0 引言
食管癌是全球第九大常见恶性肿瘤, 其发病率占全部恶性肿瘤的1%-2%, 食管癌位居世界范围内癌症死亡病例中第6位. 尽管近10年对其研究取得了明显的进展, 但早期食管癌的诊断率还很低. 临床1/3-1/4属晚期, 已失去手术时机, 而治疗晚期食管癌的有效手段－全身化疗和局部放疗, 杀灭肿瘤细胞的同时也损伤了正常的组织细胞, 且疗效低, 毒副作用大. 对于这部分患者因吞咽梗阻而不能正常进食, 全身情况极差, 有时根本不能耐受常规放、化疗, 因而食管癌的内镜下治疗显得意义重大. 对早期食管癌由于患者高龄或因身体状况不能耐受手术, 或因患者拒绝手术, 可行EMR等内镜下根治切除术. 而对有梗阻、吞咽困难、气管食管瘘、上消化道出血的食管癌患者可考虑接受非侵入性治疗. 不能切除或根治切除的患者出现吞咽困难, 更为主要的目标是改善症状, 改善患者营养状况, 提高生活质量. 现就近年来食管癌的内镜下治疗作一综述[1-4].
1 内镜下黏膜切除术
1988年内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)在早期食管癌的临床应用开创了微创外科治疗早期食管癌的先河. EMR即在内镜下将病变黏膜剥离, 并用高频电流完整切除. EMR是在息肉电切术、黏膜下注射术以及钛夹止血术等内镜技术的基础上逐步发展起来的针对浅表型黏膜病变的一种新型治疗手段. EMR的主要原理是通过黏膜下注射等渗盐水使黏膜病变抬高, 然后用高频电圈套法切除病变黏膜, 达到根除黏膜层早期癌或癌前病变的目的. EMR主要术式有圈套切除术、大块活检术、剥离术及吸引套切术等, 这些方法均以EMR为基本方法逐步演变而来[5]. EMR具有诊断和治疗的双重作用, 术后可从回收的病变标本中检查肿瘤浸润深度及切除是否彻底, 是目前内镜治疗的主要方法, 已为许多国家和地区所接受并积累了比较成熟的经验. 通常认为EMR治疗早期食管癌的适应证为: (1)黏膜内癌和原位癌, (2)病灶最大直径应小于3 cm, (3)病灶侵及食管周径小于2/4, 2/4-3/4可作为相对适应证, (4)同期可切除1-4个病灶, (5)最佳部位是中下段的后侧壁. 这些适应证目前还是相对的, 随着设备改进, 经验积累, 相信EMR治疗范围还会拓宽, 并逐渐发育成熟. 内镜下可切除黏膜内的癌性病灶, 黏膜切除术的切除深度是黏膜下层, 加之黏膜下癌的淋巴转移率高达15%-40%, 故黏膜下癌是黏膜切除术的禁忌证. 病变浸润深度多以内镜下观察和超声内镜评估为主, 前者的准确率达80%, 两者结合可达90%. 大量临床资料表明, 作为微创技术, EMR的局部根治性治疗与外科手术相比不仅能够减少手术费用、减少并发症、提高患者生活质量, 而且远期生存率也较高, 其术后并发症包括出血、穿孔、狭窄[6].
Endo et al[7]应用这项技术对215例食管癌患者行EMR术, 结果发现肿瘤局限在上皮层、黏膜层、黏膜下层的患者其5年生存率分别达90%、84%、56%以上. 早期食管癌的传统食管切除治疗效果, 国内外资料5年生存率均为85%-90%, 与EMR结果不相上下, 但EMR操作简单、安全、痛苦小和医疗费用低等, 因而EMR 代表未来的治疗方向, 是早期食管癌治疗模式的里程碑. 但也有报道称早期食管癌EMR疗效不一, 其原因可能与适应症的选择和术者内镜技术水平的不同有关. Kim et al[8]回顾性总结了888例食管癌患者, 早期食管癌70例(7.9%), 其中10例行EMR术, 50例行常规开放手术, 60例早期食管癌患者中黏膜癌18例(30%), 黏膜下癌42例(70%), 结果总的5年生存率为84.3%, 比较EMR组与手术组二者肿瘤根除率(80% vs 84%)、复发率(20% vs 16%)和5年生存率(100% vs 78.3%), 差别均无统计学意义. 因而他们认为, 通过早期发现早期诊断食管癌其根除效果较好, 而且EMR可作为一种根除早期食管癌有效的手段. 国内王贵齐 et al[9]应用透明帽法切除71例早期食管癌及食管鳞状上皮重度异型增生患者的食管黏膜, 结果术后5例出血, 其中1例动脉出血, 4例渗血. 应用内镜压迫、肾上腺素盐水注射及氩离子凝固术(APC)治疗均成功止血. 术后4例发生狭窄, 其中3例是由于切除范围超出食管全周3/4, 术后1 mo应用水囊扩张, 狭窄均缓解, 未有穿孔等严重并发症发生.
2 内镜下激光热效应疗法
Goodale于1970年应用硬管胃镜以C02激光治疗犬的胃糜烂出血从而将激光与内镜结合起来. 随后有学者研制成可传导高能Ar＋激光和Nd:YAG(掺钬钇石榴石)激光的石英光导纤维, 纤维内镜激光才进入到临床研究和应用阶段. 目前临床应用的高能激光主要有C02激光、Ar＋激光和Nd:YAG激光等[10]. 激光作用于肿瘤, 引起肿瘤组织产生热效应、压强效应和生化效应等一系列反应, 而实现组织切割、气化和凝固效果, 达到治疗食管癌的目的. 激光治疗的优点是: 创口出血少或不出血, 清除病灶准确、迅速, 操作简便、患者痛苦少, 方便门诊患者, 而且他可直接进入并可开通完全被肿瘤闭塞的食管腔.
Eriksen[11]回顾性分析了用氩激光治疗失去手术机会的31例晚期食管和贲门癌患者, 经1-18次(平均5次)激光照射, 89%的患者吞咽困难可以得到缓解, 大部分患者吞咽困难的平均进步率为2级(0-4级平分法), 每次治疗间隔时间为1-175 d(平均25 d), 与治疗相关的穿孔及死亡发生率分别为1.8%和1.2%, 平均生存时间为190 d, 1年生存率为19%. 他们认为激光治疗患者耐受性好, 安全有效, 并发症少, 治疗次数可接受, 并且简单价廉, 且所需设备简单. 但激光治疗的主要缺陷就是需要重复反复多次治疗, 平均4-6 wk要进行1次. 多位学者对激光治疗与食管置管术的疗效进行了对照研究, 结果不一. Macken et al[12]应用激光(71例)、塑料支架(45例)、SEMS(37例)3组进行非随机对照研究, 结果激光治疗组并发症发生率低(P = 0.001)、吞咽梗阻缓解的时间长(P = 0.012). 但还有随机研究显示[13], 病灶长度短于4 cm者, 激光治疗优于置管术; 病灶长度超过4 cm者, 置管术优于激光治疗. 可见从目前的资料显示, 在缓解吞咽困难及改善生活质量方面, 置管术及激光治疗孰优孰劣难以定论. Shcherbakov et al[14]报道激光治疗联合放射治疗对于长度小于3 cm但失去手术机会的食管癌患者亦取得了良好效果, 平均存活时间为20.2 mo, 对于未发生远处转移的患者其1年、2年、3年生存率分别达到96.6%、72%、47.6%.
3 光动力学疗法
光动力疗法(photodynamic therapy, PDT)又称光敏疗法, 该疗法通过注射某种光敏物质, 利用特定的光敏物质在肿瘤或某些组织中浓度较高, 而在其他正常组织和器官中浓度低的特点, 以一定敏感波长的光照射光敏物质集中的部位, 照射区肿瘤组织及细胞变性坏死而正常组织不受损伤, 有别于放疗及化疗, 是较为新颖的内镜下治疗技术. 可使早期食管癌达到微创根治, 提高治疗后的生活质量, 并且可以重复多次治疗, 不但用于晚期食管癌的姑息治疗而且用于早期食管癌的根治[15-17]. 食管癌的光动力治疗临床使用安全, 他在治疗食管恶性肿瘤中的作用正在发生变化, 不但对食管重度不典型增生或Barrett's食管有良好的治疗价值, 对早期食管癌病变疗效也较好, 但对晚期食管癌患者只有姑息性疗效[18-19].
Heier et al[20]报道, PDT与Nd:YAG激光治疗食管癌吞咽梗阻的随机对照(PDT组32例) 与(Nd:YAG激光组20例) 研究表明, 两组均能缓解吞咽梗阻, 但PDT组维持的时间长(P = 0.008). PDT对于病灶位于食管上段或下段且长度大于10 cm者, 具有明显的优越性, 但并发症的发生率两组相似. 另外, Scheider et al[21]报道PDT治疗8例食管置管术后肿瘤支架内生长具有良好效果. 可见如果能获得更有效的光敏剂, PDT光源制作更加简单便利, 并将获得越来越广泛的应用. McCaughand et al[22]报道77例, 均为常规手段"无法治疗"的患者. 其中Ⅰ期患者10例, 光动力治疗后近期临床治愈率达100%, 平均随访期38 mo均存活; Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的治疗后中位生存期分别为12 mo、6.2 mo及3.5 mo, 梗阻缓解时间和生存质量不亚于已见报道的大多数疗法.
总之, PDT的优点是特异性高, 照射区肿瘤组织坏死而正常组织不被影响, 有别于放疗及化疗.
4 内镜下局部注射化疗
内镜局注化疗多与放疗综合应用, 具有局部肿瘤药物浓度高, 作用时间长, 而且抗癌药物可通过淋巴管引流至区域淋巴结, 对转移淋巴结亦有作用, 全身毒副作用小等优点. 目前多选用MMC、5-FU、BLM、DDP等抗肿瘤药物进行局部注射, 多数学者认为上述化疗药物具有放射增效作用. 实验研究证实DDP尤其能增强乏氧细胞的放射敏感性, 低浓度DDP即可使哺乳动物细胞的放射反应增强. 许多学者观察了DDP 配合放射治疗恶性肿瘤的疗效, 发现两者有协同增敏作用. Natsugoes et al在手术前1-3 d内镜直视下把吸附在活性碳的BLM 1 mL注射于肿瘤和食管的黏膜下, 结果在纵隔、颈部、腹部的淋巴结和结缔组织均测出BLM活性, 在23个有转移灶的淋巳结中, 6个可观察到有变性和炎症改变, 认为活性碳-博来霉素是一种有用的靶向化疗工具. 日本学者Hagiwara et al[24]报告, 用微粒活性碳吸附MMC等抗癌药物在肿瘤局部注射, 发现肿瘤局部及局部所属淋巴结内的抗癌药物浓度极高, 且证实对癌细胞增殖有较高的杀伤作用, 并可阻碍癌细胞DNA复制和生物合成, 抑制癌细胞分裂生长. Ortner et al[25]每4 wk 1次在内镜直视下用5 mm的细针把吸附在活性碳的丝裂霉素10 mL(15 mg)注射到无法手术的晚期食管鳞癌(Ⅳ期)肿瘤组织, 结果发现肿瘤体积明显减小, 吞咽困难明显缓解, 用于评价生活质量的Karnofsky指数明显提高, 患者耐受性良好, 未观察到明显不良反应, 因而认为其是一种有效、廉价、耐受性好的晚期食管癌治疗方法. Wadleigh et al[26]还报道2例用950 mL/L的无水乙醇局部注射到无法手术切除的食管鳞癌组织, 并配合放疗和化疗, 结果发现1例随访25 mo未发现肿瘤复发, 1例16 mo后死于肿瘤复发, 认为该法成本较低. 但晚期食管癌常由于肿瘤明显扩散, 内镜下局部注射化疗效果不佳, 早期食管癌不适合手术者, 则疗效比较好.
5 射频治疗
射频治疗时以正弦波释放频率为200-750 kHz的电磁波, 在短时间内病变组织内积蓄大量热能, 而使组织蛋白凝固、坏死、炭化, 起到治疗的作用. 另外, 射频治疗的探头表面涂有聚氟, 治疗时不会与病变组织黏连, 易与治疗后的焦痂坏死组织脱离, 避免因治疗时探头与组织黏连牵拉而造成出血、穿孔[27-29]. 临床发现, 单纯支架置入术后3 mo左右, 癌组织可能纵向生长超过支架或自支架网格中向腔内生长导致食管再狭窄, 并向周围深处生长和远处转移. 所以, 谷中红 et al[30]主张支架置入后应该不失时机地给予放疗、化疗或中医药等综合治疗, 抑制肿瘤生长, 延长患者的生存时间. 对于无法接受放疗而再次出现癌性狭窄的患者, 谷中红 et al采取射频灼扩治疗, 结果表明, 实现阻塞管腔有效再通后, 进食困难和精神状况明显改善, 近期效率达100%, 平均积分下降明显. 随访1年生存率62.5%, 1-3年生存率67.5%, 3年以上生存率5%, 说明该方法的远期疗效也是肯定的. 而内镜下射频治疗的操作方法简单, 安全而无严重不良反应, 易被患者接受, 并根据病情可多次重复治疗, 实为目前较理想的姑息治疗方法之一.
射频治疗晚期食管贲门癌能缩小癌体, 疏通管道, 解决患者进食问题, 效果迅速, 起姑息治疗的作用. 短期疗效好, 但远期疗效差, 一般1-2 mo需重复治疗. 射频止血适合于渗血、涌血, 在治疗息肉及凝固癌灶的同时起到止血的作用. 内镜射频治疗因是双极导线传输, 对患者和医务人员无辐射, 导线工作中不发热, 不会损伤高档内镜设备. 人体阻抗一般在100 Ω-200 Ω范围, 治疗过程中病灶升温, 水份蒸发, 当病灶蛋白变性后, 其阻抗升高于300 Ω, 仪器自动降低输出量到最低点, 阻抗增大到一定系数, 仪器会自动停止. 电极头接触病灶, 才有输出, 离开组织输出停止, 脚踏开关又可控制输出. 只要认真操作, 安全有保证, 内镜射频治疗可获较好效果. 此方法操作方便, 易掌握, 治疗费用低, 可反复治疗, 疗效明显, 患者易于接受, 治疗时患者无痛苦, 一般患者均可在门诊进行治疗. 但对有心脏严重疾患或安有心脏起搏器者及有严重凝血功能障碍者属禁忌症[31].
6 内镜下食管扩张术
食管、贲门癌术后吻合口狭窄是术后较多见的并发症之一, 尤其近年来用吻合器吻合后发生率有上升趋势, 临床上主要以吞咽困难、食物反流、呕吐为主要表现. 既往的治疗方法较多, 有放置支架、手术治疗、导丝引导下Savary-Gillard扩张器扩张、胃镜下气囊扩张、X线透视下球囊导管扩张等文献报告. 球囊导管吻合口扩张的机制是通过机械扩张的作用, 使狭窄病灶局部瘢痕松解, 撑胀或撕裂以达到缓解吻合口狭窄的目的. 在球囊扩张过程中, 应注意以下几个方面的问题: (1)严格掌握适应证和禁忌证, 准确按照操作程序实施治疗成功及预防并发症的关键; (2)球囊中央一定要置于吻合口部, 这样才能充分发挥他放射方向的扩张力, 避免术中因球囊不时的上下滑动而需调整位置而延长手术时间; (3)动作要轻柔, 压力需逐渐增加, 扩张时间由短变长, 不要急于改变球囊的亚铃状外形. 最后换大号球囊时, 维持时间应达到15-20 min; (4)球囊在扩大的吻合口内能比较方便的推进及拉出; (5)使用金属吻合器的个别患者只有见到环状金属链断离以后才能达到扩张效果. 球囊扩张有较多的适应证, 除术后吻合口狭窄的治疗以外, 还有如灼烧后食管狭窄、贲门失弛症、幽门梗阻及内支架联合用于晚期食管癌的治疗. 总之, 一旦食管贲门癌术后发生吻合口狭窄, 在排除肿瘤复发因素后, 应及时行球囊扩张术. 对于有严重心肺疾病或体质情况极差, 狭窄口过长, 特别是导丝无法插入胃腔者应视为禁忌证.
张威庆 et al[32]对32例食管狭窄患者进行内镜下气囊扩张术, 结果发现扩张有效率为96.88%. 术后随访观察21例, 1 mo后出现再狭窄者3例, 2 mo后再狭窄者4例, 3-6 mo后再狭窄者10例. 因而认为内镜下扩张术可缓解吞咽困难, 改善患者一般情况, 提高患者生活质量, 但易再狭窄, 需要反复扩张.
内镜下食管扩张术的优点是: 操作简便, 安全可靠, 既可减少患者痛苦, 又能节省费用, 改善患者生活质量, 减轻其心理负担. 扩张术的主要并发症是局部出血和食管穿孔. 根据食管狭窄的程度和患者的反应情况, 决定扩张器的直径和注气压力, 操作动作要轻, 注气压力要逐渐升高, 可减少或避免并发症的发生.
7 食管内支架治疗
进展期食管癌患者大多数是因食管狭窄、食管瘘, 无法进食, 营养障碍而致死亡. 既往对食管狭窄多采用胃造瘘术, 因手术创伤大, 术后并发症多, 往往患者及家属难以接受. 采用单纯扩张、气囊扩张、高频电刀及激光切开松解等方法, 疗效不稳定, 维持时间短, 对食管瘘亦无很好的治疗方法. 1983年法国Frimberger使用膨胀金属螺旋管治疗恶性食管狭窄, 后来韩国Song et al又报道用包裹有硅胶膜的金属支架治疗癌性食管狭窄, 均获得成功, 从而找到了一条新的治疗晚期食管癌的途径. 近年来由于国产金属支架的研制成功, 费用大大降低, 加快了食管支架在我国临床的应用. 内支架采用钛镍记忆合金做成, 因记忆合金具有保持温度反应特性, 加上支架网状编织结构特点, 使支架置入容易, 进入食管后, 体温作用下弹性恢复良好, 支架力加强, 自行扩张固定. 食管支架解决了患者临时进食问题, 为其他治疗创造了条件, 但他仅仅是一种姑息性的治疗手段, 因他对癌细胞没有杀伤作用, 癌组织会很快再从网孔长出挤入腔内或从支架两端长出, 引起再梗阻. 因此必须配合积极有效的放疗及化疗[33].
自从1990年德国学者Domschke et al成功使用金属自扩支架(self-expanding metallic stent, SEMS)治疗首例食管癌吞咽困难患者以来, 随着材料科学及工艺上的进步, 发展了多种不同材料(不锈钢、不锈钢合金丝或镍钛合金丝)制成的不同类型的食管SEMS, 并广泛应用于临床. 应用较多的有: Gianturco Z支架、Ultralex支架、Wallstent支架、Esophacoill支架以及国产的多种SEMS. 近期国外还研制了一种可以生物降解的支架, 更适合一些食管良性狭窄或食管黏膜切除术后继发食管狭窄的患者[34]. 在国内, 1996年许国铭 et al[35]报道应用SEMS(不带膜Ultralex支架)治疗食管癌引起的吞咽梗阻, 获得成功. 目前食管支架置入术已经成为晚期食管癌患者吞咽困难的首选治疗. 选择治疗用食管内支架的原则应当是置入方便、耐久性及生物相容性好、不易移位、不影响或较少影响食管正常的蠕动功能并且在需要时能较方便地取出. 目前应用较多的食管带膜金属支架大致分为不锈钢"Z"型支架和镍钛记忆合金网状支架2种. 其中"Z"型支架弹性好, 强度高, 但柔韧性差, 不易释放; 记忆合金网状支架因其质地软, 释放相对容易并具有温度相关的变形性, 有利于术中术后的位置调整, 更加符合选择标准. 支架置入后的酸反流是术后最常见并发症之一, 如有条件, 应尽量选用抗反流支架[36].
Wengrower et al[37]在1998年报道食管癌lnstent 金属支架置入术治疗的平均生存期为4 mo(0.5-20 mo), 不同时期使用不同类型支架对吞咽困难的缓解和补堵瘘成功率也不尽一致. 近年来采用带膜支架治疗恶性食管贲门狭窄, 治疗后吞咽困难的平均进步率为1.6-2.3级(0-4 级平分法), 87.5%-90%的患者在支架安放后48 h内可从原来的无法进食或少量流质饮食恢复到半固体饮食, 5%-8%的患者可改善到固体饮食. 据统计, 在支架置入后的生存期内, 吞咽困难总体缓解率约为63%-71%[35].
放置食管内支架治疗食管内、外瘘可使患者免于开胸手术, 痛苦小, 费用低, 操作简便, 尤其对一些体质差、年龄大、不能经受手术的患者, 可解决患者饮食问题, 延长患者的生命. 但不是所有食管瘘的患者都可放置内支架, 病例的选择关系到成功率和疗效. 方道连 et al[38]认为手术后吻合口瘘是支架堵瘘的最佳适应征. 手术吻合口扩张度差, 有利支架固定, 但瘘口以2 cm以内较适宜. 晚期癌肿和放疗后患者多因食管堵塞, 患者用力吞咽而穿破气管膜部, 也可因肿瘤溃烂而穿破. 这类患者若肿瘤侵犯食管长度小于8 cm, 瘘口低于距门齿22 cm, 瘘口上方无肿瘤浸润, 可经内镜下微波、热电极、注射药物等治疗, 疏通食管后放置支架. 食管肿瘤过长, 瘘口过高或肿瘤距门齿过近, 均不适宜支架.
食管内支架治疗并发症包括扩张后出血、食管穿孔及与内镜术本身有关的并发症. 食管穿孔是最严重的并发症, 可导致纵隔气肿、大出血等, 危及生命. 关键是根据术前的造影检查选择合适大小的扩张器, 结合内镜图像将导丝放入正确的径路. 若瘘口直径过大, 应慎行预扩张以免扩大瘘口或直接造成穿孔, 同时备好心电监护及相关抢救设备, 以备发生心律失常、窒息、低氧血症等情况时及时处置. 术后并发症主要有以下几点: (1)胸骨后疼痛、不适感, 术后即时发生, 大多数患者均有该症状. 但经适当止痛治疗大多可在1 wk内消失, 少数支架位置偏高的患者有可能因其反复刺激食管而导致顽固性胸痛. 若疼痛发作明显且持续止痛治疗无效者, 必要时应调整支架位置或移除支架而考虑外科治疗; (2)术后出血, 扩张术后均有多少不等的消化道出血. 多数患者仅为粪便隐血试验阳性或少量黑便, 经一般止血、制酸、保护黏膜治疗后可很快好转. 若患者出现大量呕血, 应考虑到食管穿孔的可能, 需紧急处理; (3)支架滑脱, 在带膜支架的放置中是一个常见的并发症, 主要与支架类型、释放技术、剧烈呕吐以及过早进食固体食物有关. 为减少该并发症的发生, 术前应根据造影结果及拟采用扩张器直径选择合适管径和硬度的支架, 尽量选择喇叭口支架, 少选用全覆膜支架, 术后6-12 h内不进固体食物, 若患者呕吐剧烈及时给予对症治疗. 一旦发生滑脱, 患者可重新出现呛咳或梗阻等症状, 可经内镜下套取或重新放置; (4)胃食管反流, 支架位于食管下段或贲门口者, 其中大多数患者可经制酸、保护黏膜等治疗缓解. 近年来出现的抗反流支架对本并发症有很好的抑制效果, 有条件者应尽量选用; (5)食物嵌顿, 患者进食粗纤维食物及肉食时可出现, 术后应嘱患者避免生冷饮食, 选择短纤维易消化温热食物, 小口吞咽, 饭后多饮水, 发生嵌顿后可经内镜下再通; (6)再发食管瘘, 部分患者为肿瘤自然生长所致, 而支架硬度和张力均较大的病例, 食管局部的炎症、支架位于主动脉弓附近, 均是再发内瘘的危险因素; (7)术后再狭窄, 这是支架术后最突出而长期以来没有得到很好解决的问题. 对覆膜支架来说, 再狭窄的部位存在于支架的一端或两端, 其原因主要包括癌性狭窄和肉芽组织增生2个方面. 前者为肿瘤组织沿支架两端或网眼向腔内浸润生长所致, 往往需要再次扩张、置入支架解决, 若患者身体条件允许, 应鼓励患者术后继续进行放、化疗以限制肿瘤的快速生长. 后者系因置入的支架作为异物反复刺激食管壁所致, 可经再次支架置入或内镜下激光、氩气电刀等治疗解决. 如何降低术后较高的再狭窄率, 是当前食管狭窄治疗中亟待研究和解决的重要问题[39].
8 其他内镜治疗方法
如食管腔内冷冻治疗可致癌组织坏死, 坏死组织脱落后即可达到疏通食管管腔、缓解吞咽困难的目的. 内镜电化学治疗可使肿瘤局部产生电化学反应和组织结构的改变, 破坏肿瘤的生存条件, 使癌细胞发生多种病理反应, 以达到杀伤肿瘤的作用. 采用内镜电化学治疗食管癌, 能使肿瘤组织迅速坏死, 吻合口狭窄扩张, 解除管腔内的机械性梗阻, 患者经口进食, 迅速改善患者一般状况, 使失去手术时机的食管癌患者提高生存质量、延长生存时间. 但这种方法毕竟是一种局部的、非根治性的治疗措施, 当患者一般状况改善后, 应辅以放疗、化疗等综合治疗措施. 微波治疗通过高温使癌组织发生凝固、坏死, 而对正常细胞无明显损害, 其较激光、高频电更为安全, 不至产生深层组织损伤, 穿孔等并发症. 有报告称与放射治疗合用有协同增效作用, 可提高疗效, 减少放射剂量, 减轻放疗反应. 氩离子凝固法(APC)通过氩气等离子化后将能量传递至组织, 可产生轴向及侧向的电流传导, 是一种较新的非接触性电凝技术, 因此可在治疗范围内保证同样的治疗深度, 较激光治疗易于操作, 费用较低[40-42].
9 选择最优化的治疗技术和治疗方案
对于食管癌患者来说, 外科切除仍是现有治疗手段中最好和首选的方法, 但对中晚期老年食管癌患者或因失去手术时机, 或因身体状况不能耐受手术, 或因患者拒绝手术, 则可选择内镜下治疗. 食管内镜治疗技术与手术治疗相比, 属于微创外科技术, 具有创伤小、适应症广、改善生活质量明显、花费少、效果好等优点, 是在外科治疗基础之上的选择. 也就是说, 根据超声内镜、CT等表现可以将食管癌中可根治切除的肿瘤和不可根治切除的肿瘤鉴别开来, 分别选择根治性手术或姑息性手术, 对于没有淋巴结转移的黏膜癌可采用内镜下局部黏膜切除, 而对于食管癌中晚期患者解决吞咽困难可以采用食管扩张及支架植入、内镜激光、微波和局部注射抗癌药等多种方法, 配合化疗、放疗, 从而为患者提供个体化的最佳治疗方案[40].
10 结论
食管癌多年来以外科手术为主, 具有较大的创伤和风险, 伴有严重的并发症和后遗症, 术后生活质量下降. 而内镜、激光、微波和局部注射抗癌药物等微创治疗创伤小, 无严重并发症, 术后生活质量高, 已被广泛应用于早期食管癌, 因此内镜治疗已成为食管癌外科治疗的一个补充手段. 治疗后的主要问题是残余灶的复发和多发癌的异时性发生. 当明确残余病灶局限于黏膜层时, 可再次行内镜黏膜切除; 如果病变浸润深度超过黏膜下层, 则应行外科食管切除治疗. 治疗以后, 辅以光动力或氩激光治疗, 可以消除残余病灶, 降低癌的复发. 无论采用何种治疗方法都应严格遵守癌症处理的原则, 癌灶边缘和深部的安全边界必须充分考虑, 淋巴结和血管侵犯的危险性亦应估计, 术后的随访不能忽视[43].
内镜下治疗术中术后出血、穿孔以及支架的移位与狭窄等亦是临床上常见的问题. 金属支架置入后因移位和堵塞而需再次内镜干预的频率颇高, 这是各类支架面临的共同难题. 支架置入后不同时期造成干预治疗的原因不同, 早期的主要原因是支架移位、扩张不全和食物填塞端口, 后期的首要原因则是肿瘤生长和肉芽组织堵塞支架内部. 处理肿瘤细胞生长过快堵塞支架的最佳办法是置入新的带膜(覆膜)支架, 内镜下激光治疗、冷冻治疗以及扩张治疗等方法仅能短时间内缓解症状, 并需反复多次进行, 患者的顺从性差, 均非理想的方法, 多数学者已不主张将其作为常规手段推荐. 能否将内镜支架赋予更多的功能, 即将含放射材料和化疗药物的"治疗性"支架植入食管管腔(这种支架不仅具有支撑食管腔的作用, 而且还有一定的局部治疗作用)变单一支架姑息治疗模式为综合治疗模式, 从治疗高度来改善患者的生存质量, 是近期和今后一段时间值得众多临床医师探索的领域. 总之, 内镜微创治疗将是21世纪治疗早期食管癌和癌前病变的主要手段和方向[40].
评论
背景资料
食管癌是全球第九大常见恶性肿瘤, 目前早期诊断率还很低, 患者确诊时多已失去手术机会, 而晚期食管癌患者有时无法耐受常规放、化疗. 近年来, 随着内镜技术的迅速发展, 许多早期或中晚期食管癌的患者均可通过镜下治疗获得满意的效果. 目前内镜黏膜切除术、内镜下激光热效应疗法、光动力学疗法、内镜下局部注射化疗、射频治疗、内镜下食管扩张术、食管内支架治疗、食管腔内冷冻治疗、内镜电化学治疗、微波治疗、氩离子凝固法等多种镜下治疗方法的选择, 可为患者提供个体化的最佳治疗方案. 但能否将内镜支架赋予更多的功能, 如将含放射材料和化疗药物的"治疗性"支架植入食管管腔, 变单一支架姑息治疗模式为综合治疗模式, 是值得众多临床医师探索的领域.
同行评价
本文内容较好, 层次清楚, 有一定的临床应用价值
