌感染的重要措施.
引文著录: 狄建忠, 张频, 蒋燕群, 郑起, 汪昱, 冯昌宁. 普外科病房深部念珠菌感染标本73例分析. 世界华人消化杂志 2007; 15(7): 781-784
Revised: January 1, 2007
Accepted: January 10, 2007
Published online: March 8, 2007
AIM: To investigate the risk factors and prevention methods of deep fungal infection in general surgical ward.
METHODS: The clinical materials of 73 patients infected with nosocomial candida from January 2004 to December 2005 were retrospectively analyzed.
RESULTS: One hundred and twenty-two strains of candida were cultivated from in 73 specimens, and the infection rate of candida albicans was as high as 45% (55/122). The infection of candida glabrata and tropicalis covered a percentage of 40% (49/122) and 7% (8/122), respectively. The 5 patients with the highest infection rates were found with gastrointestinal carcinoma, severe acute pancreatitis, non-traumatic gastrointestinal perforation, hepatobiliary and pancreatic carcinoma, and abdominal trauma combined intestinal perforation. The patients with the mortality rate ranked the first four were diagnosed with non-traumatic gastrointestinal perforation, gastrointestinal carcinoma, acute obstructive cholangitis and severe acute pancreatitis. Eighteen of 73 cases died, and the mortality rate was 25%. Except for breast cancer, the mortality of the other diseases combined with fungal infection was obviously higher than that of the single diseases.
CONCLUSION: Gastrointestinal operations, gastrointestinal leakage, gastrointestinal fungal parasitism, broad-spectrum antibiotic usage, and senility are the important reasons for the secondary fungal infection in general surgical patients; timely and reasonable gastrointestinal operations, avoiding gastrointestinal leakage, non-bacterial operations, and gut barrier protection are significant measures to prevent deep fungal infection in general surgical ward.
- Citation: Di JZ, Zhang P, Jiang YQ, Zheng Q, Wang Y, Feng CN. Anaiysis of 73 specimens with deep candida infection in general surgical ward. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2007; 15(7): 781-784
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v15/i7/781.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v15.i7.781
1980-1990年美国国立医院院内感染监测统计结果, 10年内院内真菌感染增加了2倍, 2004-01/2005-12, 我院普外科病房送检念珠菌阳性的73例患者中外科患者中的发生率增加最明显, 增速为124%[1]; 国外报道真菌感染的病死率为38%-75%, 深部真菌感染使ICU患者的死亡危险增加了2.9倍[2]. 深部真菌感染严重影响疾病预后, 其发生率的逐年升高给临床诊治带来难题. 念珠菌是深部真菌感染中最常见的病原菌, 念珠菌约占全部真菌感染的80%[3]. 我们对外科病房2004-2005念珠菌感染标本患者的临床资料进行回顾分析, 探讨外科临床预防深部真菌感染的措施.
2004-01/2005-12, 我院普外科病房送检念珠菌阳性的73例患者; 其中男38例, 女35例; 年龄38-91(中位72)岁; 71例在ICU时间5-134(中位13) d; 61例有腹部手术史, 12例重症急性胰腺炎采用非手术治疗, 重症急性胰腺炎术后肠漏5例. 患者各类送检标本包括尿液、粪便、咽拭子、痰液、血液、导管、脓、腹腔积液和引流液等. 标准菌株Calbicas ATCC90028由国家耐药监测中心提供. 真菌培养基购自上海科玛嘉微生物技术有限公司, 酵母鉴定板VitekYBC; 仪器: Vitec ASM均由法国生物梅里埃公司生产.
1.2.1 直接镜检: 将采集的标本用生理盐水制片、染色、镜下查找真菌成分, 若标本是痰、粪便应注意有无菌丝, 有菌丝为真菌增殖致病状态.
1.2.2 培养鉴定: 将标本接种于沙氏琼脂培养基, 置室温或35℃ 24-48 h, 取真菌培养物接种于VitekYBC酵母鉴定板, 一般48 h可读取结果, 与Bofile register对照鉴定.
统计学处理 结果应用SAS统计软件处理, P<0.05被认为有统计学差异.
73例患者各种标本共培养出122株念珠菌, 其中白色念珠菌55株, 光滑念珠菌49株, 热带念珠菌8株, 克柔氏念珠菌4株, 近光滑念珠菌和季也蒙念珠菌各3株. 白色念珠菌和光滑念珠菌分别占45%和40%, 合占念珠菌属85%(表1).
| 尿 | 粪便 | 咽拭子 | 痰 | 血 | 导管 | 脓 | 腹腔积液 | 引流液 | 合计 | |
| 白色念珠菌 | 19 | 7 | 7 | 17 | 2 | 1 | 0 | 1 | 1 | 55 |
| 光滑念珠菌 | 33 | 6 | 2 | 4 | 3 | 0 | 1 | 0 | 0 | 49 |
| 热带念珠菌 | 7 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 |
| 克柔氏念珠菌 | 2 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 |
| 近光滑念珠菌 | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 |
| 季也蒙念珠菌 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 |
| 合计 | 66 | 14 | 10 | 22 | 6 | 1 | 1 | 1 | 1 | 122 |
检出的122株念珠菌主要来至尿、痰、粪便和咽拭子的真菌培养(表1).
73例患者有胃肠道恶性肿瘤、重症急性胰腺炎、非外伤性消化道穿孔(包括胃十二指肠溃疡、急性阑尾炎、嵌顿性腹股沟疝、肠梗阻合并胃肠穿孔)、肝胆胰恶性肿瘤、腹部外伤合并肠穿孔、急性梗阻性胆管炎、乳腺癌. 其中, 死亡18例, 病死率为25%明显高于同期死亡率(P<0.001), 除外乳腺癌, 其他各疾病病死率均明显高于单纯不合并真菌感染的病种(P<0.001)(表2).
| 疾病 | n | 疾病构成比(%) | 死亡 | 死亡构成比(%) | 病死率(%) |
| 胃肠道恶性肿瘤 | 21 | 29 | 7 | 39 | 33 |
| 肝胆胰恶性肿瘤 | 10 | 14 | 1 | 6 | 10 |
| 非外伤性消化道穿孔 | 11 | 15 | 4 | 22 | 36 |
| 重症急性胰腺炎 | 17 | 23 | 4 | 22 | 23 |
| 急性梗阻化脓性胆管炎 | 4 | 5 | 1 | 6 | 25 |
| 腹部外伤合并肠穿孔 | 9 | 12 | 1 | 6 | 11 |
| 乳腺癌 | 1 | 1 | 0 | - | - |
| 合计 | 73 | 99 | 18 | 101 |
近年来, 临床深部真菌感染呈明显上升趋势[4-5], 真菌感染在医院感染中越来越重要, 真菌感染已占院内感染的10%-15%[6], 国内资料报告高达20.88%[7], 移植术后真菌感染占首位, 为40.47%[8]. 我国深部真菌感染已居院内感染的第3-5位, 外科是发生率最高的科室[1,9].
临床深部真菌感染危险因素主要有: 接受免疫抑制剂治疗; 免疫功能低下疾病; 长期使用广谱抗生素; 体内留置导管; 创伤、烧伤、腹部手术; 长期住ICU的危重患者; 免疫功能低下的患者; 高APACHEⅡ评分; 真菌寄殖[2]. 普外科收治的患者很多符合上述特征. 分析本组资料: 念珠菌感染排在前5位的疾病依次是胃肠道恶性肿瘤、重症急性胰腺炎、非外伤性消化道穿孔、肝胆胰恶性肿瘤、腹部外伤合并肠穿孔; 合并念珠菌感染病死率排在前4位的是非外伤性消化道穿孔、胃肠道恶性肿瘤、急性梗阻性胆管炎和重症急性胰腺炎. 所有病例中发生胃肠道破裂、穿孔、手术有46例, 死亡病例中16例合并胃肠道破裂、穿孔、手术. 在正常人群的胃肠道有真菌寄殖, 因此胃肠道是滋生真菌感染的重要来源, 其发病机制可能与肠道菌群移位或患者免疫力下降, 大量抗生素致肠道菌群紊乱. 综合本组病例资料, 念珠菌感染发生最多的疾病是与消化道相关的疾病(胃肠道恶性肿瘤、胃肠穿孔), 合并念珠菌感染病死率最高的也是与消化道相关疾病(胃肠道破裂、穿孔).
普外科深部真菌感染发生率高与胃肠道大手术是分不开的, 还与近年手术患者年龄的增高, 长期不能进食所致的肠道菌群易位, 静脉营养的使用时间过长, 气管插管呼吸机的普遍使用, 术后引流(胃肠减压、留置导尿、腹腔引流、深静脉导管等)的时间过长, 也可能存在重症监护病房内的交叉感染. 当然不合理的抗生素使用肯定是促成真菌感染产生的重要原因.
深部真菌感染临床治疗手段有限, 后果严重, 本组资料合并念珠菌感染病死率高达25%, 因此重点在于预防. 患者的高龄、本身免疫力低下是不可避免的. 胃肠道手术重建消化道吻合口的缝合是关键, 本组合并念珠菌感染病例有超过40%发生消化道漏, 吻合口的缝合有多种方法, 一层或两层缝合或吻合器闭合, 其中均有很多细节, 必须注意各个细节尽量减少甚至避免漏的发生, 一旦发生应尽早处理, 不应回避二次手术甚至多次手术. 其次对于消化道穿孔患者, 尤其老年患者, 采取保守治疗应谨慎, 不应发生弥漫性腹膜炎、中毒性休克再手术, 应尽早手术干预, 否则病程延长, 禁食时间延长, 广谱抗生素使用时间延长, 必将导致深部真菌感染, 导致病死率升高. 本组资料念珠菌感染多为手术患者, 且多为术后(胰腺炎盆式引流术后、结直肠癌术后吻合口漏等)换药较频繁、复杂的患者, 提示反复换药通过医务人员的手传播可能是发病原因之一.
临床治疗深部真菌感染缺乏有效手段, 关键在于预防. 对于预防普外科患者深部真菌感染作者体会如下: (1)消化道手术要提高手术技巧, 合理缩短消化道操作时间, 减少术后吻合口漏; (2)合并消化道穿孔的患者必须采取合理及时的治疗, 避免延误手术时间; (3)消化道术后维护肠屏障功能: 尽早合理开展肠内营养, 应用谷氨酰胺等; (4)合理使用抗生素; (5)术后换药、导尿、吸痰等操作严格无菌操作原则.
深部真菌感染多发生于免疫力低下、器官功能障碍的患者, 常常侵犯心、肺、肾、脑、血液、肝、脾、胃肠及骨骼 等多系统器官, 合并或导致严重的全身感染. 深部真菌感染已占据医院获得性感染的第5位, 外科是发生率最高的科室, 念珠菌感染约占全部真菌感染的 80%, 临床治疗手段有限, 预后差, 病死率高.
本文研究结果提示消化道手术、消化道漏、胃肠道真菌寄殖、广谱抗生素使用、高龄是普外科患者继发真菌感染的重要原因, 对普外科临床防治深部真菌感染有一定的指导意义.
深部真菌感染: 又称侵袭性真菌感染是指相对于皮肤, 毛发, 指(趾)甲等浅表组织而言的一类主要在医院内获得的真菌感染.
本文进行了对普科病房深部念珠菌感染标本的分析, 结果对于普科大手术后防治真菌感染提供了可借鉴的资料, 有实际意义, 结果较可信, 统计学处理正确, 结论恰当.
电编:张敏 编辑:王晓瑜
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