残胃癌与残胃再发癌的手术治疗

摘要

目的: 探讨残胃癌和残胃再发癌有效的手术治疗方法.

方法: 回顾性研究了19例残胃癌和8例残胃再发癌患者的临床病理资料.

结果: 残胃癌和残胃再发癌的可切除率、根治性切除率分别是84.2%、78.9%和62.5%、25%. 残胃癌的中数生存期是(19.3±2.4)mo, 平均生存期是(29.8±6.0)mo, 1、3、5 a生存率分别为61.8%、22.6%、13.8%; 其中15例根治切除后1、3、5 a生存率分别为80.1%、28.8%、22.4%; 4例姑息性手术存活均不到1 a. 残胃再发癌的中数生存期是(13.0±4.3)mo, 平均生存期是(17.5±4.1)mo, 1、3、5 a生存率分别为60.8%、9.8%、0%; 6例姑息性手术存活均不到2 a. 残胃癌和残胃再发癌中根治性切除者的生存时间均显著长于非根治性切除者(P<0.05). 残胃癌和残胃再发癌的生存时间统计学上无显著差异(P = 0.261).

结论: 根治性切除可提高残胃癌和残胃再发癌患者的生存时间, 是有效的治疗方法.

关键词: 无

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: December 7, 2004
Revised: December 14, 2004
Accepted: December 18, 2004
Published online: March 1, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

尽管目前残胃癌尚无统一的定义, 但一般认为, 残胃癌是指良性疾病行胃切除术后10 a以上在残胃发生的癌及尽管胃切除术后不足10 a, 但与初次病变无关的癌; 而残胃再发癌是指初次因胃癌行胃部分切除术后10 a内于吻合口或缝合线附近发生的癌[1]. 前者通常被称为狭义的残胃癌, 而二者的结合则被称为广义的残胃癌[2]. 由于残胃癌和残胃再发癌具有与原发性胃癌不同的淋巴引流特点, 其治疗上也有其特点, 为此我们对19例残胃癌和8例残胃再发癌的临床病理及手术治疗等情况进行分析, 探讨其有效的治疗方法.

1 材料和方法

1.1 材料

19例残胃癌, 其中男15例, 女4例, 平均年龄62岁(36-84岁); 8例残胃再发癌, 其中男6例, 女2例, 平均年龄53岁(46-69岁).19例残胃癌的首次手术情况: 胃溃疡12例(63.2%), 十二指肠溃疡7例(36.8 %). Billroth Ⅰ式6例, Billroth Ⅱ式13例. 距首次手术间隔时间, 最长26 a, 最短7 a, 平均18.6 a.8例残胃再发癌的首次手术情况: 8例均为Billroth Ⅱ式吻合, 距首次手术间隔时间, 最长5 a, 最短8 mo, 平均3.2 a. 根据抗癌国际联盟(UICC)1997年公布的TNM分期进行胃癌的分期, 组织学分型采用WHO标准.

1.2 方法

19例残胃癌患者中行根治性手术15例, 其中残胃全切+胰体尾切除+脾切除1例, 残胃全切+脾切除+横结肠部分切除2例, 残胃全切+脾切除2例, 残胃全切10例. 姑息性手术4例, 其中胃空肠吻合术2例, 剖腹探查术1例, 姑息性肿块切除1例.8例残胃再发癌患者中行根治性手术2例, 其中残胃全切+胰体尾切除+脾切除1例, 残胃全切+脾切除1例. 姑息性手术6例, 其中姑息性肿块切除3例, 空肠造瘘1例, 剖腹探查术2例. 根治性切除者其消化道重建均采用Roux-en-Y食管空肠吻合术.

统计学处理 根据Kaplan-Meier方法计算累积生存率, 使用Log rank test比较各组间生存时间有无显著差异, P<0.05有显著意义. 统计计算借助于SPSS10.0完成.

2 结果

2.1 临床病理

所有患者确诊时均伴有不同程度的临床症状, 以上腹饱胀和黑便最常见, 其他为恶心呕吐、嗳气、上腹隐痛不适、食欲下降和进食梗噎感等.

本组残胃癌发生部位以吻合口最常见(12例), 其他依次为胃底贲门(6例)、病变累及整个残胃1例. 大体分型BorrmannⅠ型2例, Borrmann Ⅱ型5例, Borrmann Ⅲ型9例, Borrmann Ⅳ型3例. 病理类型: 高分化腺癌3例, 中分化腺癌2例, 低分化腺癌12例, 黏液癌2例. 淋巴结转移阳性11例.Ⅰ期1例, Ⅱ期2例, Ⅲ期7例, Ⅳ期11例.

本组残胃再发癌发生部位: 残胃体4例, 吻合口3例, 胃底贲门1例. 大体分型BorrmannⅡ型2例, Borrmann Ⅲ型6例. 病理类型: 中分化腺癌1例, 低分化腺癌6例, 黏液癌1例. 淋巴结转移阳性5例.Ⅱ期1例, Ⅲ期3例, Ⅳ期4例. 两组的淋巴结转移以1-4组和7组淋巴结转移为主.

2.2 残胃癌和残胃再发癌生存情况

本组27例患者均获随访.19例残胃癌的中数生存期是(19.3±2.4)mo, 平均生存期是(29.8±6.0)mo, 1、3、5 a生存率分别为61.8%、22.6%、13.8%, 其中15例根治切除后1、3、5 a生存率分别为80.1%、28.8%、22.4%.4例姑息性手术存活均不到1 a. 根治性切除组与非根治性切除组的生存时间有显著差异(P<0.0 001).

8例残胃再发癌的中数生存期是(13.0±4.3)mo, 平均生存期是(17.5±4.1)mo, 1、3、5 a生存率分别为60.8%、9.8%、0%.6例姑息性手术存活均不到2 a. 根治性切除组与非根治性切除组的生存时间有显著差异(P = 0.0 334).

残胃癌和残胃再发癌的生存时间统计学上无显著差异(P = 0.261)

3 讨论

广义残胃癌的总发病率为0.8-8.9%, 远较普通人的胃癌发病率为高. 狭义残胃癌与残胃再发癌约各占一半[2-3]. 本组中, 残胃癌和残胃再发癌的发病率是4.8%(27/563), 与文献报道的一致.

残胃目前是公认的胃癌癌前状态. 研究认为, 残胃癌和残胃再发癌可能具有某些共同的发病机制: ⑴胃切除术后十二指肠胃的反流, 使胃黏膜受到强烈的刺激和损害, 其中 Billroth Ⅱ式比BillrothⅠ式术后胰液及胆汁反流更严重[4-6].⑵幽门螺杆菌与胃癌的发生有关, 胃切除术后的十二指肠胃反流可促进该菌的生长[7-9]. 本组中, 残胃癌19例中的13例、残胃再发癌8例中的全部初次手术时胃大切采用BillrothⅡ式, 这提示我们在进行消化道重建时应尽量采用可减少或避免胆汁反流的BillrothⅠ式或Billroth Ⅱ+Braun吻合, 以减少残胃癌发生的可能.

然而, 残胃癌和残胃再发癌的发病机制略有不同, 有研究认为, 良性疾病引起的残胃癌是一种新的病变, 而恶性病变胃切除术后的残胃再发癌可能是一种异时性的多发病变, 具体表现在他们二者初次手术后发病间期、肿瘤部位和组织学类型略有不同[10-11]. Tanigawa et al[10]研究显示, 发生残胃癌的平均时间间隔(25.8 a)长于残胃再发癌(10.6 a). 本组中, 残胃癌距首次手术间隔时间(平均18.6 a)显著长于残胃再发癌(平均3.2 a), 与文献报道的一致. 至于发病部位, 残胃癌以吻合口最常见(12/19), 而残胃再发癌以残胃体(4/8)最常见, 也与文献[10]报道的一致. 这些差异可能正是他们不同发病机制在临床上的具体表现.

以往认为, 由于残胃癌和残胃再发癌患者就诊时多属晚期, 其切除率一般较低. 但近年来, 随着手术技巧的提高及对残胃癌和残胃再发癌浸润机制认识的深入, 其切除率有所提高. Piso et al[12]报道可切除率为66.9%, 根治性切除率为58.7%(行全胃切除＋系统的淋巴结清扫), 根治性切除术后5 a生存率为40.7%, 认为全胃切除＋系统淋巴结清扫是患者获得治愈的基础. 本组中, 19例残胃癌的可切除率是84.2%(n = 16), 根治性切除率是78.9%(n = 15); 8例残胃再发癌的可切除率是62.5%(n = 5), 根治性切除率是25%(n = 2). 残胃癌和残胃再发癌根治性切除者生存时间显著高于非根治性切除者(P<0.05), 说明不管是残胃癌还是残胃再发癌, 根治性切除均可提高患者的生存时间, 是有效的治疗方法.

研究显示, 残胃的淋巴引流主要有以下途径: ⑴逆向引流: 首次手术胃左动脉被切断, 沿胃左动脉的淋巴流改向贲门右走行, 再转向腹腔动脉周围; ⑵胃短血管途径: 切断了胃左动脉, 阻断了淋巴液向腹腔动脉旁淋巴结的引流, 而通过胃短血管周围淋巴结向脾门淋巴结和脾动脉周围淋巴结的引流未受到影响; ⑶沿吻合的十二指肠、空肠及其系膜的淋巴引流途径; ⑷纵隔内的淋巴引流. 淋巴结转移以第1、2、3、4组最多, 其次是第11、10、7、9组淋巴结[2]. 由于残胃癌具有上述淋巴引流特点, 因此其手术方法的选择也应依从其淋巴引流而作出选择. 本组中, 淋巴结转移也以1-4组和7组为主, 与文献报道一致. 我们在术中均认真清扫胃左动脉、胃后动脉和脾动脉周围的淋巴结, 对于首次手术行BillrothⅡ式胃大切者则注意清扫十二指肠、空肠及其系膜淋巴结, 对于邻近的胰、脾或横结肠受侵犯者则联合行胰体尾、脾切除或横结肠部分切除, 从生存分析结果来看其疗效优于姑息性切除者, 因此我们认为对于残胃癌和残胃再发癌, 只要患者一般情况好, 无广泛的远处转移, 残胃切除联合必要的脏器切除对于提高患者的生存时间是有帮助的.

一般认为, 与原发性胃癌尤其是胃上部癌相比, 残胃癌和残胃再发癌具有较差的预后. Bruno et al[13]将48例贲门癌、21例残胃癌和298例远端胃癌进行了比较, 结果显示, 贲门癌、残胃癌和远端胃癌的5 a生存率分别为23.2%、17.4%和45.0%. 本组中, 狭义的残胃癌行根治性切除后其5 a生存率达22.4%, 低于文献报道的胃癌施行根治术后的5 a生存率30%-40%[14]. 但Thorban et al[15]认为, 只要行病灶切除和足够的淋巴结清扫, 残胃癌可获得与原发性胃癌同样的预后.

备注

编辑: 张海宁

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