胰腺外分泌功能检查的临床应用

摘要

胰腺外分泌功能检查是从生理角度研究和诊断胰腺疾病的方法, 可分为直接胰腺外分泌功能试验和间接胰腺外分泌功能试验. 目前有多种胰腺外分泌功能检查的方法应用于临床. 临床医生需要选择合适的检查手段来诊断慢性胰腺炎及其他胰腺疾病, 判断胰腺功能不全的程度及判断预后. 在重度慢性胰腺炎中, 几乎所有的胰腺分泌功能检测都是准确的, 而在轻、中度慢性胰腺炎诊断中, 多数间接胰腺功能检查的平均敏感性低于50%, 并且这些检查多数都需要多重步骤, 包括水解、吸收、新陈代谢和呼出, 在许多情况下都可能出现假阳性. 因此目前对于轻中度慢性胰腺炎诊断, 传统的直接胰腺功能检测仍然是最实用的高敏感性试验.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: August 17, 2004
Revised: November 22, 2004
Accepted: December 8, 2004
Published online: January 15, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

近年来, 胰腺外分泌功能试验方法不断创新、发展和完善, 为胰腺疾病的诊断提供了新途径. 胰腺外分泌功能试验分为直接胰腺外分泌功能试验和间接胰腺外分泌功能试验. 直接胰腺外分泌试验是利用胃肠激素直接刺激胰腺测定胰液和胰酶的分泌量, 将此作为判断胰腺疾病的参数; 间接胰腺外分泌功能试验是应用试餐刺激胃肠分泌胃肠激素进而测定胰腺外分泌功能, 或者基于胰腺功能降低使粪中未吸收食物(蛋白、脂肪)增加, 血、粪中酶含量降低, 一些合成物质(NBT-PABA、月桂酸荧光素、同位素标记底物)在肠腔被胰酶分解, 通过测定血、尿、粪、呼气中这些被水解物质的浓度降低程度来评估胰腺外分泌功能[1-2].

1 直接胰腺外分泌功能试验

目前常用胰泌素试验(Secretin Test)、胰泌素-CCK试验(Secretin-Cholecystokinin Test): 本试验是通过给胰腺以刺激引起胰外分泌活动, 由分泌物内容的变化来估价胰外分泌功能. 胰泌素的主要作用是促使胰导管组织分泌富含碳酸氢盐的电解质溶液, CCK的作用为促使胰酶分泌, 注射后产生一种比较黏稠的、含酶量丰富的液体. 胰泌素与CCK有协同作用, 可以互相加强.雨蛙素、蛙皮素联合应用胰泌素亦常被采用, 因为后者较CCK便宜、纯度大, 且二者刺激胰酶分泌的效率相同, 试验的准确性与胰泌素加CCK试验相近. 方法: 患者空腹12 h, 插入Dreiling胃肠双腔管, 胃引流孔应位于胃窦部, 远侧孔位于十二指肠降部的下端, 先将胃液抽净, 以免胃内容物流入十二指肠影响测定结果. 先采集10 min或20 min的十二指肠液作为基础标本, 然后皮下或静脉注射胰泌素或CCK与胰泌素后(应先做皮内敏感试验, 结果阴性方可应用), 连续收集十二指肠液80 min测定标本的容量、碳酸氢盐浓度及排出量、脂肪酶、胰蛋白酶及排出量. 注射刺激药物前后分别测定血清有关酶含量. 正常范围的低值是: 肠液流量>2 mL/kg; 碳酸氢盐浓度>90 mmol/L; 淀粉酶>6 U/kg体重.

给胰泌素或CCK后, 如果出现胰液排泌量、碳酸氢盐浓度和胰酶量降低现象, 即为异常表现. 可见于慢性胰腺炎(CP)、胰腺癌等有外分泌功能障碍的疾病. 如果最大碳酸氢盐排出量降低, 淀粉酶排出量减少, 即使胰液流出量正常, 也提示有慢性胰腺炎的可能. 慢性胰腺炎时最易出现的是碳酸氢盐排出量低下, 然后依次为淀粉酶及胰液流出量低下. 如果胰液流出量减少, 即使碳酸氢盐与淀粉酶分泌量正常, 也是胰导管阻塞的表现, 提示癌的可能. 胰液流出量、碳酸氢盐、淀粉酶三者明显减少可见于严重慢性胰腺炎及大面积胰头癌患者. 在试验期间及试验以后如并发有血清酶升高, 表示有胰导管阻塞的可能性, 因此可以把给药后十二指肠引流液的酶测定结果与血清酶结果联合考虑. 如果引流液排出量明显降低而血清酶明显升高, 则说明有胰导管阻塞. 该试验对急性胰腺炎的诊断意义不大, 如果发病1年后, 试验结果仍异常, 则有转变为慢性胰腺炎的可能.

虽然直接胰功能试验较难操作及标准化, 且费时费力, 会给患者带来较大痛苦, 但因为是直接检查胰液分泌的方法, 所以至今还是胰腺外分泌功能试验的金标准, 其敏感性达74%-94%, 特异性80%-98%. 由于十二指肠插管的功能试验时间较长, 且十二指肠液易被胃液污染, 患者痛苦较大, 近来有人提出用100IU胰泌素静脉注射刺激胰腺分泌后内镜插管至主胰管, 每隔5 min收集胰液, 共收集20 min, 测定最大碳酸氢盐浓度, 以125 mEq/L为正常最高值, 其敏感性及特异性分别为86%、100%. 该试验需时较短, 约10-20 min, 患者痛苦较小, 但需要经验丰富的内镜医师, 插管时间不超过10 min[3].

2 间接胰功能试验

2.1 Lundh试验

1962年Lundh[4]首先创立该方法, 至今仍在广泛应用. 原理是基于采用试餐刺激胰腺分泌, 摄入试餐后刺激十二指肠和空肠上段黏膜内Ⅰ细胞和迷走神经, 通过释放CCK和胆碱能神经作用刺激胰液分泌, 收集十二指肠液测定胰蛋白酶或其他酶及电解质含量. 方法: Lundh标准试验餐由植物油18 g、脱脂奶粉15 g、葡萄糖40 g、调味糖浆15 g, 加水至300 mL. 试验前夜9:00后禁食, 插入十二指肠引流管, 管端达十二指肠空肠曲. 受试者饮下试验餐300 mL, 于平卧位用低负压吸引连续收集2 h十二指肠液, 测定胰蛋白酶活力. 正常人平均值为310 mg/L, (范围161-612 mg/L).

本试验对慢性胰腺炎诊断的敏感性为75%-85%, 特异性为75%-85%. Lundh试验可受一些非胰性因素影响, 因为依赖胰泌素和CCK内源性释放, 故肠病时肠黏膜释放激素受损, 可影响试验结果, 胃肠手术后影响激素释放亦影响结果准确性. 因此Lundh试验较胰泌素-CCK试验敏感性及特异性低且亦需要十二指肠插管, 故建议还是用胰泌素-CCK试验[5].

2.2 BT-PABA试验

BT-PABA为一种人工合成的药物, 口服到小肠后即被胰糜蛋白酶分解为BZ-TY与PABA, PABA经肠吸收, 肝脏摄取并由肾脏排泄, 所以尿中排出PABA可反映肠内胰酶活力. 如胰腺功能障碍, 分泌糜蛋白酶量减少, BT-PABA不能被充分裂解, 尿中PABA排泄量就减少, 故测定尿中PABA含量可间接反映胰腺外分泌功能状态[6]. 方法: 某些药物(对乙氨基酚、苯佐卡因、氯霉素、普鲁卡因、磺胺药、利尿剂)可干扰胰酶分泌, 试验前3 d应禁用. 试验晨禁食, 排空膀胱. 取BT-PABA 500 mg, 用温开水300 mL顿服, 收集服药后6 h尿, 测定尿内PABA量, 计算尿中PABA排泄率. 计算公式: PABA排泄量 = (PABA排泄总量/170 mg) ×100%. 正常6 h PABA排泄率为59%-87%(均值为63.52%±10.53%).

由于试验中PABA需经小肠吸收、肝脏结合、肾脏排泄, 故肝肾功能不全、炎性肠病、胃肠手术、糖尿病均会影响试验准确性[7]. 近来采用加对照试验日、单日对照试验等改良方法以减少假阴性, 测定血PABA浓度, 其准确性和尿试验相仿, 倘同时测定血和尿的PABA, 还可提高试验的特异性.

2.3 月桂酸荧光素试验

月桂酸荧光素试验(Pancreolauryl Test, PLT)试验的基本原理同BT-PABA试验[8]. 月桂酸荧光素由人工合成, 口服后在肠内被胰腺分泌的芳香脂酶水解, 生成游离荧光素, 后再经小肠吸收和肝内结合, 从尿中排泄. 方法: 将二月桂酸荧光素加至试餐(含50 g面包、20 g奶油及一杯茶)中, 早餐前至少需饮水500 mL, 收集10 h尿, 测定尿中游离荧光素含量. 2 d后以同样的方法仅给予荧光素观察尿中荧光素占总量的比例. 计算二者的比值. 正常值应>30%, <20%为异常, 20%-30%则为可疑, 应重复本试验, 若仍<30%亦为异常.

在慢性胰腺炎伴严重外分泌功能不全时, PLT阳性率较高. 敏感性可达75%-93%, 特异性46%-97%. 普遍认为, 该试验检测轻度胰外分泌功能障碍和中度慢性胰腺炎的敏感性只有50%, 在严重胰腺功能不足和重症胰腺炎中与BT-PABA相比其敏感性及特异性稍高, 胃切除、肝胆疾患、炎性肠病均可致假阳性结果[9-10].

2.4 粪脂测定

定量测定粪便中脂肪是吸收不良的金标准试验[11]. 正常仅有少于7%的脂肪由大便排出, 所以每日摄入100 g脂肪, 粪脂排出量若>7 g/24 h则为异常. 该项试验对检测胰腺外分泌功能缺乏特异性和敏感性, 只有在严重胰腺外分泌功能不足的末期(分泌能力<10%), 才可出现异常. 应用或不用外源性胰酶替代治疗时, 粪脂定量测定可区分胰源性腹泻和其他原因所致腹泻. 另有一种简便测定粪脂的定性试验, 可将大便标本直接涂片, 显微镜下观察脂肪滴同脂肪定量试验有同等的敏感性.

2.5 粪糜蛋白酶(chymotrypsin)测定

糜蛋白活性在室温下大便标本非常稳定, 标本可保留数天. 应用简单比色法比自动滴定法更简单且敏感性相同[12]. 诊断轻、中度胰功能不全患者, 该试验的敏感性为41%-64%, 特异性为50%-90%. 重度慢性胰腺炎其敏感性可达83%-90%, 也能用于诊断伴有囊性纤维化的胰腺外分泌功能不全患者. 成人乳糜泻、克隆氏病、肝纤维化、毕II式胃切除术均可致假阳性[13].

2.6 粪弹性蛋白酶测定

人弹性蛋白酶是一种酸性蛋白酶, 以蛋白内切酶和甾醇结合蛋白形式存在于人类胰腺分泌物和粪中. 该酶在肠道中不被分解, 粪便中的浓度是胰液中的5-6倍. 方法是收集72 h大便当时分析或冻存于-20 ℃待测, 应用酶联免疫黏附法(ELISA)检测. 一些研究认为, 粪便弹性蛋白酶和胰液弹性蛋白酶相关性好, 稳定性好, 且结果不受胰酶替代疗法影响, 能更好地反映胰腺外分泌功能. 其特异性及敏感性均较高, 对慢性胰腺炎患者, 其特异性为93%, 敏感性为94%, 高于粪糜蛋白酶[14-15]. 但亦有争论, Gullo et al[16] 对44例慢性胰腺炎患者(22例Ⅲ级, 13例Ⅱ级, 9例Ⅰ级)、43例非胰腺消化疾病患者进行了粪弹力蛋白酶测定, 以190 μg/g为界, 总的敏感性为77.3%, 其中Ⅲ级为77.3%, Ⅱ级为76.9%, Ⅰ级为22.2%; 认为粪弹力蛋白酶在重度胰腺炎患者中其敏感性较高, 而在轻至中度慢性胰腺炎中其敏感性较差. Mich和Amman也有类似看法, Amann et al[17]研究认为同糜蛋白酶测定相比, 粪弹力蛋白酶具有较高的特异性(98%), 然而其敏感性却非常低.

长海医院消化科[18]于1998年以来, 对101例的慢性胰腺炎、胰腺癌、非胰腺消化系疾病患者进行粪弹力蛋白酶的检测, 并同期进行了尿BT-PABA检测及逆行胰胆管造影(ERCP)检查. 结果显示慢性胰腺炎及胰腺癌患者粪弹力蛋白酶及尿BT-PABA均明显低于非胰腺疾病组(P<0.05), 并且胰腺癌患者的E1值及尿BT-PABA还低于慢性胰腺炎组, 虽无统计学差异, 但也说明胰腺癌患者, 特别是胰头癌患者, 由于肿瘤阻塞胰管而引起外分泌不畅, 可以通过粪弹力蛋白酶较准确反映出来. 对于慢性胰腺炎患者, 我们的结果同Gullo的结果相类似, 甚至更低. 对于轻度慢性胰腺炎患者粪E1的敏感性只有14.3%, 中度慢性胰腺炎E1的敏感性为36.8%, 重度慢性胰腺炎E1的敏感性为86.7%, 总的敏感性为51%; 而BT-PABA则为Ⅰ级66.7%, Ⅱ级84.2%, Ⅲ级93.3%, 总敏感性为80%. 但粪E1的特异性却高于BT-PABA(86% vs 45.9%)(表1), 也由此看出, 慢性胰腺炎确实存在粪弹力蛋白酶的下降, 但对于诊断轻至中度慢性胰腺炎其敏感性较差, 而对于重度胰腺炎患者, 其敏感性较高, 特异性也较高.

表1 慢性胰腺炎粪弹力蛋白酶、尿BT-PABA检测敏感性、特异性.

慢性胰腺炎	粪E1(<200 μg/g)敏感性	BT-PABA(<60%)敏感性
CP-Ⅰ	14.3%	66.7%
CP-Ⅱ	36.8%	84.2%
CP-Ⅲ	86.5%	93.3%
总计	51%	80%
特异性	86%	45.9%

上海长海医院2000年检测结果.

2.7 呼气试验

以往¹⁴C标记呼气试验虽然简单易操作, 但由于其具有放射性, 受多种疾病(代谢疾病、肝肺功能异常)的影响, 而没有广泛应用. 近来发现¹³C是一种稳定同位素, 不会污染人体和环境, 以¹³C标记的底物行呼吸试验操作简便、无创、安全可靠, 检测结果灵敏, 越来越多地应用于消化疾病诊断上. (1)¹³C-混合甘油三酯呼吸试验: 是基于胰脂肪酶能在肠腔内水解含13C酸辛酰甘油, 在小肠吸收, 经循环代谢产生¹³C由肺呼出. Boedeker et al[19]应用该试验评估胰腺外分泌不足, 发现慢性胰腺疾病患者平均¹³C累积回收率较健康者明显降低(2.5% vs 12.0%), 其中轻、中度的胰腺外分泌不足患者¹³CO₂回收曲线同健康对照类似, 而重度胰腺外分泌功能不足患者曲线是扁平的. 该方法诊断慢性胰腺疾病的敏感性为68.2%, 特异性为75%.非胰源性腹泻、肝病、糖尿病、胆道疾患均可致假阳性结果. Weaver et al[20]指出该试验简便安全, 患者易于接受, 但必须注意可能影响试验的因素, 如试验前进食富含¹³C食物及在试验过程中运动. Loser et al[21]研究发现¹³C-混合甘油三酯呼吸试验特异性比粪弹性蛋白酶高, 与粪糜蛋白酶测定相仿, 而敏感度比粪糜蛋白酶测定高, 但低于粪弹性蛋白酶测定, 在反映重度胰功能不全方面具有高度敏感性. 目前该试验还未完全标准化, 也没有大规模对照, 能否适用于临床还有待进一步研究. (2)¹³C-胆固醇辛酸盐呼吸试验: 其试验方法及原理同¹³C-混合甘油三酯呼吸试验, 但其底物是由胰腺胆固醇酯酶所水解. 该试验诊断慢性胰腺炎敏感度为68.2%, 特异性为75.0%. 由于辛酸极易被吸收及代谢, 故本试验重复性好, 变异性低. ¹³CO₂回吸收率同胰腺外分泌功能不足严重程度密切相关, 对于严重胰源性腹泻, 经一段时间胰酶治疗后, 其¹³CO₂回吸收率明显上升, 本试验在诊断脂肪吸收不良方面有极高的特异性, 但在非胰源性腹泻, 其敏感度较低. 该试验容易操作, 需时短, 无放射性, 可应用于儿童和孕妇[22]但缺点是标记物、仪器价格较贵, 不易广泛推广应用.

2.8 氨基酸消耗试验(AACT)

原理基于外源性激素刺激可增加胰腺从血循环中摄取氨基酸的能力, 而胰腺的各种病损可导致摄取量减少.静注CCK或蛙皮素可导致正常人血浆氨基酸水平降低而胰腺疾病患者中氨基酸水平降低不明显. 有文献报道该试验的敏感性为66.7%(轻中度胰腺炎)-100%(重度胰腺炎). 而特异性较低为73.3%. 不同的刺激物象胰泌素+CCK、单用CCK和蛙皮素均对结果无明显影响. 肝功异常、慢性肾衰均可导致假阳性结果. 目前该试验方法由于没有广泛应用, 其价值还有待进一步评价[23].

2.9 双标记Schiling试验

R蛋白与内因子是胃液中Vit B₁₂结合蛋白, Vit B₁₂首先被R蛋白结合, 当R蛋白被胰酶部分消化后, Vit B₁₂即移至内因子. 正常情况下, 内因子结合的Vit B₁₂与R蛋白结合的Vit B₁₂被等量吸收, 当胰腺外分泌功能不全时, 内因子结合Vit B₁₂吸收正常而R蛋白结合的Vit B₁₂吸收不良. 将⁵⁷Co标记内因子及⁵⁸Co标记的R蛋白口服, 然后测定24 h尿中⁵⁷Co标记的VitB₁₂和⁵⁸Co标记的Vit B₁₂的比率即为反映胰腺外分泌功能的指标. 比率降低为胰腺外分泌功能不全. 对于中度及重度胰功能不全的诊断敏感性为26%和100%, 特异性为82%[24].

目前还没有一种间接功能试验能诊断轻、中度胰外分泌功能. 对于影像学诊断可疑的慢性胰腺炎患者, 应进行胰腺外分泌功能直接检测以鉴别影像学中的变化是急性胰腺炎修复期所致还是真正的慢性胰腺炎. 直接试验仍是判断胰腺外分泌功能的最可靠标准, 在直接试验中, 胰液也被用来分析其细胞学、肿瘤相关抗原等, 可提高诊断的准确率. 间接试验虽然敏感性稍低, 但简便无创伤, 呼气试验前途广阔, 但由于尚未标准化, 有待继续研究. 临床医师应结合胰腺的影像学检查, 合理选择胰腺功能试验, 进行动态紧密观察, 提高对胰腺疾病诊断的准确性.

备注

编辑: 张海宁

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