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世界华人消化杂志. 2005-03-01; 13(5): 680-681
在线出版日期: 2005-03-01. doi: 10.11569/wcjd.v13.i5.680
暴发性胰腺炎67例
薛平, 黄宗文, 张鸿彦, 郭佳, 赵建蕾, 郑晓梅
薛平, 黄宗文, 张鸿彦, 郭佳, 赵建蕾, 郑晓梅, 四川大学华西医院中西医结合科 四川省成都市 610041
基金项目: 四川省中医药管理局科研基金资助, No. 200212.
通讯作者: 黄宗文, 610041, 四川省成都市外南国学巷37号, 四川大学华西医院中西医结合科. huangzongwen@medmail.com.cn
电话: 028-85422556
收稿日期: 2004-11-23
修回日期: 2004-12-10
接受日期: 2004-12-18
在线出版日期: 2005-03-01

目的: 探讨暴发性胰腺炎的临床特征及治疗措施.

方法: 回顾性分析我院1996/2003年收治的重症急性胰腺炎1161例中72 h内出现多脏器功能衰竭67例, 按病程长短分为早期组和晚期组, 进行对比分析. 早期治疗: 尽快体液复苏, 维持有效血液循环; 发病后尽早ICU辅助呼吸治疗; 高血脂者尽快降血脂; 促进胃肠蠕动. 晚期治疗: 加强营养支持, 防治感染.

结果: 暴发性胰腺炎以暴饮暴食、高脂饮食及酗酒等因素(38.8%)为主要诱因. 死亡率为62.7%. 早期组APACHEⅡ评分明显高于晚期组(P = 0.016), CT评分早期组低于晚期组(P = 0.017), 早期组血清三酰甘油水平明显高于晚期组(P = 0.024); 暴发性胰腺炎的ARDS及肾功能衰竭发生率分别为97.0%和67.2%, 早期组的肾功能衰竭及休克的发生率明显高于晚期组(P<0.05), 晚期组的低蛋白血症发生率及感染率明显高于早期组(P<0.05). 感染24例, 死亡15例(62.5%). 有3 d内死亡(28.4%)和14 d后死亡(17.9%)2个高峰.

结论: 暴发性胰腺炎早期死于全身炎性反应综合征引起的多脏器功能衰竭, 晚期死于感染引起的多脏器功能衰竭, 早期识别暴发性胰腺炎有助于提高其治愈率.

关键词: 无
引文著录: 薛平, 黄宗文, 张鸿彦, 郭佳, 赵建蕾, 郑晓梅. 暴发性胰腺炎67例. 世界华人消化杂志 2005; 13(5): 680-681
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: November 23, 2004
Revised: December 10, 2004
Accepted: December 18, 2004
Published online: March 1, 2005

N/A

Key Words: N/A
0 引言

我院经过20余年的努力, 对重症急性胰腺炎(SAP)的治疗取得了进展, 将其死亡率从1980年代的40.5%降到了10.8%[1], 在病死SAP中, 绝大部分起病早期就出现了难以控制的多脏器功能障碍(MODS). 可将发病72 h内出现器官功能障碍的SAP称为暴发性胰腺炎(fulminant acute pancrentitis, FAP)[2]. 本文回顾性总结我院1996/2003年收治的FAP67例, 现将病因、临床特征及治疗措施报道如下.

1 材料和方法
1.1 材料

1996-2003年收治重症急性胰腺炎1 161例, 其中暴发性胰腺炎67例, 男45例, 女22例, 年龄24-76(平均47.9±13.8)岁, 治愈13例, 自动出院12例, 死亡42例. 本组病例均符合亚特兰大会议的SAP的诊断标准, FAP的诊断为[3]: SAP在发病后72 h内出现以下之一者: (1)肾功能衰竭(血清肌酐>176.8 μmol/L); (2)呼吸衰竭(PaO2≤8kp); (3)APACHEⅡ评分≥20分; (4)腹腔渗液超过3 000 mL和后腹膜严重积液; (5)Glasgow<8分.

1.2 方法

为了便于分析, 本研究按病程长短将67例FAP, 分成两组. 早期组: 病程在7 d内, 包括7 d内死亡和自动出院的病例, 共35例, 男22例, 女13例, 年龄26-75(平均49.1±14.8)岁. 晚期组: 病程在7 d以上, 共32例, 男23例, 女9例, 年龄24-76(平均46.5±12.7)岁.

统计学处理 运用SPSS软件, t检验和χ2检验

2 结果

共死亡42例(62.7%), 早期组死亡27例(40.3%), 其中3 d内死亡19例(28.4%), 3-7 d死亡8例(11.9%), 因病情恶化自动出院8例(11.9%); 晚期组死亡15例(22.39%), 因经济原因自动出院3例(4.5%), 治愈14例(20.9%), 其中, 7-14 d死亡3例(4.5%), 14 d以后死亡12例(17.9%). 暴饮暴食、高脂饮食及酗酒饮等26例(38.8%), 胆系疾病13例(19.4%), 妊娠2例(3.0%), 化疗1例(1.5%), 原因不明的25例(37.3%). 早期组和晚期组发病诱因无明显差别(P>0.05). 早期组院外病程21.3±13.5 h, 晚期组院外病程23.8±11.1 h, 两组无明显差别(P = 0.404). 早期组的Ranson评分和晚期组没有明显差异(P = 0.633), CT评分明显低于晚期组(P = 0.017), APACHEⅡ评分明显高于晚期组(P = 0.016, 表1). 早期组和晚期组血糖和血清白蛋白的值无差异(P>0.05), 但血清三酰甘油水平高于晚期组(P = 0.024, 表1).

表1 早期组和晚期组相关参数的比较(mean±SD).
相关参数早期(n = 35)晚期(n = 32)
Ranson评分4.86±1.735.06±1.77
CT评分6.44±2.198.60±2.20b
APACHEⅡ评分17.85±6.2214.56±4.40b
血糖(mmol/L)19.27±12.1517.25±8.60
甘油三酯(mmol/L)9.01±6.854.92±4.42b
白蛋白(g/L)25.46±4.8325.55±4.17
bP<0.01 vs早期.

FAP72 h内出现脏器功能受损依次为: ARDS65例(97.0%), 肾功能衰竭45例(67.2%), 肝损伤37例(55.2%), 心衰32例(47.8%), 休克30例(44.8%), 脑病18例(26.9%), 消化道出血15例(22.4%). 两组器官衰竭数目无统计学差异(P = 0.691)早期组和晚期组ARDS、心衰及肝功能受损的发生率无明显差异(P>0.05), 但早期(7 d内)肾功能衰竭及休克的发生率明显高于晚期组(P<0.05); 而消化道、感染明显低于晚期组(P<0.05, 表2).

表2 早期组和晚期组并发症的比较.
并发症早期(n = 35)晚期(n = 32)
器官衰竭n3.88±1.344.03±1.67
ARDS33(94.3)32(100.0)
肾功能衰竭29(82.9)16(50.0)a
休克23(65.7)7(21.9)a
心衰17(48.6)15(46.9)
肝功能受损20(57.1)17(53.1)
脑病11(31.4)7(21.9)
消化道出血5(14.3)10(31.3)
低蛋白血症21(60.0)30(93.8)a
感染1(2.9)24(75.0)a
aP<0.05 vs早期.
3 讨论

FAP是SAP中的特重型, 国外学者称之为早期重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP), 并认为其临床特点是胰腺广泛坏死, 并发症多, 可发展为难治性器官功能障碍[4]. 其3 d内死亡率为23.3%, 7 d内死亡率高达53.3%[5], 本组FAP3 d内死亡率为28.4%, 7 d内病死40.3%; 7-14 d死亡率为4.5%, 14 d后死亡率为17.9%, 有明显的2个病死高峰期, 早期死亡率高峰可能与SIRS导致的MODS有关; 晚期死亡率高峰可能与感染导致的MODS有关. 早期组和晚期组诱因无明显差异. 暴饮暴食、脂餐及酗酒等是其发病的主要诱因(38.8%), 胆系疾病占19.4%. 与SAP的主要病因是胆系疾病, 有明显差异. FAP死亡率为62.7%, 明显高于我院同期SAP的死亡率(10.8%)[1]. 各脏器功能衰竭的发生率依次是ARDS(97.0%), 肾功能衰竭(67.2%), 肝功能衰竭(55.2%), 心衰(47.8%), 休克(44.8%), 脑病(26.9%)及消化道出血(22.4%). 值得一提的是: 本组肾功能衰竭明显高于报道SAP的(8.5-13.0%)[6], 且仅次于ARDS, 这可能与大量第三腔隙液的形成及血清游离脂肪酸的组织毒性, 导致肾功能损害有关.

早期组APACHEⅡ评分高于晚期组(P = 0.016), 可能与早期死亡FAP的脏器功能受损比未死亡的FAP严重有关. 早期组CT评分低于晚期组(P = 0.017), 可能与病程早期CT显示胰腺坏死尚不明显有关, 多数学者认为: SAP增强CT显示胰腺坏死在发病2-3 d以后才明显, 也有可能FAP的病情的严重程度与胰腺的坏死范围无正相关, 而与机体是否有过度的SIRS反应, 导致脏器功能受损, 发生MODS有关. 早期组的血清三酰甘油水平明显高于晚期组(P = 0.024), 这可能与血清高三酰甘油导致血清游离脂肪酸水平升高, 从而促进SAP的病情恶化有关[7]. 早期组休克的发生率明显高于晚期组(P = 0.000), 可能与病情恶化比晚期组快, 造成有效血液循环量迅速减少有关. 早期组肾功能衰竭的发生率明显高于晚期组(P = 0.008), 可能与其休克造成的肾前性肾功能衰竭及游离脂肪酸等对肾小球的破坏作用造成的肾性肾功能不全有关. 晚期组的低蛋白血症及感染发生率明显高于早期组, 可能与FAP早期发生过度的SIRS, 机体处于高代谢状态, 造成蛋白质的过度分解, 再加上长期禁食有关. 由于早期的过度免疫反应, 导致后期免疫低下以及营养代谢障碍、ICU的支持治疗、胰腺坏死组织形成及腔隙积液, 导致后期的感染, 感染又导致MODS, 从而导致FAP晚期的病死高峰.

FAP是SAP中的极重类型, 早期ARDS、肾功能衰竭及休克的发生率极高, 明显高于SAP, 尽早识别有助于提高治愈率. 笔者认为其早期治疗的关键是: 尽快体液复苏, 维持有效血液循环; 出现ARDS时, 尽早转ICU, 呼吸机辅助呼吸治疗; 高血脂的尽快降血脂, 减轻SIRS, 减少肾功能的损害; 促进胃肠蠕动, 缓解腹腔高压及减少肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收. 晚期治疗: 主要是加强营养支持, 防治感染, 降低感染导致的第2个病死高峰的风险. 总之, FAP是SAP早期病死及死亡率居高不下的原因之一, 也是我们临床工作的难点, 其发生的机制尚有待于研究, 如果我们能及时、准确的认别FAP, 正确掌握其早期和晚期的病理生理特点及其病死原因, 有针对性的治疗, 有望降低FAP及SAP的死亡率.

编辑: 张海宁 电编: 潘伯荣

1.  刘 续宝, 蒋 俊明, 黄 宗文, 田 伯乐, 胡 伟明, 夏 庆, 陈 光远, 李 全生, 袁 朝新, 罗 传新. 中西医结合治疗重症急性胰腺炎的临床研究(附1367例报告). 四川大学学报(医学版). 2004;35:204-208.  [PubMed]  [DOI]
2.  孙 家邦, 朱 斌, 张 键. 暴发性胰腺炎诊治关键探讨. 中国实用外科杂志. 2003;23:53-55.  [PubMed]  [DOI]
3.  毛 恩强, 汤 耀卿, 张 圣道. 进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨. 中国实用外科杂志. 2003;23:50-52.  [PubMed]  [DOI]
4.  Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup. Pancreas. 2001;22:274-278.  [PubMed]  [DOI]
5.  Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: Experience from a medical center in China. World J Gastroenterol. 2004;10:919-921.  [PubMed]  [DOI]
6.  Zhu AJ, Shi JS, Sun XJ. Organ failure associated with severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2003;9:2570-2573.  [PubMed]  [DOI]
7.  Mao EQ, Tang YQ, Zhang SD. Formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis. Word J Gastroenterol. 2003;9:2622-2626.  [PubMed]  [DOI]