修回日期: 2006-05-02
接受日期: 2006-05-30
在线出版日期: 2006-07-08
目的: 总结食管-胃-空肠吻合口狭窄内镜下扩张治疗的疗效及经验.
方法: 对43例食管癌贲门癌术后食管胃和食管空肠吻合口狭窄患者行国产Savary-Gilliard探条扩张器胃镜下扩张术, 术后进行局部活检, 其中5例置放了食管支架.
结果: 所有病例扩张术后吞咽困难stooler分级明显提高, 吞咽困难解除, 近期有效率100%, 扩张术后活检病理证实3例复发. 12例行4-7次扩张, 2例吻合口狭窄仍再发.
结论: 胃镜下探条扩张器治疗食管胃空肠吻合口狭窄安全有效, 少部分经多次连续规则扩张仍狭窄再发者可置放食管支架, 扩张术后应常规活检以排除局部癌症复发.
引文著录: 王章流, 刘爱琴. 内镜下扩张治疗食管贲门癌术后吻合口狭窄43例. 世界华人消化杂志 2006; 14(19): 1940-1941
Revised: May 2, 2006
Accepted: May 30, 2006
Published online: July 8, 2006
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2006; 14(19): 1940-1941
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v14/i19/1940.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v14.i19.1940
吻合口狭窄是食管贲门癌术后常见现象, 导致进食困难, 影响患者的生活质量甚至影响生命, 患者多难以接受或不能耐受再次手术. 我院1999-2005年对43例食管贲门癌术后吻合口狭窄患者采用胃镜下扩张治疗, 取得明显疗效, 报告如下.
1.1.1 病例: 所有病例为我院住院或门诊患者, 以术后吞咽困难就诊. 男32例, 女11例, 年龄40-83岁, 平均62.9岁. 其中食管癌术后19例, 采取弓上吻合11例, 弓下吻合8例; 贲门癌术后24例, 食道空肠吻合10例, 食道胃吻合14例; 用吻合器吻合8例, 其余为手工吻合. 术后狭窄发生时间3 wk到15年, 以2 mo到1年内发生为多, 平均为12 mo. 吻合口直径1-5 mm 29例, 5-7 mm 14例; 吞咽困难按Stooler分级: 0级(能进各种食物)0例, Ⅰ级(能进软食)0例, Ⅱ级(能进半流食)6例, Ⅲ级(能进流食)30例, Ⅳ级(不能进食)7例.
1.1.2 器械: Olympus140、富士能400电子胃镜, 国产Savary-Gilliard探条扩张器(探条直径5, 7, 9, 12.8, 15 mm), 导丝以及钛记忆合金带膜抗反流支架(南京微创医学科技有限公司).
术前常规食管造影, 了解病变部位及狭窄程度, 并行胃镜检查予以吻合口活检排除局部复发. 胃镜直视下置入导丝过吻合口至少10 cm以上后退镜, 患者头后仰, 将探条扩张器在导丝引导下从与吻合口直径相应的细径开始, 逐级进行, 手感可感觉探条通过狭窄口后退出, 扩至15 mm后留置3 min后退出探条, 再次插入胃镜, 观察吻合口及残胃空肠情况, 吻合口局部再行活检. 吻合口1-2 mm者用切开刀稍作切开后再行扩张, 食管支架置放术在胃镜直视下进行. 术后禁食4 h.
43例共扩张96例次, 31例扩张1次, 12例扩张4-7次, 有2例先行切开后再扩张, 所有病例均顺利进行, 扩张成功, 见吻合口局部黏膜撕裂扩开, 少许渗血自止, 未见大出血及穿孔病例; 3例扩张后活检发现局部复发, 1例见残胃癌; 43例患者扩张术后1-2 wk吞咽困难均消失, 吞咽困难分级0级17例, 占39.5%, Ⅰ级26例, 占60.5%, 近期有效率100%; 3例局部复发者及1例进食过多导致肠梗阻转外科手术治疗; 多次扩张者中5例间隔7-10 d连续扩张4次, 7例于再次出现吞咽困难时反复进行(间隔1-3 mo不等). 距末次狭窄扩张术后3 mo随访: 1次扩张术后25例均能进软食(Stooler分级Ⅰ级), 多次扩张者中10例Stooler分级Ⅰ-Ⅱ级, 2例吻合口狭窄仍再现, 占5.4%, 总有效率为94.6%.
5例行食管支架置放术, 其中食管胃吻合口狭窄3例有2例行扩张1次1 mo后吞咽困难再发, 患者要求置放, 1例伴吻合口溃疡, 间隔2-4 mo反复扩张6次后置放; 2例食道空肠吻合, 1例经多次扩张, 另1例患者惧怕再次扩张强烈要求置放, 但又不能适应1 wk后取出. 4例随访6-12 mo进食良好, 1例曾出现食物堵塞支架入口取出异物后吞咽困难消失, 1例支架上端又见溃疡.
食管癌、贲门癌术后食管残胃、食管空肠吻合口狭窄是常见并发症, 其发生率约为0.3%-9.5%[1], 导致其发生的主要原因有术中吻合技术不高、吻合口瘘、吻合器使用不当、反流性食道炎、吻合口癌肿复发、疤痕体质等. 机械吻合器吻合的吻合口狭窄与吻合器对合不全密切相关[2], 本组8例均可见吻合钉外露于吻合口. 本组资料表明吻合口狭窄多在术后1年内出现, 最早为术后3 wk.
术后出现吻合口狭窄的患者限于体质差、经济条件等原因往往不愿接受再次手术, 除非吻合口局部肿瘤复发而无他处转移; 由疤痕体质、吻合口溃疡等导致狭窄者, 再次手术后仍然会出现狭窄, 本组即有1例食管残胃吻合口溃疡狭窄者虽经抗溃疡治疗及扩张、再次手术后狭窄仍再发, 再行扩张仍不能完全解决, 放置食道支架后上缘溃疡再次出现.
内镜下治疗吻合口狭窄与手术相比具痛苦少、经济、安全等优点, 易被患者所接受. 目前对吻合口狭窄内镜下治疗有探条扩张术、气囊扩张术、食道金属支架置放术等. 本组使用国产Savary-Gilliard探条扩张器对吻合口狭窄扩张疗效满意. 我们体会狭窄扩张术操作的关键是置入导丝时, 需将导丝置入吻合口下方至少10 cm以上, 若导丝难以插入时用十二指肠造影管探路或改变体位可提高成功率, 对食管空肠吻合者内镜辅以X线透视下进行手术有助于术者了解导丝的走向及探条的插入情况, 减少并发症的发生. 对吻合口小于3 mm最细的探条不能进入者, 用十二指肠乳头切开刀局部向心性稍切开后探条可顺利通过吻合口, 自细到粗依手感逐根扩张到1.5 cm. 本组病例无穿孔及大出血等并发症出现.
一般情况下扩张后到再次出现吞咽困难间隔时间为3-4 wk, 组织损伤后的修复以2 wk为最明显, 抑制组织的修复和向心性回缩是提高远期疗效的关键, 对狭窄型、弯曲变性型、机械吻合型、疤痕狭窄型的吻合口狭窄往往需要扩张多次才能取得满意的远期疗效型[3], 每次间隔时间以7-10 d为宜, 连续4-7次有助于提高远期疗效, 但仍有部分病例狭窄再发, 本组有2例占5.4%. 术中狭窄口局部注射及术后口服异烟肼可减少狭窄的再发[4].
本组有3例患者扩张术后活检病理报告为肿瘤复发, 而术前活检未能发现, 考虑与部分肿瘤的生长方向有关, 为完全排除肿瘤复发的可能, 扩张术后应常规进行活检. 总之, 表明食道癌贲门癌术后吻合口狭窄内镜下探条扩张器治疗疗效满意[1,5], 对少部分经多次连续规则扩张后吞咽困难症状仍再发者, 建议放置食道带膜抗反流支架.
胃镜下探条扩张术已成为手术后食管胃、食道空肠吻合口狭窄治疗的主要方法, 近期疗效满意. 如连续4-7次间隔7-10 d的规则扩张可减少狭窄的再发, 十二指肠造影管和切开刀的使用有助于扩张术的成功; 建议扩张术后常规行局部病理活检以完全排除肿瘤的复发. 有文献报道异烟肼具有抑制赖氨酸氧化酶而导致胶原合成障碍的作用, 能抑制食道疤痕的胶原合成, 术中狭窄口局部注射及术后口服也可减少狭窄的再发, 故可常规合用. 对扩张效果欠佳者可放置食道带膜抗反流支架.
电编:张敏 编辑:张海宁
| 1. | 王 厚峋, 库 尔班, 方 公贤, 余 养生, 张 铸, 严 宏. 纤维内窥镜扩张治疗食道胃吻合口狭窄66例经验. 中华胸心血管外科杂志. 1997;13:101-102. |