早期肠内营养联合肠屏障保护剂治疗急性重症胰腺炎64例

摘要

目的: 探讨早期肠内营养联合肠屏障保护剂在急性重症胰腺炎治疗中的应用价值.

方法: 将64例SAP患者随机分三组, A组予常规治疗, B组在常规治疗基础上通过鼻空肠管给予早期肠内营养, C组通过鼻空肠管给予早期肠内营养并加用肠屏障保护剂. 观察患者症状、体征、WBC、CRP、血淀粉酶恢复正常时间, 其体质量及血清白蛋白变化情况以及对比其总住院费用、平均每天的住院费用及住院时间.

结果: B组在症状、体症、WBC、CRP、血淀粉酶恢复时间以及住院时间、住院费用均明显优于A组(P<0.05). C组在CRP及白细胞数恢复时间上更是优于B组, 但平均每天住院费用三组没有明显差异性(P>0.05).

结论: 在SAP治疗中应用鼻空肠管进行早期肠内营养联合肠屏障保护剂, 可以改善SAP患者的营养状况, 加快症状恢复, 缩短病程, 减少医疗费用.

关键词: 早期肠内营养; 肠屏障保护剂; 重症胰腺炎; 鼻空肠管

Treatment of 64 cases severe acute pancreatitis with early enteral nutrition and intestinal barrier protective agents

Yuan-Zhi Wang, Yan-Bing Ding, Jian Wu, Bin Deng, Wei-Ming Xiao

Yuan-Zhi Wang, Yan-Bing Ding, Jian Wu, Bin Deng, Wei-Ming Xiao, Department of Gastroenterology, First People's Hospital of Yangzhou city, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China

Correspondence to: Yuan-Zhi Wang, Department of Gastroenterology, First People's Hospital of Yangzhou city, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China. meteorcloud@yeah.net

Received: April 26, 2007
Revised: November 8, 2007
Accepted: November 28, 2007
Published online: November 28, 2007

Abstract

AIM: To evaluate the efficacy of early enteral nutrition and intestinal barrier protective agents on severe acute pancreatitis (SAP).

METHODS: Sixty-four patients with SAP were randomly divided into groups A, B and C. Group A was given conventional therapy, group B enteral nutrition by nasogastric feeding, and group C enteral nutrition and intestinal barrier protective agents by nasogastric feeding. We measured the recovery time from symptoms, physical signs and laboratory parameters [white blood cell count (WBC), C-reactive protein (CRP) and serum amylase], changes in body weight and serum albumin, cost of hospitalization and length of stay.

RESULTS: Recovery time from symptoms, physical signs and laboratory parameters in group B was significantly shorter than that in group A (P < 0.05). Cost of hospitalization and length of stay in group B were better than those in group A (P < 0.05). Recovery time of CRP and WBC in group C was significantly shorter than that in group B (P < 0.05). Average daily hospitalization cost was comparable in the three groups.

CONCLUSION: Treatment of SAP with early enteral nutrition and intestinal barrier protective agents can improve nutrition, speed up symptom recovery, shorten length of stay and reduce medical costs.

Key Words: Early enteral nutrition; Intestinal barrier protective agents; Severe acute pancreatitis; Nasojejunal tube

0 引言

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是消化科常见危急重症, 病情复杂, 并发症多, 病死率高, 病程中多存在代谢紊乱, 消化吸收功能障碍, 营养摄入不足[1]. 因此进行肠内营养联合肠屏障保护剂的治疗对改善SAP患者的营养状况, 调节肠内菌群失衡, 减少并发症发生, 从而从根本上减轻患者的经济负担, 显得尤为重要. 本文将我院2004-01/2006-09确诊为SAP的64例患者随机分成三组, 观察治疗效果. 现将治疗结果报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

SAP患者64例, 男34例, 女30例, 年龄26-81岁, 平均年龄52岁. 入选患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》关于SAP的诊断标准, 并且CT分级为D或E级[2].

选用由荷兰纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋型鼻空肠管CH10(外径3.3 mm), 肠内营养剂采用瑞素(华瑞制药500 mL), 肠黏膜保护剂: 复方谷氨酰胺肠溶胶囊(成都地奥药业, 其成分L-谷氨酰胺, 白术, 茯苓等), 肠道菌群调节剂: 培菲康胶囊(上海信谊药业, 成分为双歧杆菌).

1.2 方法

1.2.1 治疗方案: 64例患者随机分为三组, 三组患者入院时一般情况、生化指标、CRP、ALB以及CT分级无统计学差异(表1). A组24例, 采用常规治疗: 禁食、胃肠减压、PPI制酸、加贝脂及奥曲肽抑酶、抗生素治疗、补充胶体以及中药清胰汤口服等治疗. B组19例, 在常规治疗基础上, 入院后48-96 h开始实施肠内营养, 采用内镜下放置肠内营养管到达Treitz韧带以下并进行X线透视, 以证实鼻空肠管的确切位置. C组21例, 在B组的基础上加用肠屏障保护剂及肠道菌群调节剂. 以肠道功能完全恢复为结束肠内营养标准(肠功能恢复包括肠动力正常、吸收功能正常、调节菌群功能正常, 即肠鸣音4-5次/min, 保持每日1-2次成形大便, 无腹痛腹胀).

表1 入院时三组患者指标.

项目	A组	B组	C组
性别	男(n = 13)	男(n = 10)	男(n = 11)
	女(n = 11)	女(n = 9)	女(n = 10)
年龄(岁)	48±27	46±26	48±25
WBC(109/L)	16.8±7.2	17.1±6.9	16.9±7.3
CRP(mg/dL)	268±74	266±68	273±70
血淀粉酶(U/L)	1586±528	1539±498	1601±482
ALB(g/L)	31.2±3.4	30.9±3.2	30.8±3.5
CT分级(D/E)	21/3	17/2	19/3

1.2.2 观察指标: 观察患者的一般情况, 包括体温、脉搏、腹部的症状和体征以及肛门排便排气情况. 分别在入院后的第0, 1, 4, 7, 10, 14天抽血检测血淀粉酶、血常规(采用全自动生化分析仪). 分别在入院的第0, 7, 10, 14天抽血检测血清白蛋白情况(全自动生化分析仪)以及CRP(采用免疫比浊法). 分别在入院时以及出院时检测患者体质量变化情况, 观测和记录患者肠内营养时间、住院时间、住院总费用、平均每天住院费用.

统计学处理 三组资料应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析, 各计量资料以mean±SD表示, 各指标比例采用配对t检验, P<0.05为有统计学意义, 计数资料采用χ²检验.

2 结果

2.1 症状体征、实验室检查指标等恢复正常的时间

三组患者治疗后WBC、CRP、血淀粉酶均逐渐下降, 症状及体征均有明显改善. B组患者恢复正常时间明显短于A组(P<0.05), C组CRP及WBC恢复时间明显短于B组(表2, 图1).

图1 三组患者各指标恢复时间(d).

表2 三组患者各指标恢复时间(d).

指标	A组	B组	C组
症状与体征	13.6±3.4	9.2±2.6a	9.5±1.9a
CRP	11.2±3.6	9.3±2.5a	7.8±1.9b
WBC	11.5±4.8	9.5±2.2a	7.9±1.8b
血淀粉酶	7.2±2.6	4.8±2.1a	4.2±1.8a

^aP<0.05 vs A组;

^bP<0.05 vs B组.

2.2 三组患者体质量及血清ALB变化情况

B组血清白蛋白升高水平较A组有明显差异(9.5±5.1 vs 6.4±3.5, P<0.05), C组血清白蛋白升高水平较A组有明显差异(9.4±5.3 vs 6.4±3.5, P<0.05), B组、C组血清白蛋白升高水平无明显差异.

B组体质量减低水平较A组有明显差异(2.3±0.8 vs 3.9±1.7, P<0.05), C组体质量减低水平较A组有明显差异(2.5±0.9 vs 3.9±1.7, P<0.05), B组、C组体质量减低水平无明显差异.

2.3 患者住院时间(d)及住院总费用(万元)对比

B组住院时间较A组明显缩短(16.2±5.5 vs 24.8±8.2, P<0.05), C组住院时间较A组明显缩短(15.8±5.9 vs 24.8±8.2, P<0.05), B组、C组住院时间无明显差异(P>0.05).B组住院总费用较A组明显缩短(4.3±0.7 vs 5.6±0.9, P<0.05), C组住院时间较A组明显缩短(4.4±0.8 vs 5.6±0.9, P<0.05), B组、C组住院时间无明显差异(P>0.05).

3 讨论

急性重症胰腺炎时, 蛋白质分解, 糖原异生, 脂肪动员增强, 机体呈高代谢反应状态, 可使患者出现严重的营养不良, 防御免疫能力下降, 感染概率增高[3]. 传统治疗SAP时, 为了减少胰腺的分泌让胰腺得到更充分的休息, 往往需要长期禁食. 而此必导致胃肠道黏膜由于缺少食物的营养和对消化道的刺激, 消化道黏膜更新能力下降, 同时消化液化学杀菌能力减弱, 结果大量细菌内毒素经门静脉和淋巴系统进入体循环造成肠源性感染和内毒素血症. 内毒素诱导单核-吞噬细胞系统所产生的一系列细胞因子和炎症介质包括: TNF, IL-6, IL-8, 自由基等, 其促进全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的产生, 使SAP的并发症增多, 甚至诱发多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS). 近来发现通过对炎症介质和细胞因子释放的阻断可以减少并发症的产生[4-5].

研究表明肠内刺激距幽门越远对胰腺分泌的影响越弱, 90 cm以上时对胰腺的分泌无明显影响. 近年来通过鼻空肠管进行肠内营养已经成为SAP的基本治疗策略, 肠内营养在改善营养方面则优于全肠外营养[6]. 本研究从B、C组体质量减轻以及白蛋白升高的情况可以看出, 早期肠内营养有利于缓解SAP患者的高代谢状态, 改善患者的营养状况. 而对比SAP患者的WBC、CRP、血淀粉酶以及症状与体征恢复正常的时间长短, 充分证明早期肠内营养在改善细胞因子与炎症介质的释放方面起到了一定的作用[7-8]. 而C组由于优化组合肠内营养的部位, 营养制剂以及肠黏膜保护剂和菌群调节剂等, 可以改善肠内菌群的移位和失衡, 尽快恢复肠道的动力功能、吸收功能以及调节肠道菌群功能, 从而减少或阻断炎症介质和细胞因子释放的发生与发展. 近年来免疫营养(immunonutrition, IMN)在防治感染, 保护肠黏膜功能方面的作用倍受关注, 其可以刺激免疫细胞, 维持正常. 适度免疫应答, 调控细胞因子的产生和释放, 维护肠黏膜屏障功能等[9-11]. 在使用肠黏膜保护剂(谷参肠安)以及肠道菌群调节剂(培菲康)的C组中, 其CRP与WBC两项指标恢复正常时间与B组也存在统计学差异, 提示优化组合肠内营养的部位, 营养制剂以及肠黏膜保护剂和菌群调节剂等, 可以改善肠内菌群的移位和失衡, 尽快恢复肠道的动力功能, 吸收功能、以及调节肠道菌群功能, 从而减少或阻断炎症介质和细胞因子释放的发生与发展[12-14].

本研究中实施早期肠内营养的B、C组住院医疗总费及住院时间均较A组有明显下降(P<0.05), 提示应用早期肠内营养联合肠屏障保护剂对急性重症胰腺炎治疗后通过对患者营养状况的改善以及减少全身炎症反应综合症的持续时间, 从而减少了感染性并发症的发生率, 并最终缩短了住院周期以及降低了住院医疗总费用.

总之, 早期肠内营养联合肠屏障保护剂治疗不但可以减少肠源性感染及其他并发症的发生率, 改善患者的营养状况, 加快症状恢复, 而且可以降低医疗总费用及缩短住院病程. 对SAP患者给予早期的肠内营养联合肠屏障保护剂治疗是安全有效的且十分经济的治疗方法.

评论

背景资料

急性重症胰腺炎是常见危急重症, 病程中多存在代谢紊乱, 营养不良, 肠道功能障碍和菌群失衡等. 近年来经鼻空肠管进行肠内营养以及应用肠黏膜保护药物治疗SAP在临床实践中备受关注.

研发前沿

如何选择合适肠内营养剂配伍, 使之发挥更好的治疗作用, 为广大临床医生面临的实践课题.

应用要点

本文初步证实鼻空肠管肠内营养联合黏膜保护剂能更有效的地控制急性重症胰腺炎的全身炎症反应, 缩短病程.

同行评价

本文选题实用, 层次清楚, 数据可信, 为临床治疗提供了一种建议.

备注

编辑:程剑侠 电编:何基才

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