腹腔镜手术治疗机械性肠梗阻的应用价值

摘要

目的: 探讨腹腔镜在机械性肠梗阻手术治疗中的可行性与安全性.

方法: 应用腹腔镜技术为机械性肠梗阻30例患者实施了手术治疗, 包括肠粘连18例、肠管内疝1例、肠扭转1例、小肠憩室导致肠套叠1例、小肠间质瘤3例、小肠癌1 例、肠道炎症3例和结肠癌2例.

结果: 28例患者在腹腔镜下完成手术, 其中完全腹腔镜手术17例, 腹腔镜辅助手术11例. 其余2例患者因腹腔内粘连严重中转开腹. 成功进行腹腔镜手术的时间30-200 min, 患者术后疼痛轻、肠道功能恢复快、术后排气时间1-2 d, 无手术并发症的发生. 平均术后住院时间5 d, 经过4-32 mo随访, 均无肠梗阻症状的发生.

结论: 腹腔镜技术治疗机械性肠梗阻是一种比较安全且有效的手术方法, 能够减少术后腹腔内再粘连的形成.

关键词: 腹腔镜; 机械性肠梗阻; 手术治疗

Clinical application of laparoscopy for treatment of mechanical intestinal obstruction

Bao-Jun Zhou, Wei-Qing Song, Qing-Hui Yan, Zhan-Xue Zhang, Lin Lin, Dong-Bin Li, Peng-Tao Ren

Bao-Jun Zhou, Wei-Qing Song, Qing-Hui Yan, Zhan-Xue Zhang, Lin Lin, Dong-Bin Li, Peng-Tao Ren, Department of Gastrointestinal Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China

Correspondence to: Bao-Jun Zhou, Department of Gastrointestinal Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, 215 Heping West road, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China. zhoubaojun67@hotmail.com

Received: April 9, 2007
Revised: July 26, 2007
Accepted: July 28, 2007
Published online: July 28, 2007

Abstract

AIM: To assess the feasibility and safety of laparoscopy for treatment of mechanical intestinal obstruction.

METHODS: Thirty patients with mechanical intestinal obstruction underwent laparoscopic treatment. The etiology of the mechanical intestinal obstruction was: intestinal adhesion (n = 18), internal hernia (n = 1), volvulus (n= 1), intussusception induced by diverticulum of the small intestine (n = 1), intestinal stromal tumor (n = 3), small colorectal cancer (n = 1), inflammatory bowel disease (n = 3), and colon cancer (n = 2).

RESULTS: Twenty-eight patients were successfully treated by laparoscopy; 17 of these underwent a laparoscopic operation, and 11 underwent a laparoscopy-assisted procedure. Conversion to a laparotomy occurred in two patients because of serious adhesions. Operation time for the 28 patients who were successfully treated ranged from 30 to 200 minutes. After their operation, patients felt less pain and recovered quicker than usual, and bowel function recovered within 1-2 days. The average postoperative length of stay was 5 d. Patients were followed up for 4--32 months, and none had recurrence.

CONCLUSION: Laparoscopy is a good diagnostic tool, as well as being applicable to clinical treatment of mechanical intestinal obstruction. Laparoscopy may reduce subsequent formation of adhesions.

Key Words: Laparoscopy; Mechanical intestinal obstruction; Surgery

0 引言

对于机械性肠梗阻, 传统的开腹手术虽能去除病因解除梗阻, 但创伤较大, 术后并发症多, 恢复期长. 随着腹腔镜技术的不断成熟与发展, 人们开始探索使用腹腔镜治疗小肠梗阻[1-2]. 我们应用腹腔镜技术治疗机械性肠梗阻30例, 取得比较满意的临床效果.

1 材料和方法

1.1 材料

2004-08/2007-01, 采用腹腔镜治疗机械性肠梗阻30例, 男14例, 女16例, 年龄16-72岁. 其中急性肠梗阻13例, 不完全性肠梗阻17例, 其中11例患者由于肠梗阻经常发作而反复住院, 住院后经胃肠减压、禁食、补液等保守治疗, 急性肠梗阻症状虽有缓解, 但出院后症状仍存在, 时常出现腹痛和腹胀. 有腹部手术史患者19例, 肠梗阻病因包括: 粘连性梗阻(n = 18)、肠管内疝(n = 1)、肠扭转(n = 1)、小肠憩室导致肠套叠(n = 1)、小肠间质瘤(n = 3)、小肠癌(n = 1)、肠道炎症(n = 3)、结肠癌(n = 2)等. 手术方法: 完全腹腔镜手术17例, 腹腔镜辅助手术11例, 中转开腹手术2例. 采用30度腹腔镜, 腔镜用无创抓钳、剪刀、电剪刀、超声刀.

1.2 方法

全麻术前准备同常规开腹手术, 患者均采用气管内插管、静脉全身麻醉, 平卧位, 显示器位置在患者的头侧或脚侧, 手术者的位置根据手术中的情况不同随时调整. 对于由既往腹部手术后粘连, 以及其他各种因素导致的粘连性肠梗阻, 实施腹腔镜肠粘连松解术; 对于肠扭转患者, 实施腹腔镜小肠扭转复位术. 对于在分离过程中出现肠管破裂, 术者可根据自己的技术水平选择腹腔镜下单纯缝合修补或体外修补治疗. 对于小肠肿瘤、小肠局限性炎症狭窄、广泛的小肠粘连分离困难、或浆膜损伤过大者、严重的小肠损伤、不能单纯缝合修补者、肠套叠、可疑肠绞窄、肠系膜血液供应障碍者, 行腹腔镜辅助下肠管部分切除术或中转开腹手术.

1.2.1 穿刺孔的位置: 第一穿刺孔(观察孔)选择非常重要, 成功地放置好第一个穿刺套管, 建立起人工气腹, 意味着手术成功了一半. 由于大部分患者有腹部手术史, 其手术切口多数同脐部的距离较小, 在脐下形成粘连的机会大, 如果采用脐部为第一穿刺孔, 容易损伤腹腔脏器. 再者, 观察腹腔全貌需要将腹腔镜进行360度旋转, 操作不方便. 因此, 根据切口的位置不同, 首先选择远离切口的左上腹或左下腹为第一穿刺孔, 这样不但可以减少腹腔脏器损伤的可能, 而且能够方便地对腹腔全貌进行观察, 再根据腹腔探查情况在腹壁上其他部位选择穿刺点. 应注意操作孔的穿刺套管中至少有1-2个套管直径应是10-12 mm以便于腹腔镜和器械的位置互换观察孔, 以便对腹腔内可能存在的盲区进行观察和方便手术操作. 各操作孔之间的位置不宜过近, 以免各手术器械互相碰撞干扰, 影响手术操作, 一般穿刺套管相距在8-10 cm为宜, 使术者左右手的器械夹角为60度最为合适. 对于第一穿刺套管的置入, 最好采用开放性技术置入穿刺套管鞘的方法, 可有效地避免损伤肠管等腹腔内脏器. 当然也可以采用常规用气腹针穿刺的方法建立气腹后进行穿刺放置套管.

1.2.2 腹腔内脏器的探查: 腹腔镜手术中寻找梗阻部位的方法与传统的开腹手术基本相同, 可以通过肠管的扩张来判定, 肠管扩张与非扩张的交界处常常是肠管的梗阻部位. 手术中可根据观察孔位置不同, 可采用从上到下或从下到上的顺序对小肠进行探查. 具体操作时使用两把无创抓钳交替抓持小肠从空肠起始部自上而下的顺序对肠管进行检查从而找到梗阻的部位, 或从回盲部开始用两把无创抓钳交替抓持小肠, 循远端小肠逐步向近端小肠移动, 直到找到肠管梗阻的部位. 一般情况下, 从回盲部逆行寻找梗阻部位操作相对更容易. 找到梗阻部位后, 可以明确诊断机械性肠梗阻的原因如肠管粘连成角、粘连带压迫、肠套叠、肠扭转、肠管内疝或恶性肿瘤等, 从而针对不同病因进行相应处理. 在梗阻解除后, 可见到扩张肠管的张力消失, 肠管逐渐转红润, 病变段肠管在腹腔内可以任意移动. 这时, 应再次仔细检查是否存在腹腔脏器的损伤, 并排除腹腔内其他疾病. 对于腹腔镜手术中偶然发现的肿瘤等其他疾病, 术者可根据自己的腹腔镜技术水平、临床经验及设备情况灵活处理.

1.2.3 分离器械的使用: 剪刀分离: 正确使用剪刀是外科医师应掌握得基本功之一. 剪刀是剪断血管、腹膜和分离粘连的最好的器械, 使用方便, 但组织易出血; 电刀分离: 电刀的工作原理是电流通过人体组织时, 因电阻大引起发热, 产生100℃-200℃高温使组织细胞变性、坏死、干燥、汽化、碳化、焦痂, 而达到止血或切割的目的. 对于疏松的组织粘连, 用电刀可以轻松对其进行松解, 但对于成团或致密的粘连用电刀处理就比较困难, 容易引起组织损伤且易出血, 手术时间长, 电刀工作时, 会产生大量的烟雾, 对手术视野的清晰度会产生一定影响. 但其价格便宜, 易于普及; 超声刀分离: 超声刀的工作原理是通过超声频率发生器将电能转换为机械能, 使金属刀头产生55.5 kHz的机械振荡, 带动组织振动, 继而使组织内水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或凝固、血管闭合. 与电刀相比, 超声刀的优点有: 精确的切割作用, 超声刀产热少, 且波及范围一般为2 mm, 不会传导损伤周围组织. 在肠粘连松解术中用超声刀分离粘连索带等粘连的组织时, 肠管热损伤的机会比电刀要少. 超声刀同时具有分离、止血、切割等功能, 故术中不需频繁更换手术器械, 而且少烟少焦痂, 使术野更清晰, 手术时间短. 超声刀对使组织、肠管的创伤小, 可减少钛夹、线结等异物的腹腔内存留, 能够降低腹腔内组织创面的渗出, 使术后再次出现肠粘连的几率明显变小. 但是, 超声刀价格较昂贵, 使其广泛使用受到一定程度上的限制[3].

1.2.4 粘连的分离和再粘连的预防: 临床上机械性肠梗阻以手术后所致粘连梗阻最多见. 有时粘连仅是一条纤维束带, 多数情况下粘连的分离并不困难, 只要松解开粘连即可治愈疾病. 当肠粘连发生在原腹壁手术切口疤痕处时, 要根据实际情况灵活使用剪刀、电刀和超声刀. 分离肠管与腹壁的粘连时应遵循宁伤腹壁, 勿伤肠管原则, 尽可能保留肠管的完整性. 若遇到肠道间多处致密粘连, 腹腔镜下操作困难时, 应适时改为腹腔镜辅助下手术或中转开腹, 以减少肠管的损伤. 对存在明显腹腔炎症、术中有肠管修补或止血不理想、肠切除肠吻合等情况, 放置腹腔引流管比较稳妥. 术中操作时要轻柔, 尽量避免对肠管和组织的损伤, 减少创面渗出. 术中应严密止血, 彻底清洗腹腔以稀释腹腔创面上的炎性介质和纤维蛋白原, 减少腹腔渗液, 可降低术后腹腔内组织机化形成新粘连带的几率. 手术结束前于腹腔内脏器创面涂抹防粘连药物如几丁糖、透明质酸钠或生物蛋白胶, 特别是生物蛋白胶可以形成薄膜封闭创面, 促进创面修复, 预防术后再粘连的发生[4].

2 结果

本组患者30例, 17例患者在完全腹腔镜下完成手术, 手术方式包括: 腹腔粘连带切断(n = 6)、肠管同腹壁粘连松解(n = 7)、小肠扭转复位(n = 1)、肠管之间粘连松解(n = 3)、肠管镜下缝合修补(n = 2). 11例患者用腹腔镜完成腹腔内手术, 再在腹壁做一小切口将肠管提出腹腔外, 行肠管修补、部分肠管的切除及吻合、右半结肠切除术. 手术时间最短30 min, 最长200 min, 平均手术时间52±27 min. 患者均于术后第1-2 d下床活动, 术后48 h内胃肠功能恢复肛门排气排便、进食后无梗阻症状出现, 术后平均住院时间5 d. 其余2例, 因腹腔内粘连严重, 腹腔镜手术困难而中转开腹手术.

本组患者切口皆甲级愈合痊愈出院, 无围手术期并发症. 所有病例均获随访4-32 mo, 无肠梗阻复发等远期并发症的发生.

3 讨论

腹腔镜手术治疗机械性肠梗阻是一种既可以明确梗阻原因又可以进行有效治疗的方法[5-6], 腹腔镜肠梗阻手术成功的关键是病例的选择, 也就是手术适应证的掌握, 但由于目前报道病例较少, 还没有比较公认的手术适应证, 根据相关的文献资料[7-8], 结合我们的实践经验认为(1)适应证: 腹腔镜手术治疗机械性肠梗阻的适应证同传统的开腹手术没有根本的区别, 但由于腹腔镜技术的特点而受到一定的限制. 一般而言, 其手术适应证相对更加严格一些, 包括各种原因引起轻、中度腹胀的急性单纯性机械性肠梗阻; 慢性不完全性机械性肠梗阻; 复发性肠梗阻或腹部手术后曾经发作3次以上的机械性肠梗阻. (2)禁忌证: 绝对禁忌证: 腹腔镜急性肠梗阻手术的绝对禁忌证和其他腹腔镜手术相同, 包括出血性疾病, 不能耐受全麻和气腹者等; 严重腹胀、肠管极度扩张者, 不宜建立气腹, 严重影响术野的显露和观察者. 相对禁忌证: 弥漫性腹膜炎者; 术中发现肠襻间广泛致密的包裹性粘连; 肠管血运障碍明显、复位困难的肠扭转者, 这时开腹手术较为安全; 术者认为手术危险性较大者, 或依靠目前的腹腔镜技术与设备难以安全完成手术者, 均应开腹手术, 适时中转开腹是保证病人的安全的必要措施.

本研究表明腹腔镜手术可以解除腹腔内的粘连, 具有创伤小、对腹腔干扰小、下床活动早、胃肠道功能恢复快等优点, 同Leon et al[9], Khaikin et al[10]报告一致, 腹腔镜手术不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素的影响, 手术视野广且具有清晰的放大功能, 可对腹腔进行比较全面的探查, 并能清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位, 做出较为准确的术中诊断, 对手术方案的确定有较大帮助. 腹腔镜手术腹壁创伤微小, 手术在密闭状态下操作, 避免了肠管等腹内脏器暴露于干燥的空气中并可减少对肠管的机械、物理刺激, 使肠管和脏器的损伤降低到最低点, 也弥补了开腹手术手套滑石粉、微粒物质容易进入腹腔的不足, 腹腔内异物污染的可能性也极小. 由于腹腔内组织炎症反应小, 腹腔镜手术可显著降低术后肠粘连梗阻的发生率[11]. 从微创外科角度上看, 许多情况下, 急性机械性肠梗阻的手术亦只是一剪之劳, 传统的开腹手术给腹壁带来的创伤远远大于腹腔内的创伤, 因此, 腹腔镜手术治疗急性肠梗阻是能够充分体现微创外科技术优越性的手术之一. 但是腹腔镜只能观察脏器的表面病变情况, 术者又不能用手直接触摸腹腔内的组织, 在很大程度上丧失了外科医师的精细触觉功能, 易造成腹膜间位或后位器官、部分腹内脏器等病变的遗漏. 腹腔镜手术设备及器械有一定的局限性, 在探查腹腔寻找梗阻部位及术野暴露上不如开腹手术方便. 腹腔镜手术只能依赖专用手术器械处理病变, 手术操作难度增大. 腹腔镜手术器械纤细, 而梗阻肠管充血水肿扩张, 肠管壁变薄、脆性增大, 稍有不慎易损伤肠管且损伤后寻找及处理亦相对困难.

总之, 应用腹腔镜技术治疗机械性肠梗阻是一种比较有效且实用的治疗方法, 在临床上有较好的推广和应用价值, 但必须严格掌握手术适应症. 由于机械性肠梗阻手术治疗是一种不定型手术, 因此需要具有熟练的腹腔镜技术、临床经验丰富的医师来操作才能最大限度保证手术的安全性, 减少医疗差错和医疗事故的发生.

评论

背景资料

肠梗阻是临床上常见的疾病之一, 大部分的肠梗阻患者需要手术治疗, 常规的开放性手术对肠梗阻的治疗效果良好, 但是对患者的创伤较大、术后黏连性肠梗阻的发生率高, 部分患者需要反复手术, 其效果不尽人意. 腹腔镜技术的出现和水平的不断提高, 为治疗机械性肠梗阻提供了一个切实可行的方法.

创新盘点

本文将腹腔镜在肠梗阻疾病的应用范围由治疗单纯黏连性肠梗阻扩展到对机械性肠梗阻的病因探查及手术治疗, 并探讨了手术方法, 对腹腔镜技术的推广和应用有一定价值.

应用要点

本文阐明腹腔镜肠梗阻手术的意义: 腹腔镜手术不但可以明确机械性肠梗阻的病因, 而且可以选择对患者创伤较小的手术方法对肠梗阻进行治疗, 并能够减少术后黏连性肠梗阻发生的机率, 可取得良好的临床效果.

同行评价

本文分析了腹腔镜在机械性肠梗阻手术治疗中的应用是安全有效的, 选题实用, 分析有据, 结论可信, 对临床应用有很强的参考价值.

备注

编辑:程剑侠 电编:何基才

参考文献

1.	Lujan HJ, Oren A, Plasencia G, Canelon G, Gomez E, Hernandez-Cano A, Jacobs M. Laparoscopic management as the initial treatment of acute small bowel obstruction. JSLS. 2006;10:466-472.  [PubMed]  [DOI]

2.	Chowbey PK, Panse R, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M. Elective laparoscopy in diagnosis and treatment of recurrent small bowel obstruction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006;16:416-422.  [PubMed]  [DOI]

3.	李 前, 王 存川, 吴 东波, 徐 以浩. 超声刀在腹腔镜肠粘连松解术中的应用. 中国普外基础与临床杂志. 2005;12:71-73.  [PubMed]  [DOI]

4.	Boris WJ, Gu J, McGrath LB. Effectiveness of fibrin glue in the reduction of postoperative intrapericardial adhesions. J Invest Surg. 1996;9:327-333.  [PubMed]  [DOI]

5.	Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Miter DB, Glass JL, Paulson D. Laparoscopic diagnosis and treatment of intestinal obstruction. Surg Endosc. 2004;18:26-30.  [PubMed]  [DOI]

6.	Liauw JJ, Cheah WK. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Asian J Surg. 2005;28:185-188.  [PubMed]  [DOI]

7.	Al-Mulhim AA. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Experience from a Saudi teaching hospital. Surg Endosc. 2000;14:157-160.  [PubMed]  [DOI]

8.	Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg Endosc. 2005;19:464-467.  [PubMed]  [DOI]

9.	Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, Schlinkert RT, Sarr MG. Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and outcome. J Gastrointest Surg. 1998;2:132-140.  [PubMed]  [DOI]

10.	Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, Sands D, Efron J, Weiss EG, Nogueras JJ, Vernava AM 3rd, Wexner SD. Laparoscopic vs. open surgery for acute adhesive small-bowel obstruction: patients' outcome and cost-effectiveness. Surg Endosc. 2007;21:742-746.  [PubMed]  [DOI]

11.	Tsao KJ, St Peter SD, Valusek PA, Keckler SJ, Sharp S, Holcomb GW 3rd, Snyder CL, Ostlie DJ. Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children: comparison between the laparoscopic and open approach. J Pediatr Surg. 2007;42:939-942; discussion 94.  [PubMed]  [DOI]