修回日期: 2006-09-08
接受日期: 2006-09-20
在线出版日期: 2006-11-28
肝外阻塞性黄疸(obstructive jaundice, OJ)主要通过手术治疗, 有较高的围手术期并发症率及手术病死率, 如能用中药复方辅助治疗, 能够较好的降低手术带来的并发症发生率和病死率. 本文从肝外OJ发病原因及相关并发症着手, 阐述中药复方辅助治疗肝外OJ的现状与进展, 多方面总结中药复方辅助治疗肝外OJ的重要作用, 为更进一步的实验及临床研究与应用提供理论依据.
引文著录: 张喜平, 仇凤梅, 倪杰. 中药复方辅助治疗肝外阻塞性黄疸的研究概况. 世界华人消化杂志 2006; 14(33): 3212-3214
Revised: September 8, 2006
Accepted: September 20, 2006
Published online: November 28, 2006
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2006; 14(33): 3212-3214
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v14/i33/3212.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v14.i33.3212
阻塞性黄疸(obstructive jaundice, OJ)是由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性狭窄或闭塞, 导致胆汁不能通过胆管排入十二指肠反而流入血的一组常见疾病[1]. 由肝外胆道梗阻引起的称为肝外OJ, 肝外OJ不是独立的疾病, 只是一种征象, 是多种疾病的一种共同表现, 其主要特征是以直接胆红素升高为主的胆红素血症[2]. 肝外OJ病因若不能及时消除, 会进一步产生严重的并发症, 临床上此症患者病死率高. 通常肝外OJ纯属外科性黄疸, 除了晚期或有手术禁忌症外, 绝大多数患者须外科手术治疗, 有较高的围手术期并发症发生率及手术病死率, 中药在此过程中主要起到辅助治疗作用. 针对肝外OJ的发病原因和机制及对机体的损害, 其治疗应从消除病因、解除梗阻、控制感染、保护和恢复肝功能等方面着手. 目前中药复方辅助治疗肝外OJ的报道为数不少, 主要通过消除病因及治疗并发症起到治疗作用, 本文将重点从这两方面讨论中药复方治疗肝外OJ概况.
引起肝外OJ的主要病理因素为肿瘤、结石、炎症、损伤、畸形、寄生虫及其他少见因素. 治疗肝外OJ的中药复方多包括解除病因和退黄两类中药, 其中以排石药和退黄药组合的中药复方最为常用. 排石减黄: 四金排石汤合茵陈蒿汤加味(金钱草60 g、海金沙15 g、鸡内金15 g、茵陈蒿30 g、山栀10 g、大黄10 g、柴胡20 g、木香10 g、茯苓15 g)[3]; 大承气汤合四逆散加减［生大黄、生甘草、芒硝(冲服)各8 g, 厚朴、枳实、柴胡、木香(泡服)、海金砂(冲服)各10 g, 栀子、茵陈各15 g, 郁金、赤芍、金钱草、白花蛇舌草、丹参各20 g］[4]; 其他验方(茵陈、金钱草、海金砂、虎杖、大黄、柴胡、黄芩、枳实、赤芍、甲珠、桃仁、玄胡、川楝子, 根据症状加减)[5].
各种原因引起肝外胆道梗阻, 胆汁不能正常进入胃肠道特别是十二指肠并返流入血, 肝外OJ发病时, 由于胆血屏障被破坏, 大量胆色素入血并沉积于组织脏器中, 对组织细胞产生损害作用. 此外, 由于胆汁不能流入消化道, 胆汁的肝肠循环被阻断, 肠黏膜上皮细胞因失去或减弱胆汁酸盐的刺激而减缓生长, 致肠道机械屏障功能障碍. 胆汁的肝肠循环受阻后, 肠道内微生态环境发生改变, 大量致病菌失去胆汁酸盐的抑制而异常增殖, 使消化道免疫屏障功能被破坏, 致细胞及内毒素移位, 此时如不进行有效治疗则发生内毒素血症. 因此, 肝外OJ病因若不能及时消除, 会进一步产生严重的感染性休克、胃肠道出血、肝脏损伤、肾功能衰竭继发病等并发症, 病死率高. 中药复方在肝外OJ并发症方面也能起到积极辅助的治疗作用.
肝外OJ时, 过多的胆盐潴留在肝脏内, 使肝细胞质内游离钙持续升高, 影响细胞代谢, 激活了胞质中的磷脂酶和蛋白激酶, 进一步激活钙离子依赖的核酸内切酶活性, 进而使DNA降解为寡聚小体, 诱导细胞凋亡; 门静脉内毒素含量明显升高, 使ET升高, 继而使肝血流量下降, 导致肝细胞变性和酶漏出, 使组织氧自由基产生增加, 损伤组织细胞, 不同致病因素引起肝外OJ时肝功能不全[6]. 肝复康(由丹参、黄芪等组成)通过拮抗钙内流、降低ET浓度而对肝外OJ所造成的肝功能损伤产生明显的保护作用[7-8]; 加味大柴胡汤(柴胡、黄芩、大黄、白芍、半夏、生姜、大枣、茵陈、金钱草)能通过缓解内毒素血症, 抑制氧自由基产生, 减轻脂质过氧化对肝的损害, 保护肝功能[9]; 小柴胡汤(柴胡、人参、黄芩、半夏、大枣、甘草、生姜)能降低门静脉压及转氨酶值, 改善肝功能[10]; 汉丹肝乐(汉防己总碱、丹参、赤芍、黄芪、银杏叶等)具有糖皮质激素样退黄作用, 使尿胆红素转阴, 血清黄疸指数降低, 血清结合胆红素和总胆红素浓度降低, 具有恢复肝细胞功能, 减轻肝细胞损伤, 改善胆红素代谢障碍的作用, 并能降低死亡率[11]; 利胆退黄汤(丹参、黄芪、虎杖、柴胡、白花蛇舌草、白术、白芍)可增加胆汁量, 促使肝功能恢复, 同时还有保护肝脏功效[12]; 五味降酶汤(五味子55 g, 党参35 g, 白术、三棱、黄芪、茯苓、莪术各15 g, 甘草10 g)能降低转氨酶, 治疗OJ引起的肝脏损伤[13]. 针对肝外OJ时不同因素引起的肝损伤, 各中药复方通过不同作用途径达到治疗作用, 促进肝功能的恢复.
急性肾功能衰竭是肝外OJ患者常见死亡原因, 肾功能衰竭的发生与肝外OJ术后并发肾功能紊乱的发生率和死亡率呈平行关系. 内毒素可引起肾交感神经兴奋性增高, 激活肾素-血管紧张素系统, 提高血管对儿茶酚胺的敏感性, 引起血管收缩, 肾脏缺血缺氧, 以致功能改变; 内毒素刺激网状内皮系统产生TNF过量, 同时花生四烯酸代谢加快, 前列腺素增多, 血栓素亦明显增多, 使肾脏缺血缺氧更为严重, 导致不可逆性肾功能衰竭. 舒胆合剂(茵陈、金钱草、大黄、元胡、木香、虎杖、陈皮、郁金)能明显降低血清内毒素、血清和肾组织ET水平, 明显升高血清总蛋白和血清IgG, IgM[14], 升高血清和肾组织NO, NOS活性、内生肌酐清除率、肾皮质血流量, 有抗内毒素作用, 并通过减少体内ET水平来降低体内ET水平, 升高NO水平起到保护肾功能的作用[15]; 生脉注射液(人参、麦冬、五味子)拮抗OJ患者术后内毒素, 进而可降低TNF-α, IL-6, IL-8和ET水平, 同时他还可通过改善微循环, 降低血液黏滞度, 纠正血液动力学紊乱, 从而直接或间接的保护肾脏功能, 复方丹参和生脉注射液合用也有类似作用[16-17].
肝外OJ时, 肠道内胆盐缺乏, 使肠源性内毒素产生和吸收增加, 肝网状内皮系统功能受抑, 内毒素溢入体循环, 形成内毒素血症, 进一步引起全身性的组织损伤坏死并发症, 因此, 内毒素是引发OJ时各种并发症的重要因素. 清泻剂(大黄、牡丹皮、芒硝、栀子、双花、公英、黄芪、茵陈、地丁等十味中药)[18]、大承气汤(大黄30 g、厚朴10 g、枳实10 g、芒硝10 g)[19-20]、茵陈蒿汤[茵陈蒿18 g、栀子15 g(劈)、大黄6 g(去皮)]、大承气汤加味配复方丹参注射液(丹参、降香)[21], 均能于局部充分发挥其降解内毒素、减少机体吸收内毒素作用, 减少肠源性内毒素移位发生, 从而减缓或防止肝外OJ的各种并发症的发生.
肝外OJ术后早期采取结合中药等药物综合治疗以提高机体免疫功能, 加速黄疸消退, 从根本上改善了患者临床状况. 大柴胡汤加减(柴胡12 g、黄芩9 g、人参6 g、半夏9 g、炙甘草5 g、生姜9 g、大枣4枚、枳实9 g、赤芍9 g, 根据病证加减)治疗OJ疗效明显[22], 对肝外OJ患者血T细胞亚群免疫功能的恢复和TNF水平的下降, 能够改善肝外OJ患者细胞免疫功能[23-24]; 利胆扶正颗粒(茵陈、黄芪) 联合血塞通注射液(三七皂苷)应用于肝外OJ患者术后早期治疗, 可明显提高机体免疫功能, 加速黄疸消退, 预防术后胆淤症的发生[25-26]; 中药清热利湿疏肝方[27](生大黄10 g、绵茵陈30 g、焦山栀10 g、软柴胡12 g、炒白术12 g、炒白芍12 g、枳壳9 g、当归12 g、广郁金9 g、茯苓12 g)、中药合剂(黄芪、党参、茯苓、女贞子、白芍、牛膝、土茯苓、黄芩、蒲公英各15 g, 金银花9 g)能使 CD3, CD4, CD8及IL-2值明显下降[28]. 因此, 可以看出, 以上中药复方均具有增强肝外OJ细胞免疫功能的作用, 提高患者的抗病能力, 间接改善临床疾病症状.
总之, 中药复方治疗肝外OJ主要从消除病因和防治、治疗并发症着手. 各种机械梗阻因素导致肝外OJ时, 胆盐反流入血而不能进入肠道, 肠道内细菌繁殖, 内毒素释放增多, 灭活减少. 同时肠黏膜屏障功能受损, 细菌和内毒素易进入血液循环, 加之肝脏网状内皮系统清除功能下降, 肝脏清除内毒素的能力下降, 势必造成内毒素血症. 而内毒素血症又可进一步诱导机体免疫抑制和胃肠黏膜、肝脏等组织脏器损伤, 从而造成恶性循环. 中药复方治疗肝外OJ主要通过阻断OJ对机体损伤的其中一个或多个环节, 从而达到去除OJ病因或缓减、治疗严重的并发症的作用. 以上中药复方在临床上对OJ的用药多数为术后的促进治疗, 有助于巩固手术疗效和防止OJ手术并发症的发生和加重, 但也有个别在术前进行中药复方治疗, 无论术前还是术后给以中药复方治疗, 其目的都是为手术的治疗做好准备和巩固手术疗效. 并且依据肝外OJ机械梗阻因素, 肝外OJ的治疗则主要以手术治疗为主, 但是配合中药治疗则具有更佳的疗效. 因此, 中药是治疗肝外OJ围手术期的重要辅助措施之一. 中药复方对肝外OJ的治疗作用范围的局限性及作用机制的不明确, 限制了中药复方更广泛的使用. 因此, 需待进一步的通过实验及临床研究来填补这个空缺, 从而促进中药的临床应用和推广.
在中医对肝外OJ的诊疗方面, 很多专家都进行过有关方面的研究, 并且收到较好的疗效,中药复方有效治疗肝外OJ的报道也日渐增多. 在临床上中医治疗肝外OJ定位于辅助治疗位置.
本综述从多方面总结了中药复方辅助治疗肝外OJ的作用与机制,为进一步进行实验及临床研究与临床应用提供理论依据.
本文综述了有关方面有价值的报道, 比较客观的阐述了中药复方制剂在肝外OJ辅助治疗领域中, 所显示的良好疗效, 对临床医生确实能起到指导作用, 有较高研究价值.
电编:李琪 编辑:王晓瑜
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