中药治疗重症急性胰腺炎的规律

摘要

目的: 总结中药复方治疗重症急性胰腺炎(SAP)的用药经验和特点, 探讨其用药规律, 并评价其疗效.

方法: 收集1970-2006年核心期刊中治疗重症急性胰腺炎的临床研究文献, 共入选复方83首, 再对出现频率较高的中药进行分析; 通过总结有效率及疗效评价指标等探讨中医药治疗SAP现状.

结果: 目前治疗SAP以泻下、理气、清热、活血为主. 应用最多的是大黄, 应用频率达到100%. 中医药在治疗重症胰腺炎方面, 效果是肯定的, 平均有效率89.12%; 固定方剂鼻饲为主, 随证加减占39.66%; 平均疗程8.7 d; 治疗效果以症状改善为主.

结论: 泻下法是治疗重症急性胰腺炎的主要方法, 理气、清热、活血常与其联合应用. 中药治疗SAP效果肯定, 但需规范化.

关键词: 重症急性胰腺炎; 中药治疗; 泻下法; 疗效评价

Guidelines for the treatment of severe acute pancreatitis with Chinese herbal medicines

Min Zhang, De-Zeng Zhu

Min Zhang, De-Zeng Zhu, Department of Traditional Chinese Medicine, Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University of the Chinese PLA, Shanghai 200433, China

Correspondence to: De-Zeng Zhu, Department of Traditional Chinese Medicine, Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University of the Chinese PLA, Shanghai 200433, China. zyxzdz@163.com

Received: April 27, 2007
Revised: September 17, 2007
Accepted: September 28, 2007
Published online: September 28, 2007

Abstract

AIM: To study the rules in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP) with Chinese herbal drugs.

METHODS: We reviewed all articles on the use of herbal medicine in SAP published in key journals between 1970 and 2006, and 83 herbal formulations fit to screening standards were selected for evaluation. The status of herb use in the treatment of SAP is discussed by evaluation of their mean effective rate and efficiency.

RESULTS: The important methods for curing SAP were purgation, regulating vital energy, eradicating phlegmonosis, and promoting blood flowing. The most frequently used substance is dahuang, which appears in all herbal formulas studied. The mean effective power of herbs used for the treatment of SAP was 89.12%, and its main mode of administration was via nasal feeding with retained herbal formulas. The average course of treatment was 8.7 days. The curative effect of herbs was mainly to improve symptoms.

CONCLUSION: The main methods of TCM to cure SAP are purgation, regulating vital energy, eradicating phlegmonosis, and promoting blood flow. Herbal use is effective in treating SAP, but more normalization about the performance of herbs is needed.

Key Words: Severe acute pancreatitis; Traditional Chinese Medicine; Purgation; Therapeutic effect evaluation

0 引言

急性胰腺炎(AP), 现代中医学上属"胰瘅"范畴, 因酗酒或暴食, 或情志刺激, 或继发于胆石、蛔厥等病之后, 湿热邪毒壅积于胰所致. 以急起上腹剧痛, 伴恶心呕吐, 发热, 尿血淀粉酶增高为主要表现的内脏瘅病类疾病[1]. 在临床上, AP可根据程度不同分为轻型和重型[2]. 重症急性胰腺炎(SAP)病程凶险, 其发病率占急性胰腺炎发病人群的20%-30%[3], 死亡率为14%-30%[4]. 中医药在SAP的治疗过程中, 起着举足轻重的作用. 但目前治疗方剂庞杂, 限制其进一步推广应用. 我们拟通过对相关文献总结分析, 找出用药规律, 分析用药特点, 更好指导临床用药.

1 材料和方法

1.1 材料

收集1970-2006年核心期刊中治疗重症急性胰腺炎的临床研究文献. 入选标准是: (1)针对重症急性胰腺炎的中药治疗; (2)重症急性胰腺炎诊断标准必须符合指南规定[5]; (3)所应用的方剂均是复方; (4)筛选中药为主方中药物, 随症加减用药不入选; (5)所选方剂均是SAP急性反应期(自发病至2 wk左右, 常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症)[5]用药.

1.2 方法

以"重症胰腺炎、中西医结合疗法、保守治疗、急症、中医药疗法"等作为关键词、自由词, 利用CDM光盘, 重庆维普、清华同方、万方数据等资料数据库, 检索了236篇, 对其进行一步筛查. 所涉及中药的分类、功效均根据雷载权主编的《中药学》(第六版教材)进行归纳, 对出现频率较高的中药进行量化处理. 总结中药治疗SAP的有效率, 计算其平均有效率. 分析目前临床治疗SAP过程中应用中药的方式、疗程、治疗效果等状况.

2 结果

通过筛选, 共入选方剂83首, 应用中药79味. (1)应用频次最多的前20位中药见表1. 目前治疗重症急性胰腺炎所用中药以泻下、理气、清热、活血类为主. 大黄应用最多, 频率达到100%. 其次是芒硝、柴胡、厚朴等; (2)83首方剂均证明有疗效, 最低为79%, 最高为100%, 平均有效率89.12%; (3)从方剂应用情况来看, 大部分为固定处方, 随证加减占39.66%; (4)19首方剂明确提出控制大便次数, 最少1 次/d, 最多10 次/d, 平均控制至4.3 次/d. 39首方剂在应用中提出疗程, 最短7 d, 最长21 d, 平均8.7 d; (5)56首方剂指明用药方式. 临床上应用中药治疗SAP首选胃管内注入, 使用频率69.64%; 其次是鼻饲和灌肠合用, 使用频率23.21%; 单用灌肠频率5.36%; 腹腔盥洗目前只见1例报道; (6)58首方剂(69.90%)明确提出中药治疗SAP疗效评价指标. 其中, 应用腹痛指标58.62%, 其次是淀粉酶占53.45%, 治愈率占41.38%, 腹胀占37.93%, 腹部压痛、呕吐、发热分别占29.31%、27.59%、27.59%; APACHII评分、Rasson评分客观指标使用率均低.

表1 治疗重症急性胰腺炎前20位中药使用情况.

中药	使用 次数(n)	使用 频率(%)	药物 类别	平均 剂量(g)
大黄	83	100.00	泻下药	15.57
芒硝	54	65.06	泻下药	13.56
柴胡	47	56.63	发散风热药	13.84
厚朴	44	53.01	化湿药	13.85
黄芩	41	49.40	清热燥湿药	12.36
木香	38	45.78	理气药	11.35
枳实	35	42.17	理气药	13.00
白芍	34	40.96	补血药	15.91
延胡索	25	30.12	活血止痛药	12.09
栀子	23	27.71	清热泻火药	13.24
赤芍	22	26.51	清热凉血药	12.76
公英	21	25.30	清热解毒药	27.13
黄连	20	24.10	清热燥湿药	13.67
桃仁	19	22.89	活血调经药	11.40
丹皮	19	22.89	清热凉血药	13.21
元胡	18	21.69	活血止痛药	13.82
银花	18	21.69	清热解毒药	21.50
甘草	16	19.28	补气药	6.75
丹参	14	16.87	活血调经药	18.00
连翘	14	16.87	清热解毒药	16.62

3 讨论

重症急性胰腺炎急性期最常见的系统并发症是肺功能不全, 急性肾衰竭和休克. 急性呼吸窘迫综合征是AP最严重的呼吸系统并发症, 死亡率超过60%[6]. 肾衰竭的发病机制复杂, 死亡率超过50%[7]. 休克提示预后不良[8], 一旦休克发生, 水肿型胰腺炎将转变为坏死型胰腺炎[9]. 因此治疗关键是使患者度过急性期, 降低死亡率. 目前, 中药治疗SAP降低死亡率的文献报道不多, 患者的观察例数及治疗措施的差异性, 起到一定影响作用, 所以, 大规模固定方剂的临床试验有待于进一步开展.

目前, 国内研究较透彻且普遍得以应用的中药复方是清胰汤和柴芩承气汤. 清胰汤系南开医科大学吴咸中院士在20世纪70年代根据急性胰腺炎的证候辨证施治而创设的方剂; 柴芩承气汤是巫协宁教授取小柴胡汤中几位药合大承气汤而成, 其临床效果及作用机制研究较透彻[10-12]. 实验研究表明, 泻下理气法治疗急性胰腺炎, 可增强胃肠道运动功能; 改善腹腔脏器血供和毛细血管通透性, 改善微循环; 保护肠道屏障功能, 减少内毒素吸收, 防治细菌移位; 抑制细胞因子和炎性介质的产生和活性, 控制全身炎症反应, 保护组织器官; 菌毒并治. 清热法的作用是增强腹腔脏器血液量, 改善微循环; 抗内毒素、保护组织器官; 利胆、利胰, 降低胰酶活性; 保护胰腺细胞, 维护其正常功能. 活血法则可增强肠壁和腹腔脏器血供, 改善微循环, 改善血液流变性, 抗炎、促进腹膜炎症吸收, 抑酶及抗氧化作用[13]. 对大黄在重症急性胰腺炎治疗中的作用机制的研究颇多. 大黄素是从大黄中提纯的蒽醌类衍生物, 可抑制厌氧菌感染, 抑制胰酶活性、导泻、解除Oddi括约肌痉挛, 保护肠黏膜屏障, 防止细菌移位, 清除氧自由基, 降低血浆内毒素水平, 有效抑制血管活性物质如二十碳烯酸类的异常代谢而改善微循环、抗凝、抗血栓等, 还可干预凋亡调控基因, 诱导胰腺腺泡细胞凋亡, 从而避免或减少胰酶及炎症介质释放, 阻断发病环节; 通过诱导细胞因子基因表达增强, 调控细胞增殖和分化, 刺激多种细胞外基质成分合成, 增加胰腺组织DNA合成和蛋白含量, 加速胰腺组织的再生和修复[14]. 楼恺娴 et al[14], 袁耀宗 et al[15]发现, SAP大鼠经大黄素治疗后血清淀粉酶显著下降, 胰腺细胞转化生长因子β1(TGFβ1)和表皮生长因子(EGF)mRNA表达均较非治疗组显著增强, 总蛋白质、DNA合成明显增加; 胰腺细胞凋亡指数显著高于未治疗组, 凋亡调控基因Bak mRNA的表达与未治疗组之间差异无显著性, 而Bax mRNA的表达显著高于未治疗组. 尚东 et al[16]发现大黄素能够诱导、促进SIRS患者外周血中性粒细胞(PMN)的凋亡, 对PMN凋亡的延迟具有调节作用. 满晓华 et al[17]通过动物实验发现, 大黄素可抑制胰腺内IκBs/NF-κB信号转导通路活化, 从而抑制炎性细胞因子和黏附分子基因表达, 发挥其对SAP的治疗作用. 陆宏伟 et al[18]发现重症急性胰腺炎肺组织caspase-1表达水平的增强可引起血清IL-113、IL-18水平升高, 并加重肺组织的损伤, 大黄对重症急性胰腺炎肺组织caspase-1的表达水平具有抑制作用. 由此可见, 把中药在SAP中的治疗作用看作单纯的泻下通便是很不全面的, 通便只是其效果之一. 只有完全纠正这一错误观念, 才能对中药作用做出客观评价, 以进一步推广其临床应用.

中医药治疗重症急性胰腺炎的平均有效率89.12%, 效果肯定. 可能由于有效率评价方式不一致, 造成其数值相差很大. 从临床用药经验看, 单纯灌肠以通大便为主, 药物有效成分吸收少, 适用于合并剧烈呕吐或肠麻痹严重长时间未解大便者. 鼻饲和灌肠同用, 效果明显, 但患者往往排便次数过多. 腹腔盥洗报道不多, 但应用前景广泛, 值得进一步探讨研究. 应用疗程平均8.7 d, 这与SAP急性反应期时段相吻合, 同时也符合中药起效时间慢, 作用时间长的特点. 明确提出评价指标的文章数目不多(69.90%), 其真实性及科学性值得怀疑, 从另一方面也反映出中医药治疗SAP临床试验质量尚低[19], 主观指标占多数, 说服力度小. 血清淀粉酶的水平及升高的程度与胰腺的损伤程度和AP的严重程度没有相关性[20-22], 而这类指标在中医药临床试验中还在广泛应用, 值得我们注意.

通过对中药治疗SAP的初步分析, 我们发现, 虽然各方剂不尽相同, 但治则基本统一, 即以清热泻下, 理气活血为主. 据此, 为了方便临床应用, 筛选几味中药制成固定复方制剂, 应用前景广泛. 当然, 具体方药的选择不能仅凭总结结果推断, 但可以在此基础上, 通过临床验证, 找到疗效显著的方剂. 中医药治疗SAP效果是肯定的, 其主要作用机制及实验研究有了一定进展[23]. 但如何设计科学可行的临床试验仍是目前需要解决的问题. 通过对中药治疗疗程、用药途径及疗效评价指标等情况的分析, 我们期待找到能够科学说明中药效果的指标, 同时期待中医药治疗SAP能够进一步规范化.

评论

背景资料

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一, 尽管近年来在国内外学者的共同努力下, 有关胰腺炎的基础及临床研究取得了较大进展, 其病死率及并发症发生率明显下降, 但其病因复杂, 发病机制至今未完全阐明. 中西医结合治疗重症急性胰腺炎明确写入指南. 经实践证明, 中医药可避免发生严重的并发症, 治疗效果远胜于单纯西药. 中医药治疗胰腺炎以固定方剂为主, 此种状况似乎有悖于中医辨证施治的特点, 但从另一方面体现出SAP临床用药的规律性和可行性, 适用于SAP的固定方剂便于临床重复和推广.

应用要点

本文通过对中药治疗疗程、用药途径及疗效评价指标等情况的分析, 有助于找到能够科学说明中药效果的指标, 筛选有效中药, 中医药治疗SAP将会进一步规范化.

同行评价

本文分析了中医药治疗S AP的应用规律, 数据可靠, 方法可信, 对临床有一定的参考价值和指导意义.

备注

编辑:程剑侠 电编:李军亮

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