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世界华人消化杂志. 2006-09-18; 14(26): 2636-2639
在线出版日期: 2006-09-18. doi: 10.11569/wcjd.v14.i26.2636
加味柴芍承气汤对重症急性胰腺炎肺损伤的作用
王国品, 滕晓琨, 杨莉, 徐肇敏, 黄晓丽, 王平, 曾皓明
王国品, 滕晓琨, 杨莉, 黄晓丽, 王平, 曾皓明, 东南大学附属南京江北人民医院消化科 江苏省南京市 210048
徐肇敏, 南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 江苏省南京市 210008
基金项目: 南京市医学科技发展重点项目, No. ZKX0325.
通讯作者: 王国品, 210048, 江苏省南京市大厂葛关路552号, 东南大学附属南京江北人民医院消化科. yywgp@263.net
电话: 025-86086708
收稿日期: 2006-06-30
修回日期: 2006-07-16
接受日期: 2006-07-31
在线出版日期: 2006-09-18

目的: 探讨柴芍承气汤加味银杏叶对重症急性胰腺炎(SAP)肺损伤的防治作用及其机制.

方法: SAP患者65例分为中药组(n = 35)和对照组(n = 30). 分别观察2组患者低氧血症发生情况, 腹痛缓解时间、肠鸣恢复时间、局部并发症及病死率, 治疗72 h后血中炎症介质血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素-1(IL-1)的水平变化, 并再次行上腹部螺旋CT扫描评估胰腺炎症进展情况.

结果: 中药组与对照组低氧血症的发生率分别为45.71%, 73.33% (P<0.05); ARDS分别为8.57%, 30% (P<0.05); 治疗72 h后中药组血中PAF (4.45±1.25 vs 2.83±1.64 mg/L, P<0.01), TNF-a (32.96±4.33 vs 27.82±5.26 ng/L, P<0.01), IL-1 (3.46±1.07 vs 2.51±0.52 ng/L, P<0.01)水平明显下降, 而对照组血中PAF, TNF-a, IL-1水平无变化; 中药组腹痛缓解时间、肠鸣恢复时间、CT扫描显示胰腺炎程度进展的比例明显低于对照组(P<0.05); 2组局部并发症的发生率分别为2.86%, 13.33%, 病死率分别为0, 10%.

结论: 柴芍承气汤加味银杏叶对SAP肺损伤有防治作用, 抑制PAF, TNF-a, IL-1等炎症介质可能是该汤剂防治肺损伤的重要机制.

关键词: 胰腺炎; 肺损伤; 柴芍承气汤; 银杏叶; 炎症介质
引文著录: 王国品, 滕晓琨, 杨莉, 徐肇敏, 黄晓丽, 王平, 曾皓明. 加味柴芍承气汤对重症急性胰腺炎肺损伤的作用. 世界华人消化杂志 2006; 14(26): 2636-2639
Effects of Chaishao Chengqi decoction with ginkgo biloba leaf on lung injury induced by severe acute pancreatitis
Guo-Pin Wang, Xiao-Kun Teng, Li Yang, Zhao-Min Xu, Xiao-Li Huang, Ping Wang, Hao-Ming Zeng
Guo-Pin Wang, Xiao-Kun Teng, Li Yang, Xiao-Li Huang, Ping Wang, Hao-Ming Zeng, Department of Gastroenterology, Nanjing Jiangbei People's Hospital, Nanjing 210048, Jiangsu Province, China
Zhao-Min Xu, Department of Gastroenterology, Nanjing Gulou Hospital, Nanjing 210048, Jiangsu Province, China
Supported by: Nanjing Science and Technology Development Keystone Program, No. ZKX0325.
Correspondence to: Guo-Pin Wang, Department of Gastroenterology, Nanjing Jiangbei People's Hospital, Nanjing 210048, Jiangsu Province, China. yywgp@263.net
Received: June 30, 2006
Revised: July 16, 2006
Accepted: July 31, 2006
Published online: September 18, 2006

AIM: To explore the preventive and therapeutic effects of Chaishao Chengqi decoction (CCD) with ginkgo biloba leaf (GBL) on the lung injury induced by severe acute pancreatitis (SAP).

METHODS: A total of 65 SAP patients were divided into group A (n = 35) and B (n = 30). Besides internal treatment, the patients in group A also received CCD plus GBL. The occurrence of hypoxemia, duration of abdominal pain-relief, recovering time of borborygmus, local complications, and mortality rate as well as the level changes of serum platelet-activating factor (PAF), tumor necrosis factor-a (TNF-a), and interleukin-1 (IL-1) 72 h after treatment were observed, respectively. Upper abdominal spiral CT scanning was used to evaluate the degrees of severe acute pancreatitis.

RESULTS: The incidence rates of hypoxemia and acute respiratory distress syndrome were significantly lower group A than those in group B (45.71% vs 73.33%, P < 0.05; 8.57% vs 30%, P < 0.05). The serum levels of inflammatory factors dropped markedly in group A 72 h after treatment (PAF: 4.45 ± 1.25 → 2.83 ± 1.64 mg/L, P < 0.01; TNF-a: 32.96 ± 4.33 → 27.82 ± 5.26 ng/L, P < 0.01; IL-1: 3.46 ± 1.07 → 2.51 ± 0.52 ng/L, P < 0.01), but they had no changes in group B. The duration of abdominal pain-relief, recovering time of borborygmus and progressive proportion of pancreatic inflammation were decreased in group A as compared with those in group B (P < 0.05). The rates mortality and local complications were 0 and 2.86% in group A, and 10% and 13.33% in group B, respectively.

CONCLUSION: CCD plus GBL has preventive and therapeutic action on the SAP-induced lung injury, and the mechanism is probably related to its inhibition on the secretion of inflammatory mediators.

Key Words: Severe acute panreatitis; Lung injury; Chaishao Chengqi Decoction; Ginkgo biloba leaf; Inflammatory mediators
0 引言

重症急性胰腺炎(SAP)是一种预后凶险的危重症, 其病死率为20%-30%[1], 如果并发器官功能不全则病死率增加到50%以上. 肺是SAP时最常受累的胰外器官, 肺损伤亦是SAP最严重的并发症之一. SAP并发肺损伤高达40%-70%, SAP发病1 wk内死亡者, 约50%系并发肺损伤所致[2]. 我科自2003-06以来, 在柴芍承气汤中添加银杏叶组成(加味)柴芍承气汤, 用以治疗SAP, 显示该汤剂对SAP肺损伤有较好的防治作用.

1 材料和方法
1.1 材料

2003-06以来用柴芍承气汤加味银杏叶治疗SAP 35例, 男19例, 女16例. 年龄24-91(平均60)岁; 将2003-06以前按顺序排列的30例未用中药治疗的SAP患者列为对照组, 男16例, 女14例. 年龄21-79(平均57)岁. SAP诊断[3]: 患者符合急性胰腺炎(AP)的临床诊断, 同时具备: Ranson标准≥3项, Balthazar CT分级D, E级. 2组患者在年龄、性别、Ranson评分及CT分级等方面均无显著差异. 急性肺损伤的临床诊断: SAP患者出现胸闷、呼吸频率增快(>28次/min); 血气分析出现低氧血症: 动脉氧分压(PaO2)<80 mmHg, PaO2/FiO2≤300. 当PaO2<60 mmHg, PaO2/FiO2≤200时, 临床诊断ARDS. 其中, 吸入氧浓度(FiO2) = 21%+氧流量×4%.

1.2 方法

所有患者的内科基本治疗相同, 包括密切的临床监护、补充水及电解质、抗生素、抑制胰酶活性药物、生长抑素等. 中药组一旦确诊即予柴芍承气汤加味银杏叶. 组方: 银杏叶15 g, 柴胡10 g, 白芍10 g, 黄芩10 g, 厚朴10 g, 枳实10 g, 木香10 g(后下), 生大黄15 g(后下), 玄明粉10 g(冲入煎好的药液中). 每剂煎成100-150 mL, 自鼻胃管内注入或口服, 每日2-3次, 直至患者腹痛缓解、腹胀基本消失、肠鸣恢复为止. 密切观察患者的临床表现, 有无呼吸频率增快、胸闷、紫绀等, 分别监测与记录2组患者的PaO2, SaO2, 局部并发症情况(胰周液体积聚、胰腺坏死、假性囊肿或脓肿)及病死率. 入院72 h均再次行上腹部螺旋CT扫描评估胰腺炎症进展情况(按Balthazar CT分级系统[4]). 确诊后予中药治疗72 h后, 分别检测2组患者血中血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素-1(IL-1)水平. PAF检测试剂盒由美国TPI公司提供, TNF-a, IL-1检测试剂盒购自Bender MedSytems公司. 采用ELISA法检测, 空白吸光度分别为0.018, 0.059, 0.06, 测定波长450 nm.

统计学处理 使用SPSS 11.5软件包, 计量资料用mean±SD表示, 组间比较用t检验, 以P<0.05为差异有显著性.

2 结果
2.1 急性肺损伤情况

对照组30例中22例(73.33%)出现低氧血症, 其中PaO2/FiO2≤200, PaO2<60 mmHg临床诊断为ARDS 9例(30.00%); 中药组35例中16例(45.71%)出现低氧血症, 其中PaO2/FiO2≤200, PaO2<60 mmHg 3例(8.57%) (表1).

表1 两组肺损伤情况比较 (n/%).
分组n低氧血症ARDS
中药组3516 (45.71%)a3 (8.57%)a
对照组3022 (73.33%)9 (30.00%)
aP<0.05 vs 对照组.
2.2 血循环中炎症介质水平的变化

中药组治疗72 h后血清中PAF, TNF-a, IL-1水平明显下降, 而对照组变化不明显(表2).

表2 两组治疗72 h后血清中PAF, TNF-α, IL-1水平变化 (mean±SD, ng/L).
分组nPAF
TNF-α
IL-1
治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后
中药组354.45±1.252.83±1.64bd32.96±4.3327.82±5.26bd3.46±1.072.51±0.52bd
对照组304.32±1.063.95±1.20c34.04±5.7532.10±3.94c3.56±0.903.39±1.10c
bP<0.01 vs 对照组治疗后;
cP >0.05,
dP<0.01 vs 同组治疗前.
2.3 临床疗效与转归

中药组与对照组比较, 腹痛缓解时间分别为5.8±3.7, 9.1±3.8 d (P<0.05); 肠鸣恢复时间分别为2.2±1.1, 5.6±2.8 d (P<0.05); 治疗72 h后CT扫描显示胰腺炎症进展分别为60%, 83.33% (P<0.05); 局部并发症发生率分别为2.86%, 13.33%; 病死率分别为0, 10%.

3 讨论

近年来的研究表明, SAP时大量炎症介质和细胞因子介导的全身性炎症反应综合征(SIRS)以及微循环障碍是引起胰外器官损伤的关键环节. 甚至导致多器官功能障碍(MOD)和死亡[5]. 在肺损伤尤其是ARDS的发病中, 炎症介质起着关键作用[6]. 目前已知, PAF在介导SIRS和导致MOD中起重要作用[7], 在SAP模型中发现, 局部肺组织中PAF积聚几乎与肺损伤同时出现, 引起肺血管通透性增加和组织水肿[8]. 而PAF拮抗剂能使SAP患者的器官衰竭减轻, 死亡率显著降低[8-9]. 这些都说明PAF与SAP肺损伤密切相关; IL-1, IL-6, IL-8等能刺激细胞间黏附分子(ICAM-1)在肺的表达增加, 引起血管内皮通透性增高和刺激多形核白细胞弹性蛋白酶释放, 是引起组织损伤的重要原因之一[10]; IL-6水平与AP的严重程度和并发症的发生率呈正相关[11-12]; IL-8不但介导组织损伤. 尚能破坏血管内皮的完整性, 增加其通透性. 用抗IL-8 mAb治疗后, SAP模型血清IL-8水平下调, 肺组织中性粒细胞的渗出明显减少, 肺损伤减轻[13]. 在SAP早期不仅血中, 且肺组织中TNF-α的表达也明显升高[14], 肺组织中TNF-α的基因表达增加与肺损伤的逐渐加重是平行的[15].

临床观察已表明以柴胡、白芍、生大黄、厚朴、枳实等组方的柴芍承气汤对SAP及其并发症有较好的治疗作用[16]. 本结果显示, 中药组治疗72 h再次CT扫描显示胰腺炎严重程度进展的比例明显少于对照组, 低氧血症的发生率以及发生ARDS的比例明显低于对照组, 表明该汤剂对SAP肺损伤有较好地防治作用. 分析其机制可能与下列作用有关: (1)促进毒素排出, 防止毒素及细菌移位: 柴胡、枳实、厚朴、玄明粉等能促进小肠蠕动, 生大黄能有效促进结肠蠕动与收缩排空[17]. 本结果中药组腹痛、腹胀等症状缓解时间明显短于对照组; (2)抗菌作用: 大黄的有效成分及柴胡均有抗菌作用, 从而减少肠菌移位; (3)生大黄能抑制胰酶分泌与活性, 降低血浆PLA2水平, 以及抑制血管通透性, 保护肠黏膜作用; (4)减轻内毒素血症: 该汤剂一方面通过促进肠道排泄减少内毒素吸收, 另一方面, 中药大黄能明显降低SAP器官功能不全患者血中内毒素含量[18], 内毒素是内皮素(ET)最强烈的刺激物, 而ET是迄今发现的最强烈的血管收缩因子. 我们最近的研究表明ET与SAP肺损伤密切相关[19], 因此, 大黄既然能显著降低SAP时血浆内毒素水平, 就应该对并发的肺损伤有保护作用; (4)抑制炎症介质: 大黄能明显降低血中TNF-a, IL-1水平, 对SAP并发ARDS有效[18]. 银杏叶内所含银杏内酯, 具有拮抗PAF作用[20]. 本研究中, 中药治疗72 h后, 血液中PAF, TNF-a, IL-1水平显著降低, 而对照组则无明显变化. 因此, 我们认为, 抑制炎症介质可能是该汤剂防治SAP肺损伤的重要机制.

评论
背景资料

肺是SAP时最常受累的胰外器官, 肺损伤亦是SAP最严重的并发症之一. SAP并发肺损伤高达40%-70%, SAP发病1 wk内死亡者, 约50%系并发肺损伤所致.

创新盘点

国内有柴芍承气汤治疗SAP的临床报道, 本研究则重点探讨了柴芍承气汤加味银杏叶对SAP肺损伤的防治作用及其作用机制, 提出防止毒素及细菌移位、抑制炎症介质是该汤剂防治肺损伤的主要机制.

应用要点

本文结果显示, 该汤剂对SAP及其肺损伤有较好的防治作用. SAP患者如PaO2/FiO2≤300, 出现肠麻痹, 或有较高的Ranson评分, 应尽早加用该汤剂治疗.

同行评价

本文研究了柴芍承气汤对重症急性胰腺炎的治疗作用, 具有一定的科学性和创新性, 对发展我国中医中药, 中西医结合治疗内科危重症具有一定的临床指导意义.

电编:张敏 编辑:王晓瑜

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